班思涵 白建英 宋悅 王佳敏 馮會(huì)玲

(河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,河北 石家莊 050091)

警覺度也稱為持續(xù)注意力,指達(dá)到并保持對(duì)輸入刺激高度敏感的狀態(tài)[1],是認(rèn)知功能的重要組成部分。護(hù)士由于其職業(yè)的特殊性必須要通過倒班方式來完成工作[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道,夜班工作打亂了人體內(nèi)源性晝夜節(jié)律,影響短期睡眠、記憶和注意力,導(dǎo)致護(hù)士情緒煩躁、工作期間警覺度水平下降以及工作表現(xiàn)受損[3-5]。夜班護(hù)士發(fā)生用藥錯(cuò)誤、針刺傷等相關(guān)事件的概率明顯高于白班護(hù)士[6-7]。倒班護(hù)士警覺度下降威脅患者安全和護(hù)士職業(yè)安全[8- 9]。目前國(guó)外很多研究分析了倒班護(hù)士工作警覺度變化的影響因素,并開展了光照療法、小睡療法及變革倒班模式等干預(yù)研究[4,10-11]。國(guó)內(nèi)對(duì)倒班護(hù)士研究大多集中于倒班睡眠障礙影響因素與干預(yù)方面的研究,鮮少報(bào)道倒班護(hù)士警覺度變化方面的研究。因此,本研究系統(tǒng)綜述倒班護(hù)士工作警覺度變化的內(nèi)在機(jī)制、影響因素和干預(yù)措施等,以期為后續(xù)相關(guān)研究提供理論參考。

1 護(hù)士夜班期間工作警覺度變化的機(jī)制

1.1褪黑素是影響護(hù)士夜班期間警覺度變化的主要生理激素 護(hù)士夜班期間工作警覺度的變化主要與褪黑素的分泌和作用有關(guān)。人體內(nèi)源性晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)系統(tǒng)位于下丘腦前部的視交叉上核(suprachiasmatie nucleus,SCN)中,SCN以晝夜節(jié)律的方式調(diào)節(jié)清醒行為,反映在許多基本認(rèn)知功能上,包括警惕注意力、精神運(yùn)動(dòng)和感知認(rèn)知速度[12],其產(chǎn)生的神經(jīng)輸出信號(hào)會(huì)誘導(dǎo)松果體在夜間合成褪黑素,褪黑素從夜間開始分泌,在凌晨2∶00-3∶00達(dá)到分泌峰值[13]。倒班護(hù)士夜班工作時(shí)間處于人體褪黑素分泌時(shí)期,工作環(huán)境暴露于醫(yī)院燈光下,光照雖可通過非視覺通路作用于松果體抑制褪黑素分泌[14],但在光照的抑制作用下褪黑素依舊處于分泌階段,褪黑素在促進(jìn)睡眠方面發(fā)揮著重要作用,導(dǎo)致護(hù)士夜班期間嗜睡,進(jìn)而容易引發(fā)倒班護(hù)士夜班期間警覺度下降。

1.2倒班護(hù)士夜班期間警覺度變化的大腦功能機(jī)制 基于功能磁共振成像技術(shù)已經(jīng)發(fā)現(xiàn),睡眠剝奪會(huì)影響大腦的認(rèn)知功能,如警覺、注意以及大腦功能網(wǎng)絡(luò)等方面。研究發(fā)現(xiàn),在經(jīng)歷睡眠剝奪后,大腦的后扣帶回、楔前葉以及前額葉區(qū)域的功能呈下降趨勢(shì),后扣帶回是大腦中負(fù)責(zé)覺醒/意識(shí)的重要腦區(qū),前額葉在記憶、判斷、分析等高級(jí)認(rèn)知功能以及維持清醒狀態(tài)中發(fā)揮著重要作用,楔前葉在高級(jí)認(rèn)知方面發(fā)揮著同樣重要作用[15]。倒班引起的睡眠剝奪,減弱了負(fù)責(zé)大腦認(rèn)知結(jié)構(gòu)的活動(dòng)度和覺醒神經(jīng)功能,使倒班護(hù)士的注意力缺陷、警覺度降低。

2 倒班護(hù)士夜班期間警覺度下降的不良后果

2.1威脅患者安全 倒班護(hù)士的疲勞和嗜睡伴隨夜班工作時(shí)間延長(zhǎng)而增加并導(dǎo)致警覺度下降,會(huì)增加用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn),倒班時(shí)間超過1 2 h,用藥失誤的概率會(huì)增加2%[9]。倒班護(hù)士夜班期間工作時(shí)間越長(zhǎng),醫(yī)療事故發(fā)生的概率越高,甚至出現(xiàn)延遲護(hù)理事件。研究發(fā)現(xiàn),與8 h制的夜班相比,夜班工作時(shí)間為10 h的倒班護(hù)士發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)增加了13%,12 h的倒班護(hù)士發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)增加了28%[16],對(duì)患者安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。

