張園園 文芳 佘榮峰

(貴州省人民醫(yī)院急診外科,貴州 貴陽 550002)

創(chuàng)傷骨科機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)是多學(xué)科交叉的結(jié)果,是計算機(jī)技術(shù)、智能自動化技術(shù)、人體工程學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)等學(xué)科相互結(jié)合,為臨床提供微創(chuàng)、智能與精準(zhǔn)導(dǎo)航的手術(shù)技術(shù),也是為使患者能快速康復(fù)提供的一種新的手術(shù)方式,特別對于骨盆骨折、股骨頸骨折等創(chuàng)傷患者能更好地提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[1]。目前,隨著社會各個方面的快速發(fā)展,高能量導(dǎo)致骨盆骨折的患者呈上升趨勢,且大部分患者合并有多發(fā)傷,結(jié)合骨盆解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性特點(diǎn),導(dǎo)致骨盆骨折具有較高致殘率和致死率[2]。骨盆骨折傳統(tǒng)手術(shù)有難度大、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)較慢等特點(diǎn),但隨著人工智能的發(fā)展,創(chuàng)傷骨科機(jī)器人在臨床上的應(yīng)用,使骨盆骨折患者能獲得微創(chuàng)、精準(zhǔn)的治療,使患者快速康復(fù)。我科自2021年4月開展創(chuàng)傷骨科機(jī)器人輔助微創(chuàng)治療骨盆骨折以來,獲得了良好的臨床療效及高的患者滿意度;同時隨著創(chuàng)傷骨科機(jī)器人輔助手術(shù)的快速發(fā)展,對患者圍手術(shù)期護(hù)理措施提出新的要求及挑戰(zhàn),特別是隨著快速康復(fù)外科(ERAS)理念在臨床上廣泛應(yīng)用,ERAS要求采取一系列的優(yōu)化措施減少患者的應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥,其核心理念為無痛、無應(yīng)激、無風(fēng)險[3],其中優(yōu)化的護(hù)理措施貫穿在ERAS的理念中。我科2021年4-12月采用機(jī)器人輔助治療的骨盆骨折患者15例,同時ERAS理念貫穿在患者的圍手術(shù)期中,通過臨床觀察及術(shù)后隨訪,15例患者均獲得滿意的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組15例骨盆骨折患者。男9例、女6例,年齡19～97歲、平均年齡(48.50±5.52)歲;15例骨盆骨折患者均為閉合性骨折,骨盆骨折Tile分型B型10例、C型5例;受傷因素:車禍傷6例,高處墜落傷7例,摔傷2例;合并傷:合并顱腦外傷1例,胸部損傷3例,腹部損傷5,胸腹聯(lián)合傷2例,15例患者中11例為多發(fā)傷,ISS評分16～29分,平均(22.00±1.78)分。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有明確的外傷史。(2)影像學(xué)提示骨盆骨折。(3)閉合性骨折。(4)傷前既往無骨盆骨折畸形愈合病史。(5)患者及家屬同意骨盆骨折行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折。(2)開放性骨折。(3)傷前有骨盆骨折畸形愈合病史。(4)患者全身情況無法耐受麻醉及手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 全麻生效后,15例患者根據(jù)患者骨折類型及置入螺釘情況采用平臥位或者俯臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,骨折采用牽引復(fù)位、外固定支架臨時復(fù)位固定等復(fù)位方式復(fù)位后微創(chuàng)置入通道螺釘固定,對于移位不明顯的患者采用原位微創(chuàng)置入通道螺釘固定。手術(shù)過程均按照“天璣”骨科機(jī)器人操作流程對骨折部位采圖(包括骨盆入口位、骨盆出口位、骨盆側(cè)位、閉孔出口位、髂骨斜位等)進(jìn)行圖像配準(zhǔn)、術(shù)中規(guī)劃、機(jī)器人運(yùn)動定位、術(shù)者植入導(dǎo)針、C臂確認(rèn)及手術(shù)醫(yī)生置入合適的螺釘固定。

1.3結(jié)果 15例患者均順利在創(chuàng)傷骨科機(jī)器人輔助下微創(chuàng)完成了骨盆骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,術(shù)后均獲得了隨訪。15例患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理中未發(fā)生護(hù)理差錯及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均獲得滿意的臨床療效及術(shù)后功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前訪視 包括患者一般情況、生命體征變化、術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果以及相關(guān)科室會診情況,如有異常及時處理并告知治療組醫(yī)生進(jìn)一步治療,調(diào)整患者全身情況,排除手術(shù)絕對禁忌癥后行手術(shù)治療。

