高敏

中圖分類號：R473.6? ? ? ?文獻標(biāo)識碼：A? ??文章編號：1672-1721（2023）18-0148-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.18.047

艾滋病（AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的一種免疫缺陷疾病，HIV病毒攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞可使人體免疫功能下降或喪失[1]，容易并發(fā)各種機會性感染。其中隱球菌性腦膜炎是一種比較常見的機會性感染，臨床表現(xiàn)主要為頭痛、嘔吐、視力下降、精神神經(jīng)等非特異性癥狀，有較高的病死率和致殘率[2-3]。隱球菌性腦膜炎最常見的癥狀是顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的劇烈頭痛。腦室腹腔分流術(shù)（VP分流術(shù)），通過皮下置入引流管將腦脊液引流入腹腔，再通過腹膜給予吸收，是一種安全有效、創(chuàng)傷小的降低顱內(nèi)壓方法[4]，對隱球菌性腦膜炎患者的病情恢復(fù)有良好效果。但VP分流術(shù)后可能存在各種并發(fā)癥，合并感染是一種常見的并發(fā)癥[5]，尤其是艾滋病患者，合并感染后治療及護理難度均增大。本文報告1例艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者因顱內(nèi)壓高行腦室腹腔引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)引流管感染行多次手術(shù)治療，經(jīng)精心全面護理后病情得以控制現(xiàn)將護理經(jīng)驗和體會介紹如下。

1? ? 病例介紹

患者，男，33歲，因“反復(fù)頭痛2年，記憶下降半月”入院，患者2016年確診HIV抗體陽性，當(dāng)時未治療。2019年6月查CD4淋巴細(xì)胞計數(shù)14個/μL， HIV- RNA 2.51×10⁴copies/mL，開始給予抗HIV病毒治療，目前治療方案為拉米夫定+替諾福韋+依非韋倫。2年前，患者確診為隱球菌性腦膜腦炎，給予兩性霉素B+氟胞嘧啶抗隱球菌治療，但藥物治療效果欠佳，患者頭痛癥狀反復(fù)，且呈逐漸加重趨勢。為緩解癥狀，降低顱內(nèi)壓，于2019年8月行腦室腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者頭痛癥狀緩解，病情恢復(fù)可，后長期口服氟康唑維持治療。但患者病情再次出現(xiàn)反復(fù)，2020年9月患者出現(xiàn)抽搐，并有反應(yīng)遲鈍、記憶力下降等表現(xiàn)，考慮隱球菌腦膜炎復(fù)發(fā)，2021年11月24日因意識障礙癥狀加重入院治療。住院期間患者出現(xiàn)腹部皮膚破潰，伴黃色滲出液，查腹部B超考慮腦室腹腔引流管腹腔端堵塞合并感染，遂急診行腦室-腹腔引流管腹腔端修整術(shù)，給予傷口換藥、促進傷口愈合、抗感染等治療，加強基礎(chǔ)護理、心理護理、手術(shù)后傷口護理、預(yù)防感染等護理措施。但患者癥狀改善不明顯，下腹部傷口未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)積膿，考慮腹腔端感染較嚴(yán)重，予手術(shù)拔除，并更換引流管腹腔端。術(shù)后患者無發(fā)熱，新手術(shù)切口及皮下隧道走行區(qū)無紅腫，無感染征象，劍突下及右腹部傷口滲出少，無腦脊液反流現(xiàn)象，繼續(xù)給予全面精心治療和護理后患者病情好轉(zhuǎn)。

2? ? 護理

2.1? ? 基礎(chǔ)護理

2.1.1? ?癥狀護理? ? 因患者存在反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、計算力下降等表現(xiàn)，故需密切關(guān)注意識改變，囑患者陪護一旦發(fā)現(xiàn)患者有胡言亂語或昏迷不醒等表現(xiàn)時及時告知醫(yī)護人員；同時患者存在再發(fā)顱內(nèi)高壓、腦疝形成的風(fēng)險，故須嚴(yán)密觀察瞳孔變化，每小時記錄瞳孔變化，并記錄患者基本生命體征、四肢肢體活動情況；觀察傷口敷料情況，若患者出現(xiàn)頭暈頭痛、腹瀉腹痛、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作等癥狀，立即匯報醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

