張慧 余智榮 溫伊娜

(汕頭市婦幼保健院 1.新生兒科 2.兒科,廣東 汕頭 515000)

隨著新生兒醫(yī)學(xué)研究的迅速發(fā)展,新生兒的存活率逐年上升。部分早產(chǎn)兒存在發(fā)育問題,常合并腦損傷,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良,繼而導(dǎo)致其吸吮-吞咽-呼吸功能協(xié)調(diào)不佳,直接影響其吞咽功能[1-2]。足月兒較早產(chǎn)兒有著完善的神經(jīng)功能,但部分足月兒在生產(chǎn)過程中會出現(xiàn)窒息等情況,繼而誘發(fā)顱內(nèi)壓升高、較嚴(yán)重的高膽紅素血癥、嗆奶及吐奶,直接造成新生兒的吞咽功能障礙[3]。經(jīng)口喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒來說是較為艱難的護(hù)理內(nèi)容之一,也是新生兒出新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的臨床標(biāo)準(zhǔn)之一,因此,盡快、有效地干預(yù)新生兒吞咽功能障礙,對加快出院、降低感染率與病死率具有重要意義[4]。吞咽功能訓(xùn)練可以幫助新生兒口腔周圍的神經(jīng)接收器良好作用,調(diào)控發(fā)生器進(jìn)行動作,優(yōu)化口腔周圍骨骼發(fā)育的同時促進(jìn)吸吮功能、增加吸吮壓力,建立成熟進(jìn)食功能[5-6]。低頻脈沖電刺激通過電流物理、電頻刺激等方式對新生兒的肌肉、神經(jīng)進(jìn)行刺激,調(diào)節(jié)肌肉興奮性,達(dá)到被動收縮,改善肌肉、神經(jīng)血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)肌肉生長,對吞咽功能障礙有著直接的積極影響[7-8]。因此,本研究通過分析吞咽肌群低頻脈沖電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練對新生兒吞咽障礙的護(hù)理效果與安全性,為新生兒吞咽障礙護(hù)理的更新迭代提供參考干預(yù)方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院新生兒科NICU病房收治的吞咽障礙的新生兒84例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡≥28周。(2)出生體重≤2 500 g。(3)有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療已撤離。(4)不明原因發(fā)生嗆奶、吐奶。(5)吸吮無力。(6)進(jìn)奶時長>30 min。(7)無法自行吸吮或吸吮微弱,已留置胃管喂養(yǎng)。(8)生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)新生兒出現(xiàn)嚴(yán)重感染,如膿毒癥、膿毒性休克。(2)新生兒先天性消化道畸形。(3)新生兒患有先天性腭裂、唇裂、唇腭裂。(4)新生兒患有復(fù)雜性先天性心臟病。(5)新生兒患有壞死性小腸結(jié)腸炎。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:210818106490548),所有患者均簽署知情同意書。按時間先后將2020年1月-2021年6月收治的吞咽障礙新生兒42例設(shè)為對照組,將2021年10月-2022年6月收治的吞咽障礙新生兒42例設(shè)為觀察組。2組新生兒基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組新生兒基線資料比較

1.2方法 2組新生兒均給予保暖、吸氧、抗感染等常規(guī)治療與干預(yù),依據(jù)新生兒出生體重及其實(shí)際喂養(yǎng)耐受情況酌情調(diào)整奶量,日常新生兒護(hù)理工作和喂奶工作由2組中工作時長超過3年的護(hù)士進(jìn)行,每3 h進(jìn)行一次新生兒護(hù)理及喂奶工作,每日進(jìn)行8次。可以口飼的新生兒的喂養(yǎng)采用消毒奶瓶給予直接喂養(yǎng);留置胃管的新生兒在有吸吮動作的情況下先進(jìn)行試喂養(yǎng),如有剩余奶液則以重力法鼻飼管注入喂養(yǎng),留置胃管的新生兒在無吸吮動作的情況下采用直接鼻飼管注入喂養(yǎng)。由2組各自的護(hù)理人員完成口腔吞咽功能評估與訓(xùn)練,每日2次,于喂養(yǎng)前30 min進(jìn)行評估,評估開始到評估結(jié)束,若新生兒出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)紺、呼吸暫停及心率下降等情況則立刻停止評估給予相應(yīng)的急救手段。

1.2.1對照組 給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練方法,具體操作流程如下:雙手佩戴無菌手套,在新生兒的上下唇位置,采用雙手拇指,以12點(diǎn)與6點(diǎn)、2點(diǎn)與8點(diǎn)、4點(diǎn)與10點(diǎn)為用力點(diǎn),分別向其相反的方向以快速牽拉并放開,對每個點(diǎn)位進(jìn)行5次上述動作,用拇指與另外4指將新生兒下巴下壓后迅速放開,另一只手的4指放置于新生兒的下巴后方,由下向上抬,均以5次為1個周期;用大拇指及其他4指放置于新生兒下巴,由下往上拂過后輕壓,作出小圓圈的旋轉(zhuǎn)方式協(xié)助新生兒的舌頭向上移動,沿著新生兒脖子上喉嚨部分的位置進(jìn)行短距離撫摸,或者大拇指由新生兒下巴進(jìn)行按壓至咽喉部肌肉,以誘發(fā)吞咽動作;一只手固定新生兒頭部,另一只用棉簽對新生兒舌背部的前部的1/3處進(jìn)行按壓,持續(xù)5 s左右,視新生兒耐受力加大或減小,再繼續(xù)用棉簽由舌尖往舌根部進(jìn)行滑行動作。對不同咬合反射及牙關(guān)情況給予不同的訓(xùn)練方案。

