劉高明 張鳳

(1.湖南省腫瘤醫(yī)院護理部,湖南 長沙 410013;2.中南大學湘雅護理學院,湖南 長沙 410013)

隨著人口老齡化及車禍等創(chuàng)傷事故發(fā)生率不斷增加,慢性感染性傷口患者逐年增多[1],由多學科醫(yī)護人員合作管理,傷口愈合效果較好[2]。淋巴水腫是由于淋巴循環(huán)障礙導致水分、蛋白質(zhì)、脂肪等在組織中滯留的一種慢性疾病,目前無法根治,但可以通過正確治療與管理得到緩解[3]。常常形成難治性慢性潰瘍等,國外越來越多的傷口中心同時開展淋巴水腫診療服務。筆者于2019年2月赴英國研修學習淋巴水腫管理3個月,期間于Healogics 傷口愈合和淋巴水腫中心(healogics wound healing and lymphoedema centres)進行了2周的臨床實踐,參與了傷口護理與淋巴水腫管理工作,現(xiàn)將該中心相關情況介紹如下,以期為我國傷口護理與淋巴水腫管理提供借鑒。

1 英國Healogics傷口愈合和淋巴水腫中心簡介

該中心位于英國著名的沿海度假城鎮(zhèn)——東薩塞克斯郡的伊斯特本,是英國國家醫(yī)療服務體系(national health service,NHS)認定的專門提供傷口護理和淋巴水腫管理的醫(yī)療機構,擁有專業(yè)人員20余名。中心使命:治療慢性、難愈性傷口及淋巴水腫;愿景:通過創(chuàng)造和分享我們的專業(yè)知識來促進愈合與康復,為使每一位患者受益,我們會做得最好。診療流程:(1)患者于全科醫(yī)生處注冊。(2)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介至中心。(3)中心治療團隊了解患者病情和信息,評估全身及局部傷口/淋巴水腫情況。(4)治療團隊聯(lián)系全科醫(yī)生、家庭護士及臨床醫(yī)生等,并讓患者參與,集體討論與制定治療方案。(5)實施治療。(6)治療4周再評估后,進行轉(zhuǎn)診或修訂治療計劃。由于對復雜性腿部淋巴靜脈潰瘍及纖維化水腫應用了適應性壓力治療技術,并達到了95%的一致性管理,提高了社區(qū)下肢潰瘍愈合率,該中心于2019年獲得“NHS創(chuàng)面護理杰出實踐獎”,且近5年患者滿意度為98%～100%。

2 中心運營與管理特色

2.1充分保護患者權益 該中心倡導以人為本,保護患者隱私,尊重患者意愿,以公平、包容、友好的態(tài)度接納每一位患者,具體體現(xiàn)在:(1)合理使用和保護患者信息,未經(jīng)患者允許不與任何機構共享數(shù)據(jù),遵循合法公平、真實準確、存儲限制、問責制的數(shù)據(jù)保護原則。(2)患者知情同意權,只有患者充分理解并簽署知情同意書,團隊方能開始治療;同時患者參與到治療方案決策全過程,并實時了解自身病情進展,以提高依從性及治療方案的有效落實。(3)患者投訴權,如患者對醫(yī)療服務存在疑慮或不滿,可通過投訴程序(發(fā)送正式電子郵件或以書面形式聯(lián)系法人代表)提出,中心需在3個工作日內(nèi)立即展開全面調(diào)查,20個工作日內(nèi)對所有關注點做出有效回應及相應補救,并向患者進行書面答復,以期能從反饋和調(diào)查中不斷改進服務,優(yōu)化流程與治療方案。

2.2強調(diào)多學科團隊全程合作 中心團隊以循證、科學、謹慎、系統(tǒng)的原則處理問題,先對慢性傷口/淋巴水腫患者進行一系列評估,如患者整體狀況、生活質(zhì)量、傷口愈合影響因素、傷口參數(shù)/淋巴水腫纖維化部位與程度等,再根據(jù)評估情況進行清創(chuàng)、處理滲液和傷口/淋巴水腫壓力治療,整個過程采取跨學科、多功能團隊實踐。除常規(guī)聯(lián)系全科醫(yī)生與家庭護士外,還注重聯(lián)系臨床醫(yī)生(涵蓋皮膚科、血液科、燒傷科、手足科及相關外科等)與營養(yǎng)師等多學科團隊全程參與,并基于循證結合中心已有技術和資源,為患者提供綜合、長期、完整的治療方案。