2.1.2術(shù)前宣教 通過視頻、圖片資料及病例展示等方式向患者及家屬介紹機(jī)器人輔助手術(shù)的必要性及優(yōu)點(diǎn),詳細(xì)向患者及家屬交代圍手術(shù)期所要采用的護(hù)理措施及手術(shù)注意事項(xiàng),建立患者與醫(yī)護(hù)之間的信任關(guān)系,提高患者的依從性,將患者手術(shù)治療的安全性及利弊與非手術(shù)治療的利弊充分告知患者,減輕患者對手術(shù)的恐懼及焦慮,減少患者的心理應(yīng)激反應(yīng),使患者積極主動配合手術(shù)及圍手術(shù)期治療。術(shù)前心肺功能訓(xùn)練及肢體肌力訓(xùn)練的宣教,教會患者進(jìn)行深呼吸、肺活量及咳嗽訓(xùn)練,教會患者家屬床上進(jìn)行翻身、拍背練習(xí),指導(dǎo)患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉,教會患者進(jìn)行股四頭肌及踝泵的練習(xí)。向患者及家屬介紹在整個圍手術(shù)期根據(jù)快速康復(fù)所采取的優(yōu)化護(hù)理措施,包括術(shù)前術(shù)后飲食計劃、體位護(hù)理、排便排尿訓(xùn)練方法、疼痛管理、血栓預(yù)防措施、術(shù)后功能鍛煉及術(shù)后隨訪等。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 按照快速康復(fù)的理念進(jìn)行術(shù)前禁飲食、導(dǎo)尿、腸道準(zhǔn)備和備皮等進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備;相關(guān)研究[4]表明,縮短術(shù)前禁食禁飲的時間,有利于減少手術(shù)前患者饑餓、口渴及焦慮,可減少胰島素抵抗,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),縮短住院時間,因此患者術(shù)前禁飲食為術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h,無糖尿病及胃腸排空功能障礙的患者術(shù)前推薦口服含12.5%碳水化合物的飲品,術(shù)前10 h飲用800 mL,術(shù)前2 h飲用≤400 mL[5],對于糖尿病患者術(shù)前采用10%葡萄糖+胰島素(4∶1)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,有胃腸排空功能障礙患者術(shù)前采用靜脈補(bǔ)液(補(bǔ)液種類為糖鹽水+電解質(zhì))。患者術(shù)前一般不予以導(dǎo)尿,術(shù)中麻醉后再給予導(dǎo)尿以減輕患者術(shù)前導(dǎo)尿帶來的不適及減少患者上尿管時間。為減少胃腸道對術(shù)中影像學(xué)的干擾,術(shù)前建議予以低壓灌腸處理。術(shù)前會陰部及術(shù)區(qū)常規(guī)備皮處理。

2.1.4營養(yǎng)及全身情況評估 了解患者既往飲食情況及慢性病等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行營養(yǎng)評估,采用微型營養(yǎng)評價精法、營養(yǎng)風(fēng)險篩查、老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)等對年齡≥60 歲的老年患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[6],對營養(yǎng)狀況較差的患者請營養(yǎng)科再次進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估,在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下加強(qiáng)患者營養(yǎng)的攝入。血栓風(fēng)險評估及預(yù)防措施:按照靜脈血栓栓塞癥(VTE)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血栓風(fēng)險評估及Caprini評分[7-8], Caprini評分大于等于2分需加入藥物預(yù)防(抗凝),但需排除抗凝禁忌(如腦出血、消化道出血、其他損傷部位活動性出血、凝血功能異常等情況),除了藥物預(yù)防外還需加強(qiáng)基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防(如踝泵訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練、雙下肢氣壓泵等)。