2.2威脅護(hù)士職業(yè)安全 倒班護(hù)士工作警覺度下降時(shí)做復(fù)雜理性決定的能力會(huì)降低。倒班護(hù)士夜班期間警覺度下降,容易導(dǎo)致工作效率降低甚至發(fā)生針刺傷事件等威脅護(hù)士職業(yè)安全。印度一項(xiàng)針刺傷相關(guān)因素分析顯示,倒班護(hù)士發(fā)生針刺傷概率是白班護(hù)士的3.15倍[7],導(dǎo)致感染經(jīng)血液傳播疾病的概率增加,危害護(hù)士職業(yè)安全與健康。倒班護(hù)士夜班期間需要完成護(hù)理工作無法睡眠或睡眠不足,白天嗜睡是夜班結(jié)束后開車回家時(shí)打盹的重要預(yù)測(cè)因素。英國(guó)一項(xiàng)研究[17]發(fā)現(xiàn),229名護(hù)士中約有78%的護(hù)士選擇開車上下班,其中49%護(hù)士在開車時(shí)出現(xiàn)打瞌睡以及警覺度下降的情況,44%護(hù)士在過去12個(gè)月內(nèi)夜班結(jié)束后開車回家時(shí)險(xiǎn)些發(fā)生車禍,嚴(yán)重威脅護(hù)士自身安全甚至對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。

3 倒班護(hù)士夜班期間警覺度發(fā)生變化的影響因素以及相關(guān)干預(yù)措施

3.1適當(dāng)小睡可以提高倒班護(hù)士夜班期間警覺度 小睡可以明顯改善倒班護(hù)士疲勞和嗜睡狀態(tài),提高工作警覺度。韓國(guó)一項(xiàng)研究對(duì)38名倒班護(hù)士實(shí)施夜班期間30 min的小睡干預(yù),同時(shí)為倒班護(hù)士提供距離工作場(chǎng)所較遠(yuǎn)的私人休息室以減少外界干擾,發(fā)現(xiàn)小睡可以有效改善護(hù)士嗜睡情況[18]。研究發(fā)現(xiàn),與未進(jìn)行小睡相比,夜班期間20 min小睡可明顯提高倒班人員第1個(gè)夜班時(shí)警覺度任務(wù)測(cè)試的反應(yīng)能力[19]。Lee[20]的研究發(fā)現(xiàn),夜班期間進(jìn)行2 h小睡的倒班人員主觀警覺性和警覺表現(xiàn)在醒后立即受損,但隨后增強(qiáng),出現(xiàn)這一現(xiàn)象主要受睡眠慣性的影響。與30 min小睡相比,10 min小睡可產(chǎn)生更少的睡眠慣性以及更高的警覺度水平[21]。Oriyama等[22]的研究發(fā)現(xiàn),與22∶00和2∶00開始小睡相比較,在0∶00開始2 h的小睡最有利于減少倒班護(hù)士疲勞和清晨時(shí)工作錯(cuò)誤率。

在保證患者24 h連續(xù)護(hù)理服務(wù)不間斷的情況下,醫(yī)院管理者可制定彈性排班模式實(shí)施小睡制度,使護(hù)士在夜班工作期間可以輪流小睡,以提高倒班護(hù)士工作警覺度。小睡對(duì)提高人體警覺度的積極影響已被證實(shí),但目前仍缺乏循證依據(jù)說明何種小睡時(shí)長(zhǎng)、何時(shí)開始小睡可以使倒班護(hù)士夜班期間工作警覺度維持在最高水平,未來可展開大樣本研究驗(yàn)證何種小睡干預(yù)可最大程度提高工作警覺度。

