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某院燒傷皮膚外科耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染疑似暴發(fā)調(diào)查與控制

2023-09-12 05:51:42耿艷杰于娟韓永王莎莎
基層醫(yī)學(xué)論壇 2023年18期
關(guān)鍵詞:醫(yī)院感染控制

耿艷杰 于娟 韓永 王莎莎

【摘要】? 目的? ? 調(diào)查某院燒傷外科一起由耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB)引起的疑似燒傷部位感染暴發(fā)的原因,為有效控制醫(yī)院感染提供科學(xué)的依據(jù)。方法? ? 對2020年8月15日—23日北大醫(yī)療魯中醫(yī)院燒傷皮膚外科4例CRAB感染病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及現(xiàn)場環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,查找感染源、傳播途徑,并采取干預(yù)措施。結(jié)果? ? 檢出CRAB的4例患者中,其中2例患者病室相鄰,為同一組醫(yī)療人員 ,護(hù)士手及患者周圍環(huán)境均檢出CRAB。經(jīng)過調(diào)整患者房間安置,強化環(huán)境清潔消毒,積極救治感染患者等措施,4例患者中1例社區(qū)感染治愈出院,1例調(diào)整抗菌藥物后病情好轉(zhuǎn),另外2例手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面,并排除1例CRAB感染,且無新發(fā)病例出現(xiàn)。結(jié)論? ? 科室環(huán)境污染及醫(yī)務(wù)人員手傳播是此次疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的可能原因,合理安置患者、嚴(yán)格環(huán)境清潔消毒及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生能有效控制CRAB的暴發(fā)流行。

【關(guān)鍵詞】? 燒傷外科; 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌; 醫(yī)院感染; 暴發(fā); 控制

The investigation and control for outbreak of suspected nosocomial infection of carbapenem-resistant acinetobacter baumannii in burn ward of? a hospital

Geng Yanjie, Yu Juan, Han Yong,et al. The Peking University Medical Luzhong Hospital,Zibo,Shandong 255400

【Abstract】? Objective? ? To invest the reason of outbreak of suspected nosocomial infection? for Carbapenem-resistant Acinetobacter Baumannii(CRAB) in Burn ward in A hospital, to provide effective treatment for the nosocomial infection. Method? ? From 2020 August 15th to 23rd , we finished? the epidemiological survey and the environmental hygienic investigation for 4 cases in Burn ward, tried to find the sources and routes of infection,and develop the interventions. Results? ? 4 cases were cultured CRAB.? 2 cases stayed in adjoining room,they were taken care by one medical team.The nurse's hands and the object's surface had cultivated CRAB.Changing patient's room,strengthening to clean and sterilize environment,and active anti-infection, one case was cured,one was getting better.Another tow cases were covered wound by skin grafting and one was removed from infection of CRAB.Then we haven't discovered new cases. Conclusions? ? The hospital environmental population and the hand's transmission maybe lead to outbreak of? suspected nosocomial infections.It is an effective treatment to control the prevalence of infection that perfect arrangement of patient, rigidly cleaning and sterilizing of environment and hand hygiene.

【Key Words】? Burn Ward; Carbapenem-resistant acinetobacter; Nosocomial infection; Outbreak; Control

中圖分類號:R183.9? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A? ? ? ? 文章編號:1672-1721(2023)18-0023-03