2.3注重個人與團隊綜合能力提升 該中心是一個分工合作、協(xié)作高效、共同促進的團體,包括領導團隊和治療團隊。其中,治療團隊主要由傷口?？谱o士、淋巴水腫治療師、足病醫(yī)生/治療師、助理醫(yī)生、咨詢顧問及衛(wèi)生保健職員構成。為了提高各類難治性傷口、混合性水腫等復雜情況治療水平,中心特別注重個人與團隊綜合能力提升,會定期選拔并組織成員參加專業(yè)培訓和考核,很多成員通過培訓同時獲得傷口護理、淋巴水腫及足病治療等多項?？瀑Y質(zhì),如Aaron獲得足病學學士學位,擅長糖尿病足治療、清創(chuàng)和傷口護理,通過選拔培訓后獲得基于熒光檢測證據(jù)的手法淋巴引流技術(fluoroscopy guided-manual lymph drainage,FG-MLD)[4]資質(zhì)后,能同時治療淋巴水腫及脂肪水腫,也特別發(fā)展了淋巴靜脈混合性水腫及腿部淋巴靜脈潰瘍的治療優(yōu)勢。此外,團隊致力于保持高專業(yè)水平及職業(yè)素養(yǎng),注重知識和技能的更新發(fā)展,除了定期學習最新臨床實踐指南,還會創(chuàng)新發(fā)展先進的傷口護理技術,如負壓傷口治療(negative pressure wound treatment,NPWT),以促進傷口閉合、新組織生長,為患者爭取最佳治療效果。

3 治療項目開展情況

英國某項隊列研究[4]表明,應盡早識別高?；颊?正確治療傷口,給予營養(yǎng)支持,將有效提升傷口愈合率及降低經(jīng)濟費用。該中心主要處理慢性傷口與淋巴水腫問題,具有較先進的傷口及淋巴水腫治療方法,并注重長期性、持續(xù)性、綜合性管理。

3.1壓力性損傷 壓力性損傷通常需數(shù)周或數(shù)月甚至更久才能愈合,在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)介入存在或潛在臀部或腳跟等壓力性損傷的患者后,團隊除了實施診療流程外,還會聯(lián)系職業(yè)治療師及家庭護士,審查患者日常生活中如座墊、床墊的材質(zhì)與厚度等,并進行衣著穿戴、營養(yǎng)補充、皮膚檢查及日常護理等細節(jié)化健康宣教。同時,中心開展幼蟲療法(larval therapy,又叫生物外科療法或蛆蟲療法),清除傷口上不健康、已發(fā)生感染的組織。幼蟲是一種絲光綠蠅的無菌幼蟲,安全性高,并不會攻擊或鉆進健康組織,其清洗傷口的時間比傳統(tǒng)敷料短,可加速傷口愈合;和傳統(tǒng)敷料相比,它還具有控制傷口細菌,減少傷口處氣味等優(yōu)勢[5]。該中心使用幼蟲療法較謹慎,使用前與患者充分溝通,并做好心理疏導,消除顧慮,一般為傳統(tǒng)清創(chuàng)失敗后才考慮采用,且如果傷口較深甚或靠近血管則不使用。