2.1.2? ? 飲食護理? ? 患者因長期臥床，活動障礙，且有艾滋病，免疫力較差，營養(yǎng)消耗大，身體消瘦，整體營養(yǎng)狀況差。根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合營養(yǎng)科會診意見，制定合理的飲食干預(yù)計劃。并囑患者嚴(yán)格按照干預(yù)計劃進食，每日補充足夠的熱卡，給予高蛋白、高熱量、易消化的食物。觀察患者是否有腹瀉、腹脹等消化不良癥狀。若普通飲食不能給予足夠的能量供給，加用腸內(nèi)營養(yǎng)液或腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，每日補充足夠的蛋白，可口服蛋白粉，保證蛋白補充量>1.5/（kg·d），并注意補充維生素、微量元素等。

2.1.3? ? 術(shù)前護理干預(yù)? ? 患者因病情需要，多次進行手術(shù)，術(shù)前對患者及家屬進行手術(shù)宣教，以改善其緊張恐懼的心理。該患者長期處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，患者及家屬在身心及經(jīng)濟方面的壓力下，存在緊張不安焦慮等異常情緒，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙。護理人員通過術(shù)前與患者及家屬充分溝通病情以及對疾病預(yù)后的充分解釋，減輕其緊張恐懼心理，保證了手術(shù)的順利進行，為手術(shù)后減少并發(fā)癥發(fā)生打下基礎(chǔ)。

2.2? ? 腦室腹腔引流管護理? ? ?該患者腦室腹腔引流管因病情需要留置較長時間，可能出現(xiàn)堵塞、感染等并發(fā)癥[6]，一旦發(fā)生可引起嚴(yán)重后果，護理上要注意以下幾點。

2.2.1? ? 引流管通暢護理? ? 該患者為腦室腹腔引流管，分流管置于腹腔中，容易受到腹腔臟器的影響，也容易受患者體位、腹式呼吸等因素的影響，且腹腔大網(wǎng)膜可以包裹來自腹腔外的異物，所以腦室腹腔引流管的腹腔端容易堵塞甚至完全閉塞[7]。若引流管不通暢，腦脊液壓力增高，可能導(dǎo)致腦積水甚至腦疝形成。所以，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，包括頭痛加重、嘔吐等表現(xiàn)，若術(shù)前存在的癥狀和體征未改善，癥狀反而加重，則可能發(fā)生了分流管堵塞。解決方法為術(shù)后間斷按壓減壓閥，可保持分流管通暢，進而減少堵管的發(fā)生；另外，可讓患者經(jīng)常更換體位，避免長時間臥床，可以預(yù)防分流管堵塞。因該患者存在意識障礙，自我感知能力較差，故由護理人員及患者陪護共同協(xié)作，觀察患者引流管是否通暢，若是輕度堵塞，通過按壓閥門沖洗可以使之通暢，若重度堵塞及時匯報醫(yī)生進行后續(xù)處理。

2.2.2? ? 引流管致腹膜刺激癥狀的護理? ? 腦室-腹腔分流術(shù)后因腦脊液引流至腹腔，作為外源性物質(zhì)可對腹膜產(chǎn)生刺激作用，患者可表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、食欲變差等，初期癥狀較為明顯，隨時間推移患者逐漸適應(yīng)這種刺激，癥狀可相應(yīng)緩解。同時，引流量的變化也可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生腹膜刺激癥狀，故需密切觀察患者腹部情況，出現(xiàn)腹部癥狀時要注意排除引流液刺激作用；另外，若出現(xiàn)腹膜刺激癥狀也不能排除腹腔內(nèi)感染，故需仔細(xì)鑒別。該例患者因意識障礙，無法完全配合醫(yī)護問診，故更需密切監(jiān)測患者腹部體征變化，采用觸診叩診等查體方法了解腹部情況，發(fā)現(xiàn)問題匯報醫(yī)生及時處理。