DOI:10.19435/j.1672-1721.2023.18.007

鮑曼不動桿菌(AB)為革蘭陰性桿菌,是一種條件致病菌,在自然界中廣泛存在,在醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療器械中非常容易生存,同時具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播能力[1]。公認(rèn)治療鮑曼不動桿菌感染最有效的藥物是碳青霉烯類抗菌藥物,近年來也出現(xiàn)了耐藥性。鮑曼不動桿菌能夠在醫(yī)院環(huán)境中長期存在,并造成廣泛的醫(yī)院感染,引起醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎、血流感染、泌尿道感染和皮膚軟組織感染。鮑曼不動桿菌感染增加了臨床治療難度,極大增加了感染患者病死率。CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2019年結(jié)果顯示,鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類的平均耐藥率約為75%[2-5]。燒傷皮膚外科住院患者多有開放性創(chuàng)面,受傷的皮膚失去保護(hù)作用,極易發(fā)生創(chuàng)面感染[6-8]。2020年8月某院燒傷皮膚外科出現(xiàn)多重耐藥菌檢出較前期及去年同期增多的現(xiàn)象,連續(xù)4例患者創(chuàng)面分泌物檢出耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CRAB),且耐藥菌譜基本一致,除替加環(huán)素敏感外,其他抗菌藥物均不敏感。醫(yī)院感染管理科經(jīng)初步核實情況,立即上報分管院長,并迅速啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案,開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及相關(guān)標(biāo)本采集、病原學(xué)檢測等工作,同時積極采取一系列干預(yù)措施,控制傳染源,切斷傳播途徑,及時有效地遏制了感染的蔓延,為臨床預(yù)防CRAB感染提供針對性防治措施,為醫(yī)院CRAB感染的預(yù)防和控制提供科學(xué)依據(jù)?,F(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 2020年8月15日—23日,該院燒傷皮膚外科患者中連續(xù)4例創(chuàng)面分泌物檢測出耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌,其中男3例,女1例,年齡33~78歲,平均年齡52歲。其中3例患者為不同程度燒傷,1例患者為骶尾部壓瘡。整個事件過程中無搶救、死亡病例,患者基本信息見表1。

1.2? ? 醫(yī)院感染判定? ? 依據(jù)2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對4例病例進(jìn)行醫(yī)院感染情況判定:病例2骶尾部壓瘡為社區(qū)感染;病例1為外院轉(zhuǎn)入,雖然入院時就已經(jīng)存在創(chuàng)面感染,但入院后創(chuàng)面感染加重,結(jié)合其他炎性指標(biāo),提示CRAB為致病菌,已于8月17日上報醫(yī)院感染;病例3和病例4燒傷創(chuàng)面分泌物均檢出CRAB,但其他炎性指標(biāo)不指向燒傷創(chuàng)面感染,需進(jìn)一步排查。

1.3? ? 確定感染暴發(fā)存在? ? 通過聽取科主任、護(hù)士長匯報,向相關(guān)科室人員了解情況,現(xiàn)場查閱病歷及床旁調(diào)查患者等方式展開現(xiàn)場調(diào)查。根據(jù) 《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》,疑似醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室患者中,短時間內(nèi)發(fā)生3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例的現(xiàn)象,或者3例以上懷疑有共同感染源或共同感染途徑的感染病例的現(xiàn)象[9]。核實已報告的CRAB醫(yī)院感染病例臨床診斷及實驗室診斷,排除非感染或?qū)嶒炇以\斷錯誤導(dǎo)致的假暴發(fā)報告。本次調(diào)查中,自2020年8月15日—23日,共發(fā)生4例臨床癥狀相似的皮膚和軟組織感染病例,綜合發(fā)病時間、發(fā)生區(qū)域、分離病原菌,考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.4? ? 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測? ? 醫(yī)院感染管理科立即協(xié)同微生物實驗室于2020年8月23日對燒傷皮膚外科于工作狀態(tài)下進(jìn)行采樣。(1)對環(huán)境物體表面采樣:采用平板暴露法對4例患者所在病房的空氣進(jìn)行采樣,對4例患者所在的病房床頭柜、床欄、窗戶、設(shè)備帶、隔簾等物體表面進(jìn)行采樣。(2)對醫(yī)生、護(hù)士、保潔、護(hù)工等工作人員的手表面進(jìn)行隨機采樣,標(biāo)準(zhǔn)參照2012年發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》,將采樣棉拭子放入裝有10 mL無菌檢驗用洗脫液的試管中送檢。所有標(biāo)本均送醫(yī)院微生物實驗室,取洗脫液1 mL接種培養(yǎng)基平皿,置于37 ℃ 孵箱,培養(yǎng)48 h后計數(shù)菌落數(shù),并對目標(biāo)菌落進(jìn)行菌種鑒定,查找目標(biāo)菌CRAB。

