錢曉娟 許 蘭 王宏偉 畢建華 黃桂玲

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江蘇 鹽城，224005）

村衛(wèi)生室是村級(jí)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要為廣大農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)能力的高低直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的切身利益[1-2]?！督K衛(wèi)生健康年鑒2021》統(tǒng)計(jì)顯示，截至2020年末，江蘇省共設(shè)15 020 個(gè)村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室共有衛(wèi)生人員73 143 人。與2019年相比，村衛(wèi)生室減少149 個(gè)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師增加286 人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員減少1 670 人。這在一定程度上說(shuō)明村衛(wèi)生室發(fā)展并不理想，人才較為缺乏，服務(wù)能力有待提高。有研究指出，在基層醫(yī)療服務(wù)提供中，其服務(wù)低效的主要原因在于供需主體間信息不對(duì)稱，服務(wù)供需結(jié)構(gòu)有效對(duì)接存在較大難度，需站在供需雙方的角度上探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀，以精準(zhǔn)提高其服務(wù)水平[3]。本研究以江蘇省鹽城市下屬的9 個(gè)縣（區(qū)）的2 175 個(gè)村衛(wèi)生室的衛(wèi)生室服務(wù)人員及常駐居民為調(diào)查對(duì)象，探究基于供需視角下的村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀及影響村民滿意度的相關(guān)因素，以期為廣大農(nóng)村居民提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2020年1月—2020年12月抽取鹽城市下屬的9 個(gè)縣（區(qū)）的2 175 個(gè)村衛(wèi)生室的衛(wèi)生室服務(wù)人員及常駐居民為調(diào)查對(duì)象。各村居民采用隨機(jī)抽樣的方法抽取10 名村民，共21 750 名村民。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥15 周歲；②在當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間每年＞10個(gè)月；③具有正常的溝通交流及讀寫能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清、無(wú)法正常溝通的村民。

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 統(tǒng)計(jì)年鑒查閱

查閱《江蘇衛(wèi)生健康年鑒2021》獲取鹽城市村衛(wèi)生室基本情況，主要內(nèi)容包括：①村衛(wèi)生室的醫(yī)療器械配備情況；②鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)情況；③村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)情況；④查閱《鹽城統(tǒng)計(jì)年鑒2021》獲取鹽城市人口學(xué)資料。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查

采用自制的《村衛(wèi)生室滿意度調(diào)查表》調(diào)查基層醫(yī)療服務(wù)滿意度，主要內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)方便程度、醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性、等候時(shí)間、就醫(yī)環(huán)境、健康知識(shí)提供、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平、收費(fèi)合理性共9 個(gè)條目，各條目均采用1～5分Likert 5 級(jí)評(píng)分法：非常不滿意=1 分，不滿意=2 分，一般=3 分，滿意=4 分，非常滿意=5 分。滿意率=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）描述，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滿意度影響因素分析采用多因素Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 村衛(wèi)生室醫(yī)療器械配備情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)情況及衛(wèi)生服務(wù)情況

2020年鹽城市下屬的9 個(gè)縣（區(qū)）的2 175 個(gè)村衛(wèi)生室的基本醫(yī)療器械數(shù)量、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)情況、總收入、總支出、診療人次等情況，見表1。

表1 村衛(wèi)生室醫(yī)療器械配備情況、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)情況及衛(wèi)生服務(wù)情況

2.2 村民基本情況

2020年鹽城市下屬的9 個(gè)縣（區(qū)）鄉(xiāng)村居民共240.79萬(wàn)人，男、女構(gòu)成比分別為49.60%、50.40%，平均年齡（45.56±12.48）歲，農(nóng)業(yè)戶口占比最高，為97.60%，≥15 歲常駐居民受教育程度以初中占比最高，為37.30%，具體情況見表2。

表2 240.79 萬(wàn)村民基本情況

2.3 村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況

2020年鹽城市下屬的9 個(gè)縣（區(qū)）村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)中能提供賣藥服務(wù)的村衛(wèi)生室數(shù)量最多，占比為100.00%，其次為門診服務(wù)，占比為98.80%，提供孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的村衛(wèi)生室數(shù)量最少，占比為30.25%，見表3。