2.3? ? 感染護理? ? 分流術(shù)后分流管及分流泵將皮膚隆起、皮膚變薄，影響了正常的皮膚黏膜功能，容易發(fā)生感染[8]。如果患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、頭痛加重、神經(jīng)精神癥狀、引流管閥門處皮膚紅腫疼痛、腹膜刺激癥狀等，要考慮到可能合并感染，如顱內(nèi)感染、皮下隧道感染、腹腔內(nèi)感染等。顱內(nèi)感染可能與原發(fā)疾病相關(guān)。該患者存在艾滋病，雖然長期口服抗病毒藥物，但其病情一直控制不佳，免疫力處于較低水平，艾滋病病毒載量持續(xù)偏高，表明病毒持續(xù)復(fù)制，破壞免疫力后容易并發(fā)各種機會性感染；此外，也可能與皮膚隧道感染或腹腔內(nèi)感染蔓延至顱內(nèi)相關(guān)。對于皮下隧道感染的患者，可能與術(shù)前準(zhǔn)備皮膚消毒不夠嚴(yán)格、分流管被污染、局部皮膚過敏、皮膚水腫或感染等多種因素有關(guān)。護理時應(yīng)注意以下幾點：（1）定時監(jiān)測體溫，因體溫變化可能反映患者出現(xiàn)感染情況，同時密切監(jiān)測意識、瞳孔等變化，觀察有無傷口處皮膚疼痛、腹痛等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，需提高警惕，完善相關(guān)檢查，排查感染因素。（2）鼓勵患者多變換體位，避免長時間壓迫皮膚導(dǎo)致皮膚壓瘡、感染等；同時，體位改變可以預(yù)防墜積性肺炎。（3）定期更換敷料，有污染隨時更換，發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)感染征象，如滲液、出血、刺激性氣味等，及時報告醫(yī)生，進行下一步處理。

本例患者入院時已合并嚴(yán)重皮下隧道感染、腹腔感染，考慮為較為嚴(yán)重的腦脊液腦室腹腔分流術(shù)后的并發(fā)癥，若不及時處理，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括感染加重、感染性休克、呼吸循環(huán)衰竭等，故需給予患者精細(xì)護理。采取的護理措施如下：（1）密切監(jiān)測體溫，該患者有發(fā)熱，可導(dǎo)致患者體液丟失，加之患者食欲差，容易出現(xiàn)血容量不足，故給予對癥處理。囑患者多飲水，口服腸內(nèi)營養(yǎng)液，防止液體丟失過多導(dǎo)致脫水。（2）嚴(yán)密觀察患者皮膚破損處膿液引流情況，傷口每日換藥，并觀察敷料有無潮濕或污染，若有污染及時更換。（3）遵醫(yī)囑給予抗感染藥物。（4）向患者及家屬宣教注意事項，包括意識狀態(tài)的觀察、體位護理、傷口處滲液觀察等，給予高蛋白飲食，加強營養(yǎng)支持。（5）患者準(zhǔn)備手術(shù)修補引流管腹腔端或更換引流管，協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備，進行術(shù)前交談溝通，提高患者及家屬治療的依從性；傾聽患者及家屬需求，詳細(xì)講解手術(shù)流程以及術(shù)前注意事項，消除患者的恐懼及焦慮情緒；做好各項檢查、操作的解釋工作，使醫(yī)患雙方互相充分信任，確保手術(shù)安全進行。

2.4? ? 手術(shù)后護理? ? 該例患者病情較為特殊，因家庭經(jīng)濟原因，發(fā)現(xiàn)感染后家屬拒絕更換腦室腹腔引流管，先行引流管腹腔端修補術(shù)，但修補術(shù)后問題未完全解決，術(shù)后患者感染問題仍存在，故與患者家屬溝通后二次手術(shù)行腹腔端更換術(shù)。術(shù)后給予更加精心細(xì)致的護理措施，具體為：（1）病情觀察。患者從手術(shù)室回病房后取合適體位，密切關(guān)注體溫、意識、瞳孔、生命體征等指標(biāo)變化，并記錄，尤其注意觀察意識和瞳孔的變化，因為術(shù)后可能發(fā)生分流管堵塞導(dǎo)致意識狀態(tài)或瞳孔改變，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。（2）呼吸道管理。全麻術(shù)后，容易出現(xiàn)反流誤吸等并發(fā)癥，給予低流量氧氣吸入，注意保持呼吸道通暢，給患者2 h翻身叩背1次，注意觀察受壓部位皮膚情況。（3）注意觀察切口處皮膚情況，觀察皮下隧道有無積液產(chǎn)生。（4）定期按壓分流管閥門防止引流管堵塞，嚴(yán)密觀察患者腹部體征變化。（5）安全護理。護士提前告知患者及家屬要有專人陪護，值班護士按時巡視病房，預(yù)防跌倒、墜床等不良事件的發(fā)生。（6）術(shù)后第2天開始進食進水，囑患者坐位飲食以防止飲食后嗆咳。繼續(xù)加強營養(yǎng)支持治療，給予富含蛋白的食物或者給予整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液口服。