3.2手術傷口 手術傷口愈合時間與手術部位、營養(yǎng)狀況、年齡、是否合并感染或糖尿病等因素有關,口服營養(yǎng)補充劑中的一些成分,如蛋白質(zhì)、精氨酸、維生素和微量礦物質(zhì),能增強人體免疫力,促進傷口愈合[6]。該中心主要治療手術傷口延遲愈合、縫線處裂開或感染后裂開,特別強調(diào)同步營養(yǎng)補充。在整個治療過程中,全科醫(yī)生和營養(yǎng)師參與制定診療計劃,分發(fā)飲食小冊子,指導患者日常飲食,通常提倡服用營養(yǎng)補充劑與適當補鋅,以滿足機體對能量和蛋白質(zhì)的需求,促進傷口愈合。如患者合并糖尿病,團隊則聯(lián)系臨床醫(yī)生采取控糖措施。

3.3藏毛竇 藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)的一種慢性竇道或囊腫,主要影響男性,其臨床特征是骶尾部出現(xiàn)一個或多個非發(fā)炎性凹坑,竇內(nèi)藏有毛發(fā),屬于畸形發(fā)育[7]。治療原則是竇道或囊腫未發(fā)生感染時盡早切除,如發(fā)生感染則先控制感染再手術切除。一旦藏毛竇并發(fā)傷口感染,則經(jīng)久不愈,需頻繁換藥;大多數(shù)情況下,這些傷口經(jīng)過包扎和處理后會較快愈合。若無法愈合,患者則需來中心進行專業(yè)治療,團隊會聯(lián)系外科醫(yī)師對患者進行全面評估,并制定個體化治療計劃,加強傷口換藥及包扎處理,以滿足患者傷口及正常生活方式的需求。

3.4糖尿病足潰瘍 有研究[8]指出,足病醫(yī)生、注冊護士在慢性傷口治療中發(fā)揮重要作用,需具備慢性傷口護理的綜合能力。由于個人與團隊綜合能力優(yōu)勢,轉(zhuǎn)介入中心的糖尿病足患者相對較多,其對糖尿病足潰瘍管理特別強調(diào):(1)開放式健康教育,由于多因素造成糖尿病足潰瘍,其一糖尿病患者皮膚愈合能力差,更容易發(fā)生潰瘍;其二患者伴有周圍神經(jīng)病變,足部受傷或穿鞋引發(fā)水泡等亦不能感受疼痛而易被忽略及耽誤,可能很快惡化為潰瘍;其三足部形狀改變導致足部和腳趾壓力增加而損害皮膚并導致潰瘍;其四糖尿病患者足踝關節(jié)僵硬、皮膚干燥及雞眼和老繭增多,會增加足部壓力,增加潰瘍風險。中心團隊會針對以上4個方面對患者及家屬進行逐一溝通探討與預防性指導,以減少足潰瘍的發(fā)生率。(2)細節(jié)性調(diào)查與評估,除了全身與局部評估外,團隊還聯(lián)系全科醫(yī)生及家庭成員等對糖尿病足患者的日常生活、工作及社會活動等進行詳細調(diào)查與評估,不放過任何潛在性感染的信息與細節(jié)。

3.5腿部潰瘍 腿部潰瘍常見于皮膚外傷、糖尿病、小腿靜脈曲張等,評估和治療腿部潰瘍是該中心的強項。中心認為腿部潰瘍通常于12～18周愈合,愈合時長和治療效果受多因素影響,因此對患者進行全面評估是確定有效治療方案的關鍵。患者下肢靜脈或動脈均可能發(fā)生潰瘍,大多數(shù)靜脈性潰瘍需要進行壓力治療,中心會為患者提供合適壓力級別及型號的壓力襪,以改善腿部的血液流動、促進傷口愈合;動脈性潰瘍通常發(fā)生在膝蓋以下,主要是由動脈變窄或受損引起,強調(diào)對患者行走和休息狀況進行動態(tài)評估。針對不同類型的潰瘍,中心會制定包括皮膚護理、飲食營養(yǎng)、壓力治療等綜合性治療方案,并開展患者日常生活注意事項等健康宣教及健康咨詢服務。