1.5? ? 患者病原菌檢測? ? 2020年8月24日,院感專職人員協(xié)同燒傷皮膚外科醫(yī)生,對4例患者重新進(jìn)行創(chuàng)面分泌物標(biāo)本采集,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。細(xì)菌培養(yǎng)方案同環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測一致。

1.6? ? 感染防控措施? ? 醫(yī)院感染管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、公共衛(wèi)生科以及后勤部門,組織燒傷皮膚外科全體醫(yī)務(wù)人員召開會議,共同討論、分析,查找疑似感染暴發(fā)的原因,制定整改措施,并有效落實。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 流行病學(xué)特征

2.1.1? ? 時間分布? ? 回顧4例患者創(chuàng)面分泌物檢出CRAB的時間,病例1于8月15日首次檢出,8月21日、22日、23日連續(xù)3例患者創(chuàng)面分泌物檢出CRAB,見圖1。

2.1.2? ? 空間分布? ? 燒傷皮膚外科開放床位50張,8月23日在院患者共計46人。4例患者分別在科室不同病室,病例1在三病室,病例2在十病室,病例3在十九病室,病例4在十一病室。4例患者病情較重,換藥均在病房進(jìn)行,均未進(jìn)入科室的換藥室,見圖2。

2.1.3? ? 人員分布? ? 4例患者的主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共計6人,其中病例2和病例4為同一主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士,其他2例患者的醫(yī)生、護(hù)士互不交叉。

2.2? ? 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測結(jié)果? ? 對感染患者周圍環(huán)境表面、病室高頻接觸物體表面、診療器械、醫(yī)護(hù)辦公室高頻接觸物體表面、工作人員和陪護(hù)人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣,查找目標(biāo)菌CRAB。共采集標(biāo)本52份,其中3份標(biāo)本檢出CRAB ,分別為:病例2所在的十病室門把手、病例2使用的輸液架表面、病例1責(zé)任護(hù)士的手。

2.3? ? 病原學(xué)檢測結(jié)果? ? 共采集4例患者創(chuàng)面分泌物6份,其中病例1軀干部及右下肢創(chuàng)面培養(yǎng)仍為CRAB;病例4右上肢創(chuàng)面培養(yǎng)為CRAB,軀干部創(chuàng)面陰性;病例2骶尾部創(chuàng)面和病例3左上肢創(chuàng)面培養(yǎng)均為陰性。

2.4? ? 控制措施及效果? ? 調(diào)整患者房間安置,集中在病區(qū)東側(cè)區(qū)域,并單間隔離,工作人員將其診療護(hù)理工作均放在最后執(zhí)行。針對科室工作量大、人員不足的問題,醫(yī)務(wù)科調(diào)配1名醫(yī)生、護(hù)理部調(diào)配3名護(hù)士到科室協(xié)助工作。科室加強了病房管理,暫停接收輕癥及擇期手術(shù)患者,現(xiàn)有患者根據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況,及早出院;限制并固定患者的陪護(hù)人員,并對陪護(hù)人員進(jìn)行感染防控相關(guān)知識宣教。強化環(huán)境消毒工作,科室對4例患者周圍環(huán)境的消毒增加為每日4次,并對調(diào)整床位的床單元進(jìn)行徹底消毒,總務(wù)科協(xié)調(diào)保潔及管理人員協(xié)助科室消毒工作。院感科專職人員協(xié)助科室消毒隔離具體工作的落實,查找問題并及時協(xié)助科室整改。積極救治感染患者,及早消除感染源,臨床藥師到科室現(xiàn)場指導(dǎo)醫(yī)生抗菌藥物使用,病例2骶尾部壓瘡于8月29日治愈出院;盡早安排手術(shù),為患者封閉創(chuàng)面,分別于27日、29日對病例3、病例4進(jìn)行清創(chuàng)植皮手術(shù),術(shù)后患者創(chuàng)面愈合良好。截止8月31日,科室無新發(fā)CRAB感染患者。

