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【摘要】? 目的? ? 探討子宮腺肌癥（AM）應(yīng)用醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（曼月樂）治療的臨床效果。方法? ? 回顧性分析豐城市人民醫(yī)院2019年5月—2021年2月收治的60例AM患者臨床資料，按入院順序?qū)⑵浞纸M，對照組（n=30）采用戈舍瑞林治療，在此基礎(chǔ)上觀察組（n=30）聯(lián)合曼月樂治療，對比2組治療效果、月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、性激素水平和不良反應(yīng)。結(jié)果? ? 治療半年后，觀察組臨床總有效率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%（P<0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%，明顯低于對照組的38.10%（P<0.05）；觀察組VAS評分、PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積、LH和FSH水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組E2水平高于對照組（P<0.05）；2組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? AM患者應(yīng)用戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂治療的效果良好，可明顯調(diào)節(jié)性激素水平，改善痛經(jīng)、月經(jīng)量，減少子宮體積及內(nèi)膜厚度，復(fù)發(fā)率較低，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】? 子宮腺肌癥； 曼月樂； 戈舍瑞林； 子宮內(nèi)膜厚度； 性激素

中圖分類號：R711.71? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）19-0085-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.19.028

子宮腺肌癥（AM）是一種臨床婦科常見疾病，好發(fā)于育齡期婦女，為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)入侵子宮肌層，引起局限性或彌散性病變，患者常伴有痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀，但約30%左右患者無明顯癥狀[1]。臨床上，AM的治療包括藥物治療和手術(shù)治療兩種，其中藥物治療患者需長期用藥，且疾病易反復(fù)發(fā)作，病情遷延難愈；而手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，會(huì)對其生育功能產(chǎn)生一定程度的影響[2]。本文特針對AM患者應(yīng)用戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂治療的效果及對子宮內(nèi)膜厚度和性激素水平的影響展開分析，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年5月—2021年2月于豐城市人民醫(yī)院診治的AM患者60例按入院順序分為2組，各30例。對照組年齡31～46歲，平均年齡（38.58±1.63）歲，病程4～28個(gè)月，平均（16.32±1.54）個(gè)月，平均痛經(jīng)時(shí)間（8.25±2.65）d，平均月經(jīng)量（168.63±10.58）mL；觀察組年齡31～47歲，平均年齡（38.84±1.36）歲，病程4～29個(gè)月，平均（16.53±1.41）個(gè)月，平均痛經(jīng)時(shí)間（8.46±2.58）d，平均月經(jīng)量（169.03±10.42）mL。2組一般資料差異不顯著（P>0.05），可比。本次研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)陰道超聲、磁共振成像等檢查及臨床癥狀等確診；（2）不行手術(shù)治療，需保留子宮，無生育要求；（3）婦科檢查顯示子宮均勻或不規(guī)則增大；（4）伴有經(jīng)期延長、月經(jīng)量多和痛經(jīng)加重等癥狀；（5）入組前半年未接受過激素類藥物治療；（6）知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并宮頸腫瘤、子宮腫瘤、生殖道畸形等，或嚴(yán)重全身性疾病；（2）近期有生育要求；（3）血、尿常規(guī)，肝腎功能異常；（4）存在宮內(nèi)節(jié)育器放置禁忌證；（5）對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)；（6）臨床資料不完整。

1.2? ? 方法? ? 對照組采用戈舍瑞林治療。方法：皮下注射戈舍瑞林（英國AstaZeneca UM Limited，國藥準(zhǔn)字H20120063，規(guī)格：10.8 mg），3.6 mg/次，每28 d注射1次，連續(xù)使用3個(gè)月。在此基礎(chǔ)上觀察組聯(lián)合曼月樂治療，戈舍瑞林使用方法和劑量同對照組，在最后1次注射后放置曼月樂。方法：月經(jīng)來潮5～7 d，在超聲引導(dǎo)下對陰道進(jìn)行擴(kuò)張，拉開曼月樂環(huán)（芬蘭Bayer Oy，國藥準(zhǔn)字H20120158，規(guī)格：左炔諾孕酮52 mg）尾絲，拉動(dòng)絲線，緩慢經(jīng)宮頸口置入，確定宮頸與定位塊完全接觸后，將尾絲放出，放置器旋出，再剪斷尾絲，置于宮底部位，與宮頸部距離2 cm左右，確認(rèn)放置牢固后，操作完成。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）臨床療效：治療后半年，根據(jù)患者臨床癥狀和子宮改善情況進(jìn)行評價(jià)。顯效：痛經(jīng)、月經(jīng)量和月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常，子宮形態(tài)和大小基本恢復(fù)正常；有效：痛經(jīng)、月經(jīng)量及周期均有所改善，子宮縮??；無效：未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）痛經(jīng)程度：治療前和治療后半年，分別采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評價(jià)，0分：無痛；1～3分：偶發(fā)輕微疼痛，無需藥物治療；4～6分：中度疼痛，服藥可緩解；7～10分：重度疼痛，可由藥物控制，但不能完全緩解疼痛。（3）月經(jīng)量：治療前和治療半年后，分別采用月經(jīng)失血圖（PBAC）進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)衛(wèi)生巾的血染程度分為輕度、中度和重度，分別評1分、5分和20分，記錄患者每張衛(wèi)生巾評分及數(shù)量，分值越高則月經(jīng)量越大。（4）子宮內(nèi)膜厚度：治療前和治療半年后，分別采用B超對患者的子宮橫徑、長徑、前后徑及內(nèi)膜厚度進(jìn)行測定，正常厚度為8～12 mm，若<8 mm視為子宮內(nèi)膜偏薄，若>12 mm視為子宮內(nèi)膜增厚，并計(jì)算子宮體積。（5）性激素水平：治療前和治療半年后，分別抽取患者5 mL空腹肘靜脈血，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min后，取上層清液待測，采用放射免疫法檢測促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）和卵泡刺激素（FSH）。（6）不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)2組患者有無出現(xiàn)惡心、頭痛、乳房觸痛等不良反應(yīng)。復(fù)發(fā)率以顯效及有效患者統(tǒng)計(jì)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組臨床療效比較? ? 觀察組治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積比較? ? 治療前，2組VAS評分、PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療半年后，2組VAS評分、PBAC評分、子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積均有所降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組性激素水平比較? ? 治療前，2組LH、E2和FSH水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療半年后，2組LH和FSH水平均有所降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），2組E2水平均有所升高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率比較? ? 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，對照組為20.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。觀察組復(fù)發(fā)率為7.14%（2/28），明顯低于對照組的38.10%（8/21），差異顯著（χ²=7.077，P=0.007）。