3.6淋巴水腫 由于感染、受傷、手術或放療等造成機體淋巴系統(tǒng)受損或堵塞,淋巴液回流障礙,從而發(fā)生淋巴水腫。淋巴水腫尚無法根治,需要終身管理,目前主要包括手法引流綜合消腫治療(complex decongestion therapy,CDT)、手術和物理治療等[9];此外,運用肌肉淋巴引流泵功能學說構建運動處方,指導患者科學、規(guī)律居家鍛煉,有助于改善淋巴水腫癥狀,達到有效防控目的[10]。其中,CDT包括手法淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)、低延展性繃帶包扎、皮膚護理及功能鍛煉四大要素,是近年來國際上使用最廣、療效最為肯定的淋巴水腫治療方法。而相比于CDT中的傳統(tǒng)型MLD,以近紅外熒光淋巴成像(near-infrared fluoroscopy lymphatic imaging,NIRFLI)指導的FG-MLD[11]具有循證基礎,其中沖洗/填充手法(“fill&flush”技術)更適用于不規(guī)則形狀水腫及纖維化區(qū)域,能更好地促進水腫部位淋巴回流與局部組織軟化。該中心治療團隊資質(zhì)認證及臨床運用的正是擁有FG-MLD技術 ,CDT治療采用一對一的個案管理制,并提供上門治療服務,以更好地評估淋巴水腫治療效果與追蹤患者長期管理效能。此外,中心根據(jù)上肢、下肢、頭面頸部、外陰、乳房等不同部位淋巴水腫,制作了包括日常吃喝穿住用行、工作與社交、運動鍛煉、預防和控制感染等細節(jié)化健康教育手冊,根據(jù)患者需求講解并贈送;對于堅持長期自我管理的淋巴水腫復查患者,中心團隊會集體鼓掌歡送,予以表揚與鼓勵。

4 對我國傷口護理與淋巴水腫管理的啟示

4.1整合傷口與淋巴水腫護理?？瀑Y源 我國從1997年開始設立?？谱o理門診,近年來很多醫(yī)院陸續(xù)成立了?？谱o理門診或中心,如傷口造口護理、PICC護理、糖尿病護理等,較好地滿足了患者的?？谱o理需求[12],盡管各醫(yī)院發(fā)展水平尚不平衡,但傷口造口?？圃谖覈鴮？谱o理發(fā)展中一直處于引領地位。而國內(nèi)淋巴水腫護理門診自2015年起陸續(xù)開設,雖然近年來發(fā)展迅速,但相對于龐大的淋巴水腫患者而言數(shù)量仍然嚴重不足,醫(yī)療缺口極大,臨床需求迫切;加上多數(shù)是淋巴水腫聯(lián)合乳腺康復、造口、導管維護等門診形式[13],存在診療部位局限、?？瓶缍却蟮缺锥?一定地限制了淋巴水腫護理?？瓢l(fā)展。由于很多靜脈淋巴系統(tǒng)疾病并行且互為因果,發(fā)生淋巴水腫/淋巴靜脈混合性水腫合并慢性潰瘍/難愈性傷口等,且易形成惡性循環(huán),治療護理難度疊加,因此國外越來越多的傷口與淋巴水腫護理中心應用而生。該中心將傷口與淋巴水腫?？七M行整合,能處理上述這些臨床常見性及復雜性問題,實現(xiàn)專科、人員、技術上的專業(yè)優(yōu)勢互通互補,從而提高治療效果,更好地為患者服務。建議國內(nèi)靈活借鑒,整合傷口與淋巴水腫?？谱o理資源,以傷口造口?？茙恿馨退[?？瓢l(fā)展、以淋巴水腫?？仆卣箓谠炜趯？品諆?nèi)涵,推進護理?？频亩鄬W科融合貫通。