2.1.5疼痛評分及處理措施 根據(jù)VAS評分法對患者進(jìn)行疼痛評分,VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛;3分以下為有輕微疼痛,能忍受;4～6分為患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分為患者有漸強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲,影響睡眠[9]。根據(jù)結(jié)果采取個性化的鎮(zhèn)痛方案, VAS評分>4分需予以藥物治療,藥物主要為非甾體抗炎藥(帕瑞昔布鈉、塞來昔布膠囊、依托考昔片)、中樞類鎮(zhèn)痛藥(氨酚雙氫可待因片、曲馬多、地佐辛等),其中非甾體抗炎藥為一線鎮(zhèn)痛藥;對于無消化道潰瘍或出血、無嚴(yán)重心臟病等鎮(zhèn)痛禁忌且疼痛評分>4分患者如果單一非甾體抗炎藥不能將患者疼痛評分降為4分以下,需采用非甾體抗炎藥聯(lián)合中樞類鎮(zhèn)痛藥治療;年齡>70歲根據(jù)患者情況適當(dāng)予以減少鎮(zhèn)痛藥的用量;對于有非甾體抗炎藥以及中樞類鎮(zhèn)痛藥禁忌的患者,必要時可請麻醉科會診行局部神經(jīng)阻滯予以鎮(zhèn)痛處理。

2.2術(shù)中護(hù)理 手術(shù)開始前予以導(dǎo)尿處理,了解患者骨折類型,與術(shù)者充分溝通了解其具體的手術(shù)方案。為機(jī)器人手術(shù)做好手術(shù)床、手術(shù)間布置工作,根據(jù)骨盆骨折不同手術(shù)方式擺位原則連接天璣骨科手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng),并依次開機(jī)調(diào)試至正常工作狀態(tài)。協(xié)助術(shù)者進(jìn)行患者手術(shù)體位擺放以及為患者不同體位提供保護(hù)措施。做好機(jī)器人手術(shù)專用器械的準(zhǔn)備,掌握手術(shù)操作流程,術(shù)中與醫(yī)師做好手術(shù)配合工作。術(shù)后患者完全蘇醒予以拔除導(dǎo)尿管,減少患者上導(dǎo)尿管時間。術(shù)中做好患者保溫護(hù)理,低體溫可能導(dǎo)致氧攝入降低、減低組織活性、可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)蘇時間延長、切口愈合延遲等[10],其具體措施為術(shù)中維持手術(shù)室溫度22～24 ℃,濕度40%～60%,除手術(shù)區(qū)域外減少患者身體暴露,加溫輸入體內(nèi)的液體,必要時采用升溫設(shè)備,特別對于老年患者,術(shù)中防止患者熱量丟失過多導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1疼痛護(hù)理 后術(shù)再次根據(jù)VAS評估進(jìn)行疼痛評分并做相應(yīng)處理,個性化的鎮(zhèn)痛方案同術(shù)前。

2.3.2補(bǔ)液措施 術(shù)后采取限制性輸液管理,無持續(xù)的失血及體液丟失、生命體征平穩(wěn)的情況下,輸液量<1.75 L/d,降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

2.3.3預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐 骨盆骨折手術(shù)采用全身麻醉方式,全身麻醉后部分患者可能出現(xiàn)惡心嘔吐,早期進(jìn)食可減輕患者饑餓感、減少胃部不適、促進(jìn)腸蠕動,必要時可加用止吐藥對癥治療,因此患者術(shù)后4 h如無不適可口服溫水,逐漸過渡到流質(zhì)飲食、軟食和普食,讓胃腸功能逐步恢復(fù)。

2.3.4切口管理 本組患者傷口較小且術(shù)中出血少、故無術(shù)區(qū)引流管,術(shù)后采用常規(guī)術(shù)區(qū)換藥予以預(yù)防切口感染。