3? ? 討論

該院燒傷皮膚外科為省級重點專科,經(jīng)常有燒傷患者在周邊醫(yī)院治療效果不佳后轉(zhuǎn)至該院治療,特別是大面積燒傷的患者,可能在其他醫(yī)院ICU等科室入住,使得攜帶多重耐藥菌的概率增大。加之,燒傷皮膚外科患者抵抗力差,均為開放性創(chuàng)面,且燒傷的第二期本身為創(chuàng)面感染期,患者極易發(fā)生創(chuàng)面甚至全身感染。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌,在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在,侵襲性操作和環(huán)境衛(wèi)生均可以影響CRAB感染發(fā)生和克隆傳播[10]。

4例病例經(jīng)專家組成員會診,給出如下意見:病例1由他院轉(zhuǎn)入,但無證據(jù)說明是否為入院時攜帶,應(yīng)判定為醫(yī)院感染;病例2入院即為感染創(chuàng)面,為社區(qū)感染;病例3首次和第3次創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,僅第二次為CRAB,且患者創(chuàng)面無明顯感染征象,其他指標(biāo)不支持感染,考慮為標(biāo)本污染;病例4考慮發(fā)生了創(chuàng)面的CRAB和霉菌混合的醫(yī)院感染。根據(jù)專家會診意見并結(jié)合科室現(xiàn)有患者的情況,確定此次事件為CRAB感染病例聚集。

通過流行病學(xué)調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測,此次感染病例聚集可能是通過污染的手或診療器械導(dǎo)致細(xì)菌傳播。多部門聯(lián)合,協(xié)助科室改進(jìn)重點環(huán)節(jié)感染防控措施,能有效預(yù)防與控制醫(yī)院感染暴發(fā)。具體措施包括:(1)控制感染源,患者隔離:合理安置外院轉(zhuǎn)入患者的床位,特別是危重患者,應(yīng)充分考慮到患者可能存在的感染風(fēng)險,給出正確、全面的臨床診斷,并盡量安置在相對隔離的房間,條件允許時及時將患者轉(zhuǎn)入單人間。待排查完畢后,再根據(jù)科室情況調(diào)整病床。(2)加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳教育,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識,堅持高質(zhì)量的洗手及手消毒,是降低醫(yī)院感染的重要因素。國內(nèi)已有多位研究者做過手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的相關(guān)性研究,結(jié)論也表明醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性與醫(yī)院感染率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,即手衛(wèi)生執(zhí)行率越高,醫(yī)院感染率越低。醫(yī)院感染管理科專職人員及科室感控兼職人員,不定期對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性和正確性進(jìn)行暗查,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、整改,依從性和正確性得到持續(xù)提高。(3)環(huán)境清潔消毒:患者周圍環(huán)境的清潔消毒,特別是高頻接觸物體表面的清潔消毒仍需進(jìn)一步加強監(jiān)管,除總務(wù)、保潔公司定期對保潔人員的監(jiān)管外,臨床科室也需在日常工作中關(guān)注保潔人員的工作質(zhì)量。同時醫(yī)院感染管理科需定期對保潔員進(jìn)行消毒知識培訓(xùn),并監(jiān)管消毒液配制及保潔用具清洗消毒情況。(4)診療用品的處理:與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療用品專人專用,并及時消毒處理;不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后消毒[4]。(5)規(guī)范留取微生物送檢標(biāo)本,提高采集標(biāo)本的質(zhì)量,減少污染等環(huán)節(jié)造成的檢測報告不準(zhǔn)確,從而避免抗菌藥物不合理使用以及醫(yī)院感染假暴發(fā)現(xiàn)象的發(fā)生。(6)開展醫(yī)院感染知識預(yù)防與控制培訓(xùn),增強感染管理意識,暢通醫(yī)院感染信息報告程序和途徑,完善和落實醫(yī)院感染管理制度。

綜上所述,建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測及預(yù)警機制,制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案,能夠及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)趨勢,盡早采取干預(yù)措施,控制感染的擴散,從而避免或減少醫(yī)院感染暴發(fā),保障患者治療安全。

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(收稿日期:2023-03-23)

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