2.5? ? 艾滋病相關(guān)護理

2.5.1? ? 心理護理? ? 艾滋病治療過程中患者及家屬均存在巨大的心理壓力，甚至有患者會產(chǎn)生輕生念頭[9]。該例患者已確診艾滋病，長期的疾病狀態(tài)以及對疾病的認(rèn)知不足，導(dǎo)致患者及家屬產(chǎn)生了嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)，心理極度壓抑，對治療效果產(chǎn)生不利影響。該院為艾滋病定點收治醫(yī)院，接觸較多艾滋病患者，對患者心理狀態(tài)有較為深刻的理解，選派資深護士針對患者可能存在的嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)、抑郁、焦慮等問題開展心理護理，根據(jù)病情實施個體化的護理方案。該患者已開始抗病毒治療，給予心理護理干預(yù)，給患者講解艾滋病知識及危害，告知艾滋病并不是無法治療的疾病，其是一種慢性疾病，絕大部分患者經(jīng)按時服藥、積極治療，可減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，并可以長期生存。通過心理干預(yù)提高了患者服藥治療的依從性，最大限度地遏制病毒復(fù)制，進而利于病情恢復(fù)。注意保護患者隱私，通過心理干預(yù)弱化疾病概念，讓患者融入集體當(dāng)中，從而減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高其整體依從性，以積極的心態(tài)面對疾病。

2.5.2? ? 艾滋病隔離護理? ? 艾滋病患者血液及體液中有HIV，具有傳染性，故需執(zhí)行血液及體液接觸隔離。執(zhí)行接觸隔離目的一方面是保護患者，避免患者因免疫力低下導(dǎo)致機會性感染或二次感染；另一方面是保護醫(yī)護人員，避免醫(yī)護人員發(fā)生院內(nèi)交叉感染。隔離措施包括：（1）每日給予患者房間及床單元及時消毒。（2）醫(yī)護人員進行診療和護理活動時嚴(yán)格做好自身防護措施，包括戴口罩、手套，根據(jù)操作需要穿一次性隔離衣，戴防護面屏。（3）給患者傷口換藥時戴無菌手套，換藥前核查自身是否有皮膚破損，使用一次性換藥包，換藥后將使用過的敷料放入雙層黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，按醫(yī)療垃圾處理。換藥結(jié)束后需按七步洗手法清洗雙手。

3? ? 討論

隱球菌性腦膜炎患者多數(shù)可以通過藥物治療控制病情，但有部分患者藥物治療無法改善，顱內(nèi)高壓可以導(dǎo)致反復(fù)頭痛。靜脈使用甘露醇等脫水劑一定程度上可以緩解患者的癥狀，但長期使用容易產(chǎn)生耐藥性，且也會增加藥物副作用。腦脊液腦室腹腔引流術(shù)是治療嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的一種有效措施[10]，但放置引流管后所導(dǎo)致的并發(fā)癥是臨床不得不面對的問題[11]。就本例患者而言，存在艾滋病基礎(chǔ)疾病，免疫系統(tǒng)遭到破壞，免疫力、抵抗力差，容易出現(xiàn)繼發(fā)性感染。放置腦室腹腔引流管后出現(xiàn)腹腔端感染，經(jīng)過兩次手術(shù)治療以及護理人員細(xì)致護理后，患者病情得以改善。在護理方面總結(jié)有以下幾點：（1）手術(shù)前對患者加強基礎(chǔ)護理，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的問題并妥善解決。（2）加強心理疏導(dǎo)，該院護士在艾滋病患者護理方面有獨到的經(jīng)驗，給予個體化的護理，通過與患者長期接觸，建立了良好的護患關(guān)系，患者對護士有充分的信任。雖然艾滋病本身無法被治愈，但通過行之有效的護理措施，可改善患者及家屬的心理狀態(tài)，讓患者能融入到社會中，同時大大減少了患者及家屬的被歧視感?；颊叩男睦頎顟B(tài)得到改善，治療信心得到增強，使其更加配合治療。（3）醫(yī)護配合及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，與患者家屬溝通手術(shù)的必要性，患者得以順利手術(shù)；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征和顱內(nèi)壓情況，雖然發(fā)生了分流管腹腔感染，但經(jīng)過手術(shù)更換、抗感染、傷口護理等積極處理后，患者病情最終得以改善。（4）加強醫(yī)護防護措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的艾滋病相關(guān)護理措施。+雖患者免疫力低下，但住院過程中無新發(fā)的機會性感染，且在治療和護理過程中無院內(nèi)感染發(fā)生，無醫(yī)護交叉感染，取得較好的護理效果。

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（收稿日期：2023-03-05）