3.2光照可以影響倒班護(hù)士工作警覺度 光照強(qiáng)度和光源色溫均通過褪黑素的中介作用影響倒班護(hù)士夜班期間工作警覺度。

3.2.1適當(dāng)光照強(qiáng)度可提高倒班護(hù)士夜班期間警覺度 倒班護(hù)士夜班期間警覺度水平變化趨勢(shì)主要受光照強(qiáng)度影響,強(qiáng)光可以提高夜班期間工作警覺度已被證實(shí)[23],光照強(qiáng)度越高,主觀嗜睡程度下降越明顯,警覺度水平越高。一項(xiàng)強(qiáng)光對(duì)倒班護(hù)士警覺度影響的研究中,通過對(duì)倒班護(hù)士夜班期間褪黑素的測(cè)量發(fā)現(xiàn),暴露在強(qiáng)光環(huán)境(4 500 lux)下的護(hù)士褪黑素平均水平為(44.10±23.10)pmol/L,在昏暗環(huán)境中(300 lux)護(hù)士褪黑素平均水平達(dá)到(49.48±29.29)pmol/L,說明強(qiáng)光環(huán)境下護(hù)士褪黑素水平低,護(hù)士警覺度更高[24]。Griepentrog[11]對(duì)ICU的夜班護(hù)士進(jìn)行高強(qiáng)度的白光(1 000～1 500 lux)照射,嗜睡情況有所減少,而進(jìn)行精神運(yùn)動(dòng)警覺任務(wù)測(cè)量其警覺度水平發(fā)現(xiàn),PVT錯(cuò)誤率有所增加,實(shí)驗(yàn)產(chǎn)生這一結(jié)論可能是由于光照時(shí)間過長(zhǎng)(10 h的照射時(shí)間),倒班護(hù)士過度警覺導(dǎo)致執(zhí)行精確復(fù)雜任務(wù)的準(zhǔn)確率降低。因此,需要開展更多的相關(guān)研究,探明合理的光照強(qiáng)度、光照時(shí)長(zhǎng)以提高護(hù)士夜班期間工作警覺度以及工作效率。

3.2.2合適的光源色溫可提高倒班護(hù)士夜班期間工作警覺度 增加光源色溫可以提高倒班護(hù)士夜班期間警覺度。探究其原理主要是提高光源的色溫會(huì)增加光源中藍(lán)光的含量,藍(lán)光對(duì)褪黑素有較強(qiáng)的抑制作用,可有效提高人體工作警覺性。與正常光照相比,對(duì)暴露在富含藍(lán)光環(huán)境中的倒班人員進(jìn)行嗜睡和持續(xù)注意力測(cè)試發(fā)現(xiàn),其嗜睡程度顯著下降,注意力測(cè)試反應(yīng)所需時(shí)間減少[25],警覺度得到提高。對(duì)28名倒班人員進(jìn)行警覺度測(cè)試(精神警覺任務(wù)),發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)光照(43 lux)相比,暴露在富藍(lán)光照明(100 lux)的倒班人員警覺度測(cè)試反應(yīng)時(shí)間以及嗜睡的惡化減弱了23%～37%[26]。人體內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)藍(lán)光敏感度較高,446～477 nm的短波藍(lán)光為提供晝夜節(jié)律輸入的最佳波長(zhǎng)區(qū)域[27],可有效抑制褪黑素分泌。因此,醫(yī)院管理者可以選擇在護(hù)士站、治療室等適當(dāng)位置安裝藍(lán)光燈或者增加白光中藍(lán)光的含量,可以有效提高護(hù)士工作警覺度。藍(lán)光對(duì)人體警覺效果較強(qiáng),照射時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致入睡時(shí)間延遲,各醫(yī)院倒班工作時(shí)長(zhǎng)以及實(shí)際情況不同,因此采用藍(lán)光照射提高工作警覺度時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定合理照射時(shí)長(zhǎng)。

3.3恰當(dāng)?shù)牡拱嗄Ｊ娇深A(yù)防倒班護(hù)士夜班期間工作警覺度下降 不同排班模式警覺度下降程度不同,James等[28]對(duì)連續(xù)3個(gè)12 h夜班的護(hù)士進(jìn)行認(rèn)知檢測(cè)發(fā)現(xiàn),連續(xù)3次夜班后護(hù)士的持續(xù)注意力呈明顯下降趨勢(shì),主觀嗜睡增加。Ganesan[4]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),倒班護(hù)士經(jīng)歷連續(xù)夜班后明顯觀察到第一個(gè)夜班期間嗜睡情況更嚴(yán)重。而對(duì)周期較長(zhǎng)的連續(xù)夜班進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)7個(gè)夜班工人認(rèn)知測(cè)試反應(yīng)以及持續(xù)注意力任務(wù)測(cè)試明顯優(yōu)于連續(xù)4個(gè)夜班的工人[29],分析產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因可能是由于工作人員的內(nèi)源性晝夜節(jié)律對(duì)連續(xù)夜班時(shí)外界環(huán)境以及工作時(shí)間產(chǎn)生了適應(yīng)性。與順時(shí)針倒班(早班、下午班和晚班)模式相比,逆時(shí)針倒班模式(夜班、下午班和早班)的護(hù)士在夜班期間更難保持較高的注意力水平[30]。有研究證明工作時(shí)長(zhǎng)同樣影響倒班護(hù)士夜班期間工作警覺度,工作時(shí)間越長(zhǎng),倒班人員睡眠時(shí)間越短,睡眠剝奪和睡眠壓力隨之加重,夜班期間疲勞累積感和警覺性下降度也不斷加深,導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療錯(cuò)誤的概率增加并對(duì)患者安全產(chǎn)生威脅[16]。