3? ? 討論

AM屬于雌激素依賴性婦科疾病，近年患病人數(shù)逐漸增多，且呈現(xiàn)年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅女性身心健康及生活質(zhì)量。目前，子宮切除術(shù)是治療AM最為有效的方式，但可導(dǎo)致患者喪失生育功能。近年，隨著國家生育政策改革和生活水平的提高，患者保留生育功能的意愿強(qiáng)烈，因此綜合多方面考慮，實(shí)施合理有效的保守治療方式非常重要[3]。

既往，AM常采用達(dá)那唑、孕三烯酮等藥物治療，但其臨床療效不佳，且毒副作用相對較多，已逐漸被其他藥物所取代。戈舍瑞林屬于人工合成的十肽類化合物，是一種促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，常用于治療子宮內(nèi)膜不典型增生。姜麗等[4]研究發(fā)現(xiàn)，戈舍瑞林對下丘腦-垂體-性腺軸有明顯的抑制作用，可有效減少雌激素分泌，從而對子宮內(nèi)膜腺體的過度增生進(jìn)行糾正，改善子宮內(nèi)膜厚度，縮小子宮體積。但是，該藥物單獨(dú)應(yīng)用的效果欠佳，且患者長期服用可能引起較多不良反應(yīng)，一旦停藥，復(fù)發(fā)概率較高[5]。近年來，宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)在月經(jīng)過多、子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病等治療中取得良好效果。李慶等[6]研究發(fā)現(xiàn)，具有生育功能保留意愿的患者采取曼月樂放置是相對安全有效治療方式。曼月樂是一種含有52 mg左炔諾孕酮激素的“T”形節(jié)育支架，宮內(nèi)置入后，可每日恒定釋放左炔諾孕酮20 pg，通過局部高濃度的左炔諾孕酮誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜萎縮，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而對子宮內(nèi)膜凝血功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，達(dá)到減輕痛經(jīng)、減少月經(jīng)量等目的[7]。并且，其可通過直接作用于病灶，對病灶活性產(chǎn)生明顯抑制作用，繼而緩解患者病情[8]。本研究應(yīng)用戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂治療AM，結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組，且痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積和復(fù)發(fā)率均低于對照組（P<0.05）。提示兩者聯(lián)合治療AM可改善患者痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)等臨床癥狀，減小子宮體積和內(nèi)膜厚度，且可增強(qiáng)療效，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

AM的發(fā)生可能與免疫因素、體內(nèi)激素水平和子宮內(nèi)膜受損等有關(guān)。江瑜[9]研究認(rèn)為，藥物治療可通過阻礙雌激素發(fā)揮作用，抑制子宮內(nèi)膜增生，預(yù)防病變加重。戈舍瑞林生物利用度較高，首次給藥后可刺激過性腺垂體-性腺系統(tǒng)興奮，再次給藥可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，抑制垂體生成和釋放LH和FSH，減少雌激素分泌，從而使AH患者暫時(shí)性閉經(jīng)，抑制子宮內(nèi)膜異位組織的生長，進(jìn)而降低病灶數(shù)量、縮小病灶體積[10]。但長期使用戈舍瑞林將導(dǎo)致機(jī)體雌激素長期處于低水平，從而影響雌激素控制的神經(jīng)、血管、皮膚等臟器組織，使其發(fā)生短暫性退行性病變[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組LH和FSH水平低于對照組，而E2水平高于對照組（P<0.05），提示戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂治療AM可明顯調(diào)節(jié)患者性激素水平。分析可知，曼月樂后放置于患者子宮腔內(nèi)后，可通過緩慢釋放左炔諾孕酮形成局部高孕激素環(huán)境，對子宮內(nèi)膜與E2結(jié)合的敏感性發(fā)揮抑制作用，從而控制子宮內(nèi)膜孕激素受體和雌激素受體，干擾子宮內(nèi)膜增生，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜的異位組織萎縮，進(jìn)而起到縮小子宮和減少月經(jīng)量的效果[12]。2組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P>0.05），說明兩者聯(lián)合不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，戈舍瑞林聯(lián)合曼月樂治療AM的效果顯著，不僅能明顯減少患者子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積，還能有效調(diào)節(jié)性激素水平，改善月經(jīng)，降低疾病復(fù)發(fā)率，且安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2023-04-16）