蔣青

【摘要】? 目的? ? 對比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）與輸尿管軟鏡手術(shù)（RIRS）治療直徑1～2 cm上尿路結(jié)石的臨床療效。方法? ? 選取2018年12月—2021年6月在德安縣人民醫(yī)院就診的60例上尿路結(jié)石患者（結(jié)石直徑1～2 cm），將實施MPCNL治療的30例患者納入MPCNL組，將實施RIRS治療的30例患者納入RIRS組。觀察2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)水平差異；于治療前后采用全自動生化儀檢測2組的血常規(guī)[血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、血紅蛋白（Hb）]及尿常規(guī)[尿WBC、酸堿度（pH）、尿紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）]。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? RIRS組患者的住院時間及結(jié)石排凈時間短于MPCNL組（P<0.05）；RIRS組患者的結(jié)石清除率為90.00%，與MPCNL組的96.67%比較無明顯差異（P>0.05）。術(shù)后，2組患者的血WBC及NEUT水平均上升（P<0.05），但RIRS組低于MPCNL組（P<0.05）；MPCNL組的Hb水平低于RIRS組（P<0.05）。術(shù)后，2組患者的尿WBC水平及pH值均有所上升（P<0.05），但RIRS組尿WBC水平低于MPCNL組（P<0.05），2組pH值比較無明顯差異（P>0.05）；2組患者的尿RBC計數(shù)均有所下降，且RIRS組明顯低于MPCNL組（P<0.05）。2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論? ? MPCNL與RIRS治療直徑1～2 cm上尿路結(jié)石均有較好的碎石效果，但RIRS對患者腎組織保護(hù)較好，可有效縮短住院時間及結(jié)石排凈時間，炎癥反應(yīng)輕微，更為安全。

【關(guān)鍵詞】? 上尿路結(jié)石； 直徑1～2 cm； 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 輸尿管軟鏡手術(shù)； 療效對比

中圖分類號：R699.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）17-0078-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.17.026

上尿路結(jié)石即腎和輸尿管結(jié)石，患者主要表現(xiàn)為血尿和腎絞痛，部分患者可無自覺癥狀[1]。上尿路結(jié)石可引起尿路局部損傷、尿路梗阻及尿路感染等，長期慢性刺激還會引起癌變，因而需要積極治療。臨床對于<0.6 cm的結(jié)石一般給予保守治療，對于較大結(jié)石常采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）和輸尿管軟鏡手術(shù)（RIRS）治療。MPCNL俗稱“打洞取石”，即通過在背部建立0.5 cm切口進(jìn)行取石，具有對患者創(chuàng)傷小，碎石率高，手術(shù)時間短，恢復(fù)快等優(yōu)勢[2]。但MPCNL存在腎出血的風(fēng)險，且術(shù)后需留置腎造瘺管，給患者腰部增加不適感。RIRS是通過尿道、膀胱、輸尿管自然腔道，進(jìn)入腎內(nèi)找到結(jié)石后用鈥激光將其擊碎的手術(shù)治療方法[3]，具有無創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但其存在術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥風(fēng)險。因而選擇何種手術(shù)方式來治療上尿路結(jié)石患者是臨床爭論的焦點。本研究對比了直徑1～2 cm上尿路結(jié)石患者采用MPCNL及RIRS治療的療效。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2018年12月—2021年6月在德安縣人民醫(yī)院就診的60例上尿路結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超和CT檢查符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者及家屬知情同意；（3）結(jié)石直徑1～2 cm；（4）單側(cè)結(jié)石；（5）患者有腎絞痛及血尿表現(xiàn)；（6）既往無碎石手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎結(jié)核；（2）妊娠期女性；（3）闌尾炎；（4）出血性疾?。唬?）尿路感染；（6）膽結(jié)石；（7）心腦血管疾??；（8）輸尿管狹窄；（9）未糾正的糖尿病及高血壓患者。依照隨機數(shù)字法分為RIRS組（n=30）和MPCNL組（n=30）。RIRS組男18例，女12例；年齡29～44歲，平均年齡（36.53±3.58）歲；結(jié)石位置：左側(cè)16例、右側(cè)14例。MPCNL組男23例，女7例；年齡29～47歲，平均年齡（38.02±4.21）歲；結(jié)石位置：左側(cè)13例、右側(cè)17例。2組患者一般資料無顯著差異（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2? ? 手術(shù)方法? ? （1）MPCNL組實施MPCNL治療。手術(shù)方法：取患側(cè)第12肋下或11肋間，采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。使用18～20號經(jīng)皮腎穿刺針經(jīng)下腎盞至腎盂，在彩超引導(dǎo)下，確定針在腎盂內(nèi)，通過穿刺針放入引導(dǎo)絲，使用擴張器在引導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行擴張。通過腎鏡鏡鞘內(nèi)置入鈥激光光纖或氣壓彈道桿，將結(jié)石擊碎石并用水泵沖出碎石?；颊咝g(shù)后留置腎造瘺管及雙J管。（2）RIRS組實施RIRS治療。手術(shù)方法：給予全身麻醉后取截石位，術(shù)野消毒鋪巾。從尿道置入輸尿管硬鏡，硬鏡到達(dá)結(jié)石所在輸尿管或腎臟，留置引導(dǎo)絲。通過引導(dǎo)絲放入輸尿管外鞘，經(jīng)輸尿管外鞘放置輸尿管軟鏡到結(jié)石所在部位，通過輸尿管軟鏡激光通道將鈥激光置入結(jié)石所在部位，在軟鏡直視下將結(jié)石完全擊碎?；颊咝g(shù)后均常規(guī)留置雙J管。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）記錄2組患者住院時間和結(jié)石排凈時間及結(jié)石清除率。術(shù)后2周內(nèi)，2組患者均行泌尿系平片檢查，結(jié)果顯示無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑<5 mm為碎石成功。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后3 d，采取2組患者靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min后取上清待檢。采集2組患者的清晨中段尿，在2 h內(nèi)進(jìn)行檢測。采用全自動血液細(xì)胞分析儀（儀器：邁瑞B(yǎng)C-5000）及全自動尿液分析儀（儀器：邁瑞OPM-1560A）檢測血常規(guī)[血白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、血紅蛋白（Hb）]及尿常規(guī)[尿WBC、酸堿度（pH）、尿紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）]。（3）觀察2組患者術(shù)后是否出現(xiàn)感染、出血、腸穿孔、腎及周圍組織損傷等并發(fā)癥。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，行χ²檢驗，P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較? ? RIRS組患者的住院時間及結(jié)石排凈時間短于MPCNL組（P<0.05），見表1。RIRS組患者的結(jié)石清除率為90.00%（27/30），與MPCNL組的96.67%（29/30）比較無明顯差異（χ²=0.107，P=0.721）。

