廖福生

【摘要】? 目的? ? 研究宮腔鏡日間手術(shù)采用宮頸旁阻滯并舒芬太尼全憑靜脈麻醉的臨床效果。方法? ? 將寧都城北醫(yī)院2019年8月—2021年10月收治的擬擇期行日間宮腔鏡手術(shù)64例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，所有患者麻醉前處置及維持麻醉期間隨機(jī)處置方案相同，對(duì)照組采取舒芬太尼全憑靜脈麻醉，觀察組在對(duì)照組麻醉基礎(chǔ)上給予羅哌卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉。對(duì)比2組麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后1 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，蘇醒時(shí)、術(shù)后0.5 h及術(shù)后1 h的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)分，不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? ? 2組麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后1 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組蘇醒時(shí)、術(shù)后0.5 h及術(shù)后1 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，顯著低于對(duì)照組的34.38%（P<0.05）。結(jié)論? ? 宮腔鏡日間手術(shù)采用宮頸旁阻滯并舒芬太尼全憑靜脈麻醉臨床效果顯著，可顯著減少麻醉維持藥量，減輕患者術(shù)后疼痛，遏制術(shù)后不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】? 宮腔鏡； 日間手術(shù)； 宮頸旁阻滯； 舒芬太尼； 丙泊酚； 全憑靜脈麻醉

中圖分類號(hào)：R614.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：1672-1721（2023）20-0072-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.20.024

在臨床上，外科微創(chuàng)技術(shù)不斷進(jìn)步，越來越多的外科手術(shù)相關(guān)疾病摒棄了開放性手術(shù)，而轉(zhuǎn)為實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)，以最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)。而由于內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用及快速外科康復(fù)理念的進(jìn)步，諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施日間手術(shù)，即診斷和檢查由住院前完成，手術(shù)當(dāng)日辦理入院并手術(shù)，術(shù)畢當(dāng)日患者即離院，極大地增加了手術(shù)效率及床位周轉(zhuǎn)率[1]，救治更多的患者同時(shí)也帶來了較大社會(huì)效益。臨床麻醉方案是否科學(xué)完善直接決定了日間手術(shù)能否順利開展。本文旨在觀察宮腔鏡日間手術(shù)患者給予宮頸旁阻滯合并舒芬太尼全憑靜脈麻醉的效果，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 抽取寧都城北醫(yī)院2019年8月—2021年10月收治的擬擇期行日間宮腔鏡手術(shù)患者64例。所有患者均需給予全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[2]不超過Ⅱ級(jí)。同時(shí)排除臟器功能不全、免疫性疾病、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、精神類疾病、對(duì)本次研究麻醉藥物過敏等患者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各32例。對(duì)照組年齡20～58歲，平均年齡（37.55±6.74）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.67±1.62）kg/m²，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)9例。觀察組年齡21～60歲，平均（38.72±7.50）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.85±2.03）kg/m²，ASA麻醉分級(jí)為Ⅰ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)12例。2組年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA麻醉分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 研究方法

1.2.1? ? 共同處置? ? 2組患者均細(xì)致進(jìn)行術(shù)前檢查，禁食水8 h，將患者送入手術(shù)室后給予生命體征監(jiān)測(cè)及低流量面罩吸氧，給予靜脈穿刺以建立靜脈通路。

1.2.2? ? 觀察組? ? 予宮頸旁阻滯聯(lián)合舒芬太尼全憑靜脈麻醉。將患者擺放截石位，給予常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用靶控輸注丙泊酚（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073642）進(jìn)行，效應(yīng)室質(zhì)量濃度3.0 μg/mL，而后給予米庫(kù)氯銨（GLAXOSMITHKLINE MANUFACTURING SPA，國(guó)藥準(zhǔn)字H20181156）0.2 mg/kg并舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580）0.2 μg/kg。之后實(shí)施宮頸旁阻滯，充分消毒外陰及會(huì)陰區(qū)域，鋪巾后陰道內(nèi)消毒，以細(xì)長(zhǎng)針深入陰道內(nèi)部，取宮頸旁組織3點(diǎn)及9點(diǎn)鐘處刺入1 cm，確認(rèn)回抽無血即可注射3 mL的0.75%羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052666）。