1.2.1.1抑制性觸摸 對咬合反射敏感及牙關(guān)緊閉過分敏感的新生兒給予抑制性觸摸,分為2步,第1步,以拇指螺紋面對新生兒口周四面進(jìn)行持續(xù)性重?fù)?視新生兒情況可逐步加壓;第2步,以時鐘表盤時間均分為6部分,分別在2、4、6、8、10、12點(diǎn)位置,用拇指與食指捏住新生兒口周皮膚進(jìn)行旋轉(zhuǎn)與牽拉,每點(diǎn)進(jìn)行三次旋轉(zhuǎn)牽拉,時間不超過5 min。操作期間新生兒出現(xiàn)心率上升等情況時應(yīng)立刻停止。

1.2.1.2誘發(fā)性觸摸 對低張型伴隨口周肌肉控制較差、無過分敏感的新生兒給予誘發(fā)性觸摸,分為2步,拇指與食指在新生兒的口部周圍,由鼻下為起點(diǎn),經(jīng)過上嘴唇、下嘴唇,移動至下巴,快速觸摸,再由下到上原路返回快速觸摸,再接著用食指在新生兒兩頰由下往上,由面部外周向面部內(nèi)周,以口部為最終點(diǎn)進(jìn)行快速輕觸,分別在2、4、6、8、10、12點(diǎn)位置,拇指與食指捏住新生兒口周皮膚后進(jìn)行垂直用力的向上及向外牽拉,每點(diǎn)進(jìn)行3次旋轉(zhuǎn)與牽拉,時間不超過5 min。干預(yù)期間觀察患兒病情變化,若發(fā)現(xiàn)患兒病情加重及時聯(lián)系主治醫(yī)生。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予吞咽肌群低頻脈沖電刺激,常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的干預(yù)方案及療程同對照組。吞咽肌群低頻脈沖電刺激由科室內(nèi)培訓(xùn)過的護(hù)理人員采用吞咽言語診治儀進(jìn)行。(1)T/R波形治療:將陰極電極片隔襯墊貼于新生兒頸部的喉頭位置,將陽極電極片貼于新生兒后頸位置;選擇治療波形(T/R),進(jìn)行時長為10～15 min的治療;調(diào)節(jié)治療劑量:劑量調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)為:新生兒有吞咽感覺,且強(qiáng)度耐受。(2)IG50波形治療:治療程序同上,將陰極電極片隔襯墊貼于新生兒頸部的喉頭位置,將陽極電極片貼于新生兒后頸位置,選擇T/R和IG50兩個波形,進(jìn)行時長為10至15 min的治療,劑量調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)為:“新生兒有吞咽感覺,且強(qiáng)度耐受”,2種治療方案每天均進(jìn)行1次。干預(yù)期間觀察患兒病情變化,若發(fā)現(xiàn)患兒病情加重及時聯(lián)系主治醫(yī)生。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察2組干新生兒干預(yù)后喂奶時間、經(jīng)口喂養(yǎng)時間(新生兒能經(jīng)口喂養(yǎng),期間無嗆奶,無流奶)、胃管留置時間(新生兒自置入胃管后到胃管完全拔出的時間)、住院時間。(2)觀察2組新生兒吞咽后口腔奶液殘留情況、流奶情況、吸吮動作情況。(3)觀察2組新生兒干預(yù)前后體重增長情況,記錄2組干預(yù)前及干預(yù)后的體重并進(jìn)行對比。(4) 觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況,即喂奶時嗆咳(喂養(yǎng)時新生兒出現(xiàn)連續(xù)性嗆咳,首先排除奶液流速過快)、嗆奶窒息(喂養(yǎng)時新生兒出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紺并伴隨呼吸停止,血氧飽和度下降至70%,心率下降至100次/min)、肺部感染,并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/n×100%。

2 結(jié)果

2.12組新生兒喂奶、經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間比較 見表2。

表2 2組新生兒喂奶、經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間比較

2.22新生兒組吞咽后口腔奶液殘留、流奶及吸吮動作發(fā)生率比較 見表3。

表3 2新生兒組吞咽后口腔奶液殘留、流奶及吸吮動作發(fā)生率比較[例(百分率,%)]

2.32組新生兒干預(yù)前后體重增長情況比較 見表4。

表4 2組新生兒干預(yù)前后體重增長情況比較

2.42組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(百分率,%)]