各醫(yī)院實(shí)際情況存在差異,排班模式不盡相同,大多醫(yī)院夜班工作時(shí)長(zhǎng)為8 h、12 h甚至更長(zhǎng)時(shí)間,長(zhǎng)時(shí)間工作是指工作時(shí)間超過8 h或一周工作時(shí)間超過40 h的倒班制[31]。建議醫(yī)院管理者制定護(hù)士排班計(jì)劃時(shí),應(yīng)按照順時(shí)針倒班方式且盡量在單一夜班的連續(xù)工作時(shí)間<8 h。目前對(duì)連續(xù)夜班展開分析時(shí),多數(shù)研究將第一個(gè)夜班和最后一個(gè)夜班護(hù)士的警覺度進(jìn)行對(duì)比,對(duì)連續(xù)夜班過程中每個(gè)單獨(dú)夜班時(shí)護(hù)士警覺度的變化趨勢(shì)記錄較少。確定連續(xù)夜班時(shí)護(hù)士警覺度變化趨向可以為醫(yī)院管理者進(jìn)行排班時(shí)提供客觀數(shù)據(jù)以尋求維持較高警覺度水平的最佳倒班模式,未來可進(jìn)行更多實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證,以最大程度減少因倒班護(hù)士警覺度下降引發(fā)的醫(yī)療事故,保證患者安全,提高護(hù)理質(zhì)量。

3.4飲食因素對(duì)倒班護(hù)士夜班期間警覺度的影響 由于工作時(shí)間的特殊性,部分倒班護(hù)士會(huì)在夜班期間進(jìn)食,食物攝入量的不同對(duì)警覺度作用效果不同,與夜間不進(jìn)食或者少量進(jìn)食相比,大量進(jìn)食會(huì)嚴(yán)重?fù)p害倒班人員的認(rèn)知水平[32],夜班期間少量進(jìn)食可以緩解饑餓感同時(shí)不會(huì)增加睡意[33];Gupta等[34]的研究證明了,倒班人員為獲得最佳工作表現(xiàn)應(yīng)考慮限制夜間的食物攝入量。Grant等[35]模擬了進(jìn)餐時(shí)間對(duì)夜班工作的影響發(fā)現(xiàn),與晚上不吃飯相比,在1∶30 am吃飯的工作人員警惕性較差。不僅進(jìn)食量和進(jìn)食時(shí)間對(duì)倒班護(hù)士警覺度有影響,食物種類同樣會(huì)對(duì)警覺度產(chǎn)生作用。在Sagah[36]的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),在食用食物和/或飲料以保持警覺性的受訪者中,87%的醫(yī)護(hù)人員更喜歡飲用含咖啡因的飲料(例如蘇打水、咖啡、茶和能量飲料)來維持警覺度水平,這與咖啡對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有興奮作用有關(guān)。由于人體對(duì)咖啡因存在個(gè)體差異,飲用過量咖啡容易導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降、睡眠時(shí)間縮短,甚至引發(fā)胃腸道疾病,因此應(yīng)選擇恰當(dāng)劑量的咖啡飲品,避免對(duì)倒班護(hù)士身體產(chǎn)生負(fù)面影響。每天攝入400 mg的咖啡因不會(huì)引發(fā)不良反應(yīng),咖啡對(duì)人體作用時(shí)間3～6 h不等,倒班護(hù)士可在夜班前或在夜班結(jié)束前的6 h內(nèi)飲用,提高夜班工作警覺度的同時(shí),不影響下夜班后的睡眠效率和質(zhì)量。

建議倒班護(hù)士夜班期間合理安排進(jìn)食量或飲用含咖啡因相關(guān)飲品以提高警覺度,目前研究尚無結(jié)論說明何種食物以及具體進(jìn)食量最有利于提高倒班護(hù)士夜班期間警覺度,今后應(yīng)開展相關(guān)研究驗(yàn)證飲食干預(yù)對(duì)倒班護(hù)士警覺度影響的具體趨勢(shì)。

4 小結(jié)

警覺度下降在倒班護(hù)士夜班工作期間普遍存在,影響患者安全和護(hù)士職業(yè)安全,需根據(jù)其發(fā)生機(jī)制和影響因素制定相關(guān)干預(yù)措施,提高倒班護(hù)士夜班期間工作警覺度。未來可圍繞合理設(shè)置倒班模式、夜班工作時(shí)長(zhǎng)和光照干預(yù)等措施開展相關(guān)實(shí)證研究,以期為提高倒班護(hù)士夜班期間工作警覺度提供更多證據(jù)。