表3 2 175 個(gè)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況

2.4 基層醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)分及“滿意”應(yīng)答率

各村居民采用隨機(jī)抽樣的方法抽取10 名村民，共21 750名村民。醫(yī)療服務(wù)滿意度中服務(wù)態(tài)度的平均得分和“滿意”應(yīng)答率最高，占比達(dá)67.70%，其次是就醫(yī)方便程度，占比為67.00%，收費(fèi)合理性“滿意”應(yīng)答率最低，僅為53.38%，見表4。

表4 21 750 名村民基層醫(yī)療服務(wù)滿意度及“滿意”應(yīng)答率

2.5 村衛(wèi)生室服務(wù)滿意度影響因素

以滿意度為因變量（否=0，是=1），以村民基本情況中性別（男=0，女=1）、戶口狀況（農(nóng)業(yè)=0，非農(nóng)業(yè)=1）、受教育程度（初中及以下=0，高中及以上=1）、公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況的各條目（無(wú)=0，有=1）及滿意度調(diào)查表中服務(wù)態(tài)度（差=0，好=1）、就醫(yī)方便程度（差=0，好=1）、醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性（差=0，好=1）、等候時(shí)間（長(zhǎng)=0，短=1）、就醫(yī)環(huán)境（差=0，好=1）、健康知識(shí)提供（無(wú)=0，有=1）、醫(yī)療設(shè)備（差=0，好=1）、醫(yī)療技術(shù)水平（差=0，好=1）、收費(fèi)合理性（不合理=0，合理=1）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示老年人保健（OR：1.266，95%CI：1.084～1.448）、慢病管理（OR：1.265，95%CI：1.022～1.508）、服務(wù)態(tài)度（OR：4.403，95%CI：2.122～6.950）、收費(fèi)合理性（OR：2.789，95%CI：1.596～3.368）是影響基層醫(yī)療服務(wù)滿意度的因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 村衛(wèi)生室服務(wù)滿意度影響因素

3 討論

3.1 基層醫(yī)療服務(wù)提供方

村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格的最底層，是基層醫(yī)療服務(wù)中影響面最大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普遍存在著基礎(chǔ)設(shè)施較差、服務(wù)能力較弱、人才隊(duì)伍建設(shè)不完整等問(wèn)題，在經(jīng)濟(jì)水平不同區(qū)域，上述問(wèn)題差異性更明顯[4-5]。本研究顯示，村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3 986 人，鄉(xiāng)村醫(yī)生2 240 人，衛(wèi)生員28 人，說(shuō)明村衛(wèi)生室服務(wù)人員很少有人具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，其專業(yè)素質(zhì)仍需加強(qiáng)培養(yǎng)，進(jìn)一步提高。隨著社會(huì)發(fā)展，人口不斷涌向城市，多數(shù)醫(yī)生為追求更好的發(fā)展選擇去城市從事醫(yī)療行業(yè)，從而導(dǎo)致留在農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員越來(lái)越少，專業(yè)人才更是稀缺[6-7]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村民對(duì)村衛(wèi)生室服務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平“非常滿意”應(yīng)答率并不高，不足60%，說(shuō)明村衛(wèi)生室服務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平有限，仍有較大提升空間。

相關(guān)研究認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的短板在于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生，而農(nóng)村公共衛(wèi)生人員稀缺、設(shè)備較差、資金匱乏等現(xiàn)象非常嚴(yán)重，是現(xiàn)今存在的醫(yī)療問(wèn)題[8-9]。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，政府制定了一系列農(nóng)村醫(yī)療保障制度，持續(xù)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，加速推進(jìn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)均等化，力求為廣大農(nóng)村居民提供更為廉價(jià)、有效、安全、可及的公共衛(wèi)生服務(wù)供給，從而實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”[10-11]。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)情況直接關(guān)系到鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的成敗。本研究調(diào)查顯示，村衛(wèi)生室簡(jiǎn)易呼吸器、便攜式高壓消毒鍋（帶壓力表）、冷藏箱、診查（觀察）床等醫(yī)療設(shè)備分別為914 個(gè)、877個(gè)、1 326 個(gè)、6 657 張，說(shuō)明鹽城市村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備數(shù)量并不多，有些設(shè)備甚至達(dá)不到每個(gè)村衛(wèi)生室都有配備的要求，而村民對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的“非常滿意”應(yīng)答率僅為56.42%，說(shuō)明還需加大對(duì)于村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備的資金投入，使村衛(wèi)生室配備有簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備，滿足廣大農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。在此次調(diào)查中，村衛(wèi)生室年總收入50 655.7 萬(wàn)元，包括上級(jí)補(bǔ)助收入21 688.9 萬(wàn)元，說(shuō)明村衛(wèi)生室的發(fā)展需要政府的資金補(bǔ)貼支持，然而村民對(duì)于村衛(wèi)生室的收費(fèi)合理性“非常滿意”應(yīng)答率僅為53.38%，村民覺得村衛(wèi)生室收費(fèi)過(guò)高，部分經(jīng)濟(jì)條件較困難的家庭難以承擔(dān)，這在一定程度上反映出供需雙方之間存在一定矛盾，阻礙了村衛(wèi)生室的進(jìn)一步發(fā)展。村衛(wèi)生室總支出為46 838.6 萬(wàn)元，其中人員經(jīng)費(fèi)僅為27 881.0 萬(wàn)元，占59.53%，說(shuō)明村衛(wèi)生室服務(wù)人員收入并不高，或許這是導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才稀缺不得不考慮的現(xiàn)實(shí)因素。此外，村衛(wèi)生室年診療人次數(shù)11 119 117 人次，其中出診人次數(shù)238 344 人次，與全國(guó)平均水平存在一定差距[12]。