1.2.3? ? 對(duì)照組? ? 本組麻醉誘導(dǎo)及維持方案完全同觀察組，未給予宮頸旁阻滯處理。

1.2.4? ? 后續(xù)處置? ? 所有患者意識(shí)消失后給予喉罩控制呼吸，持續(xù)應(yīng)用丙泊酚泵入維持麻醉。當(dāng)收縮壓超過150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或心率超過110次/min，或者發(fā)生體動(dòng)，則一次性額外給予丙泊酚0.5 mg/kg。當(dāng)收縮壓低于90 mmHg則給予麻黃堿（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020544）10 mg，心率低于60次/min則給予0.5 mg阿托品（江蘇悅興藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022466）。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）麻醉基本情況：對(duì)比2組麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量、術(shù)后1 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[3]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以鎮(zhèn)靜效果從劣到優(yōu)共分為6級(jí)（依次對(duì)應(yīng)計(jì)1～6分），1級(jí)：患者清醒，存在焦慮和（或）躁動(dòng)；2級(jí)：患者清醒，有定向力且安靜；3級(jí)：患者清醒，對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：患者睡眠，對(duì)刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)：患者睡眠，對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：患者睡眠，對(duì)刺激無反應(yīng)。（2）疼痛情況：對(duì)比2組蘇醒時(shí)、術(shù)后0.5 h及術(shù)后1 h的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)分[4]，取一根刻度從0～10的直尺，數(shù)字越大代表患者疼痛程度越嚴(yán)重，囑患者指向認(rèn)為代表自己疼痛程度所對(duì)應(yīng)的刻度值，即得出VAS評(píng)分。（3）不良反應(yīng)：包括躁動(dòng)、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組麻醉基本情況對(duì)比? ? 2組麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后1 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組術(shù)后各時(shí)段疼痛評(píng)分對(duì)比? ? 觀察組蘇醒時(shí)、術(shù)后0.5 h及術(shù)后1 h的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比? ? 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，顯著低于對(duì)照組的34.38%（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

當(dāng)前，日間手術(shù)在外科領(lǐng)域盛行，其需要患者盡早、盡快地實(shí)現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)并完全具備離院能力，對(duì)需要保障手術(shù)鎮(zhèn)痛效果和術(shù)后迅速恢復(fù)的麻醉提出了更高的要求。以此為思路，筆者嘗試進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)全憑靜脈麻醉復(fù)合區(qū)域阻滯麻醉的攻關(guān)研究。

全憑靜脈麻醉是首先應(yīng)用靜脈麻醉誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)完成后，設(shè)計(jì)不同的短效靜脈麻醉藥劑聯(lián)合應(yīng)用，給予間斷靜脈給藥或是持續(xù)性靜脈給藥以維持麻醉狀態(tài)，全程不使用吸入麻醉。本次應(yīng)用的靜脈麻醉藥物為丙泊酚、米庫(kù)氯銨及舒芬太尼，丙泊酚系短效靜脈麻醉劑，該藥可激活氨基丁酸受體、氯離子復(fù)合物[5]，促進(jìn)氯離子的藥理性傳導(dǎo)，隨著劑量加大，氨基丁酸受體會(huì)發(fā)生脫敏，造成神經(jīng)元電位超極化，直接誘發(fā)神經(jīng)信號(hào)傳遞的抑制，進(jìn)而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生抑制，發(fā)揮麻醉效果，臨床主要用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持；米庫(kù)氯銨是短效神經(jīng)肌肉阻斷并肌肉松弛劑，能阻斷乙酰膽堿受體，開放離子通道，肌肉細(xì)胞膜即可發(fā)生去極化，導(dǎo)致肌肉松弛，是全身麻醉常用的輔助肌松藥；舒芬太尼是短效阿片μ受體激動(dòng)劑，可作用于阿片μ受體來起到鎮(zhèn)痛作用[6]，用于靜脈麻醉可顯著發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。全憑靜脈麻醉以丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，輔以舒芬太尼強(qiáng)效止痛及米庫(kù)氯銨肌松，后續(xù)以丙泊酚維持麻醉深度，可起到良好的麻醉效果。本次研究中，2組麻醉起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后1 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明日前手術(shù)患者實(shí)施全憑靜脈麻醉可以起到優(yōu)異的麻醉效果。但是，單純應(yīng)用靜脈麻醉，后續(xù)丙泊酚維持劑量要相應(yīng)增加，其在體內(nèi)的大量蓄積不利于麻醉蘇醒及恢復(fù)。