2.3.5康復(fù)治療方案 相關(guān)研究[12]報道,術(shù)后早期活動與快速康復(fù)存在相關(guān)性,術(shù)后早期活動可促進(jìn)患者快速康復(fù),因此患者術(shù)后需在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行早期的術(shù)后康復(fù)鍛煉,術(shù)后第1天開始行雙下肢髖膝關(guān)節(jié)手法被動功能鍛煉及應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CMP)進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練;術(shù)后第2天開始雙下肢髖膝關(guān)節(jié)被動及主動功能鍛煉;術(shù)后根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定強(qiáng)度協(xié)助術(shù)者指導(dǎo)患者扶拐下床活動,對于年輕患者,骨折解剖復(fù)位及骨折堅強(qiáng)固定術(shù)后第2天可扶拐下床活動,對于老年骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)后在抗骨質(zhì)疏松治療后根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)下床活動時間。出院時對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。出院事項(xiàng)及隨訪要求:切口2～3 d換藥1次、術(shù)后2周根據(jù)情況愈合情況予以拆線處理;繼續(xù)口服非甾體抗炎藥2～3周減輕患者疼痛癥狀及預(yù)防異位骨化;口服利伐沙班4周預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;術(shù)后1、2、3、6、12個月返院復(fù)查,根據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者行功能鍛煉及下肢負(fù)重時間;臥床期間需預(yù)防肺部感染、褥瘡及泌尿系感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1創(chuàng)傷骨科機(jī)器人在骨盆骨折手術(shù)中應(yīng)用 未來骨科手術(shù)機(jī)器人技術(shù)將朝著智能自動化、圖像精細(xì)化、設(shè)備體積微小化、手術(shù)過程微創(chuàng)化和遠(yuǎn)程手術(shù)流暢化等方向發(fā)展[13]。隨著微創(chuàng)在創(chuàng)傷骨科中應(yīng)用越來越廣泛,機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)將迎來快速發(fā)展,隨著新的技術(shù)在臨床工作中廣泛使用,除了臨床醫(yī)生的治療技術(shù)外,臨床護(hù)理也發(fā)揮著重要的作用。在快速康復(fù)理念下,新的治療及護(hù)理措施注重心理護(hù)理與心理疏導(dǎo),減輕了患者的心理應(yīng)激,術(shù)前禁飲食及術(shù)后進(jìn)食,圍手術(shù)期的疼痛管理、液體管理及血栓風(fēng)險的評估,加強(qiáng)術(shù)后功能康復(fù),采取這一系列措施使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的[14-15]。骨盆骨折手術(shù)治療通過臨床療效及術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計來看,機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)真正體現(xiàn)了微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),相對傳統(tǒng)手術(shù)來說具有明顯的優(yōu)勢,特別對于多發(fā)傷的患者,具有縮短術(shù)前待床日、減少患者住院時間、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

3.2圍手術(shù)期個性化護(hù)理能獲得良好的臨床療效 (1)機(jī)器人手術(shù)方式為一種新的治療方式,因此需要在術(shù)前做好宣教工作,結(jié)合成功病例采用圖文并茂的方式進(jìn)行宣講,通過耐心的講解讓患者及家屬理解和接受。(2)骨科機(jī)器人手術(shù)其實(shí)為機(jī)器人導(dǎo)航手術(shù)、在機(jī)器人導(dǎo)航下由術(shù)者完成的精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù),并非由機(jī)器人獨(dú)立完成手術(shù),這需要向患者及家屬詳細(xì)交代,以減少患者及家屬對機(jī)器人手術(shù)的顧慮及心理應(yīng)激。(3)在術(shù)前宣教過程中對不同年齡、不同接受程度的患者采用不同的宣教模式進(jìn)行講解,以便患者及家屬均能理解和接受。(4)術(shù)前需了解機(jī)器人工作原理和基本的操作流程,以便在術(shù)中與術(shù)前進(jìn)行良好的配合。(5)在術(shù)后的護(hù)理中,對于年輕、依從性好的患者,術(shù)后可早期指導(dǎo)患者扶拐下地。(5)出院隨訪注意事項(xiàng)交代中,對于依從性及理解能力較好的患者,采用口頭醫(yī)囑交代及出院小結(jié)描述方式進(jìn)行,對于依從性及理解能力較差的患者,除了上述方式交代以外,還將出院后注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法、復(fù)查時間采用溫馨提示卡告知患者及家屬。通過創(chuàng)傷骨科機(jī)器人輔助微創(chuàng)治療15例骨盆骨折患者護(hù)理全過程可以看出,新的手術(shù)技術(shù)需要常規(guī)的護(hù)理技術(shù)及個性化的護(hù)理措施相結(jié)合才能達(dá)到滿意的臨床療效、使患者快速康復(fù)、同時提高患者滿意度;其中對患者個性化宣教是快速康復(fù)外科成功與否的獨(dú)立預(yù)后因素[16],因此個性化的護(hù)理措施主要體現(xiàn)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備及心理關(guān)注、個性化的圍手術(shù)期宣教、合理的手術(shù)準(zhǔn)備以及默契的手術(shù)配合。

綜上所述,骨科機(jī)器人輔助下的骨盆微創(chuàng)手術(shù)與快速康復(fù)外科同步邁進(jìn),發(fā)揮機(jī)器人輔助手術(shù)微創(chuàng)、精準(zhǔn)、智能的同時能使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的,結(jié)合個性化的護(hù)理措施使患者早日回歸工作與生活。但是由于本次研究的病例數(shù)較少、隨訪時間較短,個性化的護(hù)理措施還有待進(jìn)一步完善及分析總結(jié)。