4.2優(yōu)化慢性傷口分級管理 慢性傷口護理向?qū)I(yè)化發(fā)展,其管理模式也需不斷更新。慢性傷口分級管理,能優(yōu)化醫(yī)療資源,提升患者在基層醫(yī)療機構尋求傷口治療的便利性,降低經(jīng)濟成本。在英國,慢性傷口患者通過全病程、無障礙轉(zhuǎn)診實現(xiàn)分級管理,轉(zhuǎn)診過程中使用“傷口護理轉(zhuǎn)診評估表”及“慢性水腫/淋巴水腫評估和治療轉(zhuǎn)診表”(癌癥和非癌癥)(見表1),包括患者的聯(lián)系方式、傷口狀況、用藥史等信息,與此同時進行全面、系統(tǒng)與科學化評估。筆者認為目前國內(nèi)慢性傷口治療存在:(1)傷口治療發(fā)展地域不均衡,城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不平衡。(2)針對慢性、難愈性傷口,患者往往集中于大型醫(yī)院尋求治療,導致大型醫(yī)院患者多、掛號難、治療護理時間短等問題,因此可借鑒英國慢性傷口管理模式并進行本土化,包括積極發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢,加強醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方慢性傷口信息對接,同時優(yōu)化慢性傷口分級管理,利用大型醫(yī)院與基層醫(yī)院建立的醫(yī)聯(lián)體,實行慢性傷口治療雙向轉(zhuǎn)診,大型醫(yī)院還可開展傷口管理培訓班或醫(yī)療幫扶活動等,提高基層醫(yī)院慢性傷口診療能力,提升患者基層就醫(yī)信任度。

4.3探索發(fā)展新技術獲得最佳治療效果 該中心采用了負壓傷口治療、FG-MLD等技術,患者治療效果顯著,滿意度高。負壓傷口治療可減少慢性、難愈性創(chuàng)面換藥次數(shù),是治療各種慢性傷口的有效方法,也是目前先進的傷口治療技術之一[14]。此外,FG-MLD是創(chuàng)新型MLD技術,采用近紅外線熒光成像將患者淋巴結構可視化,具有定位、監(jiān)測、評估等功能,能增強CDT的治療效果[15]。目前國內(nèi)大多是應用熒光成像進行淋巴結定位活檢/手術,CDT仍以傳統(tǒng)型MLD為主,因此建議緊跟國際治療前沿,加大負壓傷口治療及FG-MLD等新技術的應用與推廣,以提高治療效果,推進?？瓢l(fā)展。

4.4實施開放式的細節(jié)性健康教育 針對糖尿病足患者的一項研究[16]表明,與傳統(tǒng)說教的健康教育相比,開放式溝通、帶有動機的訪談、以解決問題為重點的咨詢更有利于患者行為的改變。我國現(xiàn)階段各個醫(yī)院的護理?？贫挤浅Ｖ匾暯】到逃?不僅方式多樣也強調(diào)家庭參與,但大多仍以格式化的說教為主,今后可探索開放溝通式健康教育,且在宣教內(nèi)容的細化與生活化方面下功夫,以提高健康教育效能,提升患者依從性。

4.5加強專科護理實施中的人文關懷 加強?？谱o理人文關懷,真正提高專科護士的人文護理水平,有利于拓展?？谱o理工作的內(nèi)涵和外延,促進專科護理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[3]。因此,我們不僅僅是重視人文護理中的硬件建設,更應切實加強專科護理實施過程中的人文關懷,可借鑒該中心在維護患者權益、細節(jié)性健康教育及溫情激勵長期管理的患者等方面處處體現(xiàn)人文關懷理念,以提高患者就醫(yī)滿意度。

5 小結

英國Healogics傷口愈合和淋巴水腫中心強調(diào)多學科團隊全程合作、注重個人與團隊綜合能力提升并充分保護患者權益,具有較先進的傷口及淋巴水腫治療方法,在處理壓力性損傷、手術傷口、藏毛竇、糖尿病足潰瘍、腿部潰瘍及各種淋巴水腫上積累了較豐富的經(jīng)驗,同時注重長期性、持續(xù)性、綜合性管理。我們可根據(jù)國情,因地制宜、靈活借鑒,合理整合傷口與淋巴水腫專科護理資源、優(yōu)化慢性傷口分級管理,加大負壓傷口治療及FG-MLD等新技術的應用與推廣,并探索開放溝通式健康教育且注重細節(jié)化,加強?？谱o理實施中的人文關懷,以提高傷口與淋巴水腫專科護理水平與服務能力,提升患者的治療結局與就醫(yī)感受。