3 討論

在新生兒攝入乳汁、奶粉的過程中,吸吮與吞咽反射承擔(dān)著重要作用。吸吮、吞咽活動需要口腔肌肉整體運(yùn)行,但部分新生兒有解剖異常、神經(jīng)肌肉發(fā)育緩慢、生產(chǎn)過程缺氧等情況,或其他未明確因素會導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)吞咽功能障礙[8-8]。有研究[10]顯示:40%左右的早產(chǎn)兒在出生后出現(xiàn)吞咽功能障礙,表現(xiàn)為喂食時間>30 min,吸吮動作中斷≥3次,嘔吐、咳嗽甚至呼吸暫停,而這些情況會直接影響到新生兒生長與發(fā)育,減緩體重增長速度[11]。黃朝梅等[12]研究認(rèn)為不足月、體重偏低的新生兒發(fā)生吞咽障礙的可能性更大,而吞咽障礙意味著營養(yǎng)攝入水平低下,吞咽障礙會延續(xù)至新生兒的嬰幼兒期,甚至?xí)永m(xù)至成年期,導(dǎo)致新生兒語言發(fā)育緩慢、入食障礙,小部分患者出現(xiàn)心理方面障礙。

3.1吞咽肌群低頻脈沖電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練有助于縮短患兒喂奶、經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間 臨床目前對于出現(xiàn)吞咽障礙的新生兒的喂養(yǎng)主要采取經(jīng)鼻/口留置胃管行重力滴注、非營養(yǎng)性吸吮等方法,近年來在成人腦卒中后遺癥出現(xiàn)吞咽障礙的患者給予口腔功能康復(fù)訓(xùn)練后得到了較為理想護(hù)理干預(yù)效果[13-14]。因此,相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)后應(yīng)用于新生兒吞咽障礙也具有一定的參考價值。所以本研究中對2組新生兒均給予了吞咽功能訓(xùn)練,觀察組在此基礎(chǔ)上給予了吞咽肌群低頻脈沖電刺激,結(jié)果顯示觀察組的喂奶、經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及住院時間均短于對照組(P均<0.05)。吞咽功能訓(xùn)練主要為患兒施以口腔運(yùn)動及非營養(yǎng)性吸吮,口腔運(yùn)動的實(shí)施能夠幫助口腔周圍高密度感覺接收器產(chǎn)生良好的作用,后經(jīng)中央模式對發(fā)生器產(chǎn)生極佳的調(diào)控作用,利于口腔周圍肌肉骨骼的發(fā)育,同時促進(jìn)營養(yǎng)性吸吮改善,吸吮壓力增加,從而建立成熟的口腔進(jìn)食功能,使得胃管留置時間縮短,加快患兒經(jīng)鼻飼向母乳喂養(yǎng)或奶瓶喂養(yǎng)的過渡,加速患兒出院,與張進(jìn)軍等[15]及黃珠蓮[16]的研究結(jié)果具有一定的相似之處,低頻脈沖電刺激的應(yīng)用可以刺激肌肉、神經(jīng),提高護(hù)理效果[17]。

3.2吞咽肌群低頻脈沖電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練有助于減少口腔奶液殘留及流奶的發(fā)生,改善吸吮動作,促進(jìn)體重增長 觀察組中對吞咽肌群低頻脈沖電刺激的應(yīng)用起到加強(qiáng)唇部吸力、增強(qiáng)吞咽反射功能、促進(jìn)下頜控制和閉合能力發(fā)展的作用,使新生兒可以在較短的時間內(nèi)獲取乳液,胃管置留時間短,機(jī)體恢復(fù)較快,且吸動作優(yōu)于對照組,吞咽后口腔奶液殘留、流奶發(fā)生率也較低,說明新生兒的口周肌肉功能完善,口周面部神經(jīng)功能發(fā)達(dá),因此,觀察組達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)的要求較快,觀察組新生兒的消化道蠕動情況理想,消化酶分泌旺盛,消化功能進(jìn)一步成熟,且有研究[18]證實(shí),低頻脈沖電刺激可以調(diào)節(jié)肌肉興奮性,實(shí)現(xiàn)被動收縮,改善新生兒的肌肉、神經(jīng)及血液循環(huán),對神經(jīng)及肌肉的生長起到促進(jìn)作用,從而促進(jìn)新生兒體重的增長。

3.3吞咽肌群低頻脈沖電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練有助于減少新生兒并發(fā)癥發(fā)生 觀察組吞咽障礙恢復(fù)情況整體較對照組理想,喂養(yǎng)情況也較好,胃腸道功能發(fā)育更為完善,從而減少了新生兒腹脹、胃潴留甚至嘔吐等情況的發(fā)生。同時,對吞咽肌群進(jìn)行低頻脈沖電治療及吞咽功能訓(xùn)練刺激了患兒口腔功能,促進(jìn)其吞咽肌群的恢復(fù),因此觀察組的喂奶時嗆咳嗆奶、窒息、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組,具有較好的安全性。

綜上所述,吞咽肌群低頻脈沖電刺激結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練新生兒吞咽障礙可以縮短經(jīng)口喂養(yǎng)、胃管留置及患兒住院時間,改善新生兒吞咽功能障礙,促進(jìn)患兒體重增加,降低肺部感染、喂奶時嗆咳、嗆奶窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率,具有較好的安全性,值得在臨床推廣應(yīng)用。