在宮腔鏡手術(shù)領(lǐng)域，宮頸旁阻滯已被臨床廣泛應(yīng)用，能夠很好地輔助全憑靜脈麻醉。宮頸旁阻滯通過在宮頸局部注射麻醉劑，能夠阻滯子宮下段至陰道上段全部范圍內(nèi)的子宮神經(jīng)叢和盆底神經(jīng)叢放散出來的神經(jīng)分支，使局部麻醉效果能夠深入子宮肌層內(nèi)部，一方面能夠?qū)⒆訉m由于外科手術(shù)所受到的疼痛刺激信號(hào)徹底阻滯，另一方面手術(shù)器械牽拉宮頸時(shí)造成的體動(dòng)也會(huì)被顯著遏制，可極大地強(qiáng)化麻醉和鎮(zhèn)痛效果，使麻醉維持的丙泊酚用量大幅度降低，而且避免了術(shù)者操作時(shí)因患者發(fā)生體動(dòng)造成的子宮損傷或穿孔。本次應(yīng)用的宮頸旁阻滯局部麻醉藥為羅哌卡因，系長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉劑，進(jìn)入既定麻醉區(qū)域后能夠阻斷神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)的鈉離子流入，使神經(jīng)纖維受到刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)傳導(dǎo)被阻滯，因而能夠同時(shí)發(fā)揮麻醉和鎮(zhèn)痛的藥理作用。本次研究中，觀察組在蘇醒時(shí)、術(shù)后0.5 h及術(shù)后1 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），說明觀察組在全憑靜脈麻醉的基礎(chǔ)上加用羅哌卡因?qū)m頸旁阻滯的麻醉方案，能夠在保障麻醉效果的同時(shí)起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

此外，日間手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相比最核心的區(qū)別就在于要全力促進(jìn)患者術(shù)后的早期恢復(fù)，因而，必須嚴(yán)格控制麻醉藥物的應(yīng)用劑量，尤其是麻醉維持時(shí)的藥物劑量。丙泊酚雖然麻醉效果卓越，然而若應(yīng)用劑量較大，術(shù)后可發(fā)生頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。宮頸旁阻滯麻醉能夠遏制手術(shù)區(qū)域的應(yīng)激反應(yīng)，大大減少炎癥因子釋放，同時(shí)提升了麻醉效果并維持了足夠的麻醉深度，極大地降低了丙泊酚使用總量，避免因大量應(yīng)用丙泊酚使患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生失穩(wěn)狀態(tài)。而女性患者由于其生理特性，體內(nèi)雌激素水平偏高，在內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控下對(duì)嘔吐反射的應(yīng)答更為敏感，且其對(duì)疼痛及不良癥狀的耐受更為脆弱，發(fā)生頭暈、頭痛、惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)也更大。輔以局部麻醉阻滯后，減少了丙泊酚用量，且局部麻醉藥物不會(huì)散播至全身，故可極大地降低上述不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，觀察組丙泊酚用量顯著少于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。