3.2 基層醫(yī)療服務(wù)需求方

廣大農(nóng)村居民是村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象，其滿意度高低反映了基層醫(yī)療服務(wù)水平的高低。本研究調(diào)查顯示，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)中“非常滿意”應(yīng)答率較高的為服務(wù)態(tài)度，占比為67.70%，其次為就醫(yī)方便程度，占比為67.00%，這說(shuō)明村衛(wèi)生室的存在為廣大農(nóng)村居民提供了較為便捷的就醫(yī)條件，而村醫(yī)整天與村民打交道，說(shuō)話方式與村民基本相同，村民更容易接受，也會(huì)覺得更為親切，因此對(duì)于村醫(yī)的服務(wù)態(tài)度及就醫(yī)方便程度的滿意度較高[13]。但是村民對(duì)于村衛(wèi)生室的收費(fèi)合理性“非常滿意”應(yīng)答率最低，僅為53.38%，由于農(nóng)村多為留守婦女兒童和老年人，經(jīng)濟(jì)狀況較差，部分人群可能靠國(guó)家低保生活，故會(huì)覺得收費(fèi)不合理[14]。而隨著國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療資金投入的加大，衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)一步改革，基層衛(wèi)生醫(yī)療社保制度逐漸完善，全新的農(nóng)村醫(yī)療合作制度將為我國(guó)數(shù)以億計(jì)的農(nóng)民解決看病貴的問(wèn)題[15]。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，老年人保健、慢病管理、服務(wù)態(tài)度、收費(fèi)合理性是影響基層醫(yī)療服務(wù)滿意度的因素（P＜0.05）。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，農(nóng)村60 歲以上的老年人數(shù)量已達(dá)1.4 億，這類人群或多或少都患有如高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，需要長(zhǎng)期服藥。于是，村衛(wèi)生室就成為他們進(jìn)行保健、慢病管理的主要場(chǎng)所，而長(zhǎng)期如此，村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度以及收費(fèi)合理性則成為他們?cè)u(píng)估村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)能力的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。這也提示相關(guān)人員要從以上幾方面入手，盡可能提高村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)能力，獲得廣大農(nóng)村居民的認(rèn)可。

3.3 基于供需雙方建設(shè)優(yōu)化建議

對(duì)于供方村衛(wèi)生室來(lái)說(shuō)，要盡可能提高衛(wèi)生服務(wù)人員的待遇水平及社會(huì)地位，增加基層工作人員的積極性；定期舉辦相關(guān)免費(fèi)培訓(xùn)，為其提供進(jìn)修、學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，吸引青年人才加入基層醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，確?；鶎俞t(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性；政府等相關(guān)部門應(yīng)該加大資金投入力度，完善基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，保障各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)充足，盡可能降低村民的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于需求方廣大農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，在努力提高自身經(jīng)濟(jì)水平的同時(shí)盡可能基于自身感受為村衛(wèi)生室提供合理意見或建議，避免盲目就醫(yī)，提高自身就診依從性，從而減輕自身承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和后果，共同促進(jìn)村衛(wèi)生室的發(fā)展，提高其衛(wèi)生服務(wù)能力。