2.2? ? 2組患者手術(shù)前后血WBC、NEUT及Hb水平比較? ? 術(shù)前，2組患者血WBC、NEUT及Hb水平無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后，2組患者的血WBC及NEUT水平均上升（P<0.05），但RIRS組低于MPCNL組（P<0.05），2組的Hb水平均降低，且MPCNL組低于RIRS組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者手術(shù)前后尿WBC、pH及RBC水平比較? ? 術(shù)前，2組患者尿WBC、pH及RBC水平無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后，2組患者的尿WBC水平及pH值均有所上升（P<0.05），但RIRS組尿WBC水平低于MPCNL組（P<0.05），2組pH值比較無顯著差異（P>0.05）；2組患者的尿RBC計數(shù)均有所下降，且RIRS組明顯低于MPCNL組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? RIRS組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.33%，與MPCNL組的26.67 %比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

上尿路結(jié)石是泌尿系常見病，由于結(jié)石表面一般較為粗糙，容易磨傷刺激尿路黏膜，輕則造成尿路黏膜出血、水腫，重則引發(fā)尿路上皮癌變，因而需要高度重視并積極治療。對于較大結(jié)石一般采用外科手術(shù)清除，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，開放取石術(shù)已基本消失，臨床常用MPCNL及RIRS來治療結(jié)石患者。但MPCNL及RIRS各有優(yōu)缺點，尋找更適合上尿路結(jié)石的手術(shù)治療方式對患者的治療及預(yù)后具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，RIRS組住院時間和結(jié)石排凈時間短于MPCNL組（P<0.05）。由于RIRS通過人體天然的泌尿系統(tǒng)通道進(jìn)行碎石，無切口，且輸尿管軟鏡可靈活彎曲，對周圍組織損傷小[5]。RIRS可有效避免MPCNL由于穿刺角度受限而引起的術(shù)中出血、腎周血腫風(fēng)險[6]，因而預(yù)后較好，恢復(fù)較快，可減少患者住院時間。RIRS利用鈥激光的能量將結(jié)石擊碎至細(xì)小顆粒、碎塊，甚至是粉末，有利于結(jié)石排出[7]。由此可見，RIRS相比MPCNL可縮短患者住院時間及術(shù)后結(jié)石排凈時間。本研究中，RIRS組患者結(jié)石清除率與MPCNL組相比無顯著差異（P>0.05），說明RIRS和MPCNL均具有較好的碎石效果。

本研究顯示，術(shù)后MPCNL組的Hb水平低于RIRS組（P<0.05）。Hb是臨床較為常規(guī)的一項檢查項目，可反映患者的貧血狀態(tài)[8]。提示MPCNL術(shù)后Hb丟失較多，患者易發(fā)生出血事件，因而患者的臥床時間需延長，以避免活動后出血，也是造成其住院時間較長的原因。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后血WBC、NEUT、尿WBC水平均上升，但是RIRS組低于MPCNL組（P<0.05）。血WBC、NEUT、尿WBC為炎癥指標(biāo)，其水平在術(shù)后上升可能與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，提示RIRS組在術(shù)中對患者腎組織損傷可能更小。由于MPCNL需通過皮膚建立通道，經(jīng)過腎臟實質(zhì)進(jìn)入腎盂，需要在腎臟上穿刺、打洞才能夠?qū)⒔Y(jié)石打碎取出，因而會對患者腎臟造成一定創(chuàng)傷[9]。而RIRS采用的軟鏡較為纖細(xì)及可彎曲，使其更容易通過輸尿管狹窄部位，減少組織損傷，因而炎癥反應(yīng)較輕[10-11]。本文結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后尿RBC計數(shù)均有所下降，且RIRS組明顯低于MPCNL組（P<0.05）。提示2組患者經(jīng)治療后癥狀均有所改善，且RIRS組的效果可能更好。顏春連等[12]研究中也提到RIRS術(shù)對患者腎功能的保護(hù)較好。本研究對此方面并未觀察，但結(jié)合本研究數(shù)據(jù)可看出，RIRS術(shù)中操作對患者腎組織損傷較小，因而其Hb水平幾乎無變化，且術(shù)后尿RBC計數(shù)優(yōu)于MPCNL組（P>0.05）。從側(cè)面可反映RIRS術(shù)對患者腎功能保護(hù)較好。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P>0.05），提示兩種手術(shù)方式均具有一定安全性。

綜上所述，MPCNL與RIRS治療直徑1～2 cm上尿路結(jié)石均有較好的碎石效果，但RIRS對患者腎組織保護(hù)較好，可有效縮短住院時間及結(jié)石排凈時間，炎癥反應(yīng)輕微，更為安全。

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（收稿日期：2023-03-13）