臨床上，針對(duì)宮頸旁阻滯的麻醉研究報(bào)道也有諸多成果。葛秀芳[7]曾經(jīng)針對(duì)日間宮腔鏡手術(shù)患者采用瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，同時(shí)輔助性使用宮頸旁阻滯麻醉，結(jié)果顯示，觀察組從患者抵達(dá)手術(shù)室到出院的整體耗費(fèi)時(shí)間顯著更短，不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著更低；該研究證實(shí)了全憑靜脈麻醉輔以宮頸旁阻滯麻醉能夠顯著減少患者在醫(yī)院內(nèi)的治療及恢復(fù)時(shí)間，降低麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。葉君等[8]曾針對(duì)接受人工流產(chǎn)術(shù)的患者應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉輔以利多卡因?qū)m頸旁阻滯麻醉，結(jié)果表明，患者宮頸擴(kuò)張和吸宮時(shí)的平均動(dòng)脈壓和心率更為平穩(wěn)，丙泊酚的用量更低，術(shù)后下腹疼痛VAS評(píng)分更低，麻醉相關(guān)的術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制及術(shù)后頭暈、惡心、嘔吐發(fā)生率顯著更低；證明靜脈麻醉輔以宮頸旁阻滯麻醉科可顯著提升麻醉效果，遏制不良反應(yīng)。吳尚青等[9]曾針對(duì)淺全麻宮腔鏡檢查患者開展宮頸旁阻滯麻醉研究，結(jié)果顯示，觀察組能夠顯著降低丙泊酚用量，麻醉蘇醒更快，術(shù)后6 h的疼痛VAS評(píng)分更低，而且擴(kuò)宮時(shí)、手術(shù)5 min、擴(kuò)陰器撤出、蘇醒時(shí)心率更為平穩(wěn)；得出結(jié)論，全麻宮腔鏡檢查患者給予宮頸旁阻滯麻醉可減少麻醉藥給藥劑量，促進(jìn)麻醉蘇醒，穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征。上述報(bào)道與本次研究一致。

綜上所述，宮腔鏡日間手術(shù)采用宮頸旁阻滯并舒芬太尼全憑靜脈麻醉臨床效果顯著，可減少麻醉維持藥量，減輕患者術(shù)后疼痛，遏制術(shù)后不良反應(yīng)，具有臨床推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 段怡，張歡，高翠榮，等.意識(shí)指數(shù)監(jiān)測(cè)下瑞芬太尼或舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在婦科短小手術(shù)中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（12）：1189-1192.

[2]? ? 杜鳴，喻平，葉波林.宮腔鏡手術(shù)中舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉的效果比較[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，31（7）：179-181.

[3]? ? 郜宇.宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)非插管全麻鎮(zhèn)痛藥物配伍選擇的療效對(duì)比觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（10）：91-92.

[4]? ? 俞瑾，宋云，劉春，等.丙泊酚復(fù)合小劑量舒芬太尼用于宮腔鏡診治術(shù)麻醉的半數(shù)有效劑量[J].中國(guó)藥物依賴性雜志，2020，29（4）：305-309.

[5]? ? 陳靜.丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚在門診宮腔鏡手術(shù)中麻醉效果及患者生命體征變化分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（12）：1924-1926.

[6]? ? 李玥穎，田慧瑩，鐘麗萍.不同劑量丙泊酚與舒芬太尼配伍對(duì)宮腔鏡鎮(zhèn)靜效果及認(rèn)知功能恢復(fù)的影響[J].江西醫(yī)藥，2020，55（2）：203-205.

[7]? ? 葛秀芳.宮旁阻滯聯(lián)合瑞芬太尼與全憑靜脈麻醉在日間宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2020，28（9）：120-122.

[8]? ? 葉君，范東毅，張茹，等.利多卡因?qū)m頸旁阻滯聯(lián)合丙泊酚靜脈全麻在人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2020，39（7）：414-417.

[9]? ? 吳尚青，馬建新，趙靜淳，等.宮頸旁阻滯聯(lián)合表面麻醉在淺全麻宮腔鏡檢查中的有效性及安全性分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2020，12（3）：52-55.

（收稿日期：2023-04-16）