馮亞婷 朱 駿 邱昌翠 陳淑娟

（1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院SICU，上海，200072；2.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院護理部，上海，200072）

2020年美國腸內腸外營養(yǎng)學會（ASPEN）對再喂養(yǎng)綜合征（Refeeding Syndrome，RFS）的概念進行統(tǒng)一的界定，指在開始給營養(yǎng)不良的患者提供卡路里后幾個小時到幾天，出現了磷、鉀和（或）鎂的1 種或任何組合的可衡量的降低，或硫胺素缺乏的表現[1]。約50%危重患者被歸類為患RFS 高或極高風險，罹患RFS 后常導致住院時間延長，6 個月內病死率顯著增加[2-3]。 本研究組前期在上海某三甲醫(yī)院開展了危重癥患者再喂養(yǎng)綜合征預防及干預證據總結應用項目，初期取得顯著成效，但近期持續(xù)性降低[4-5]。健康服務領域研究成果應用的行動促進框架（integrated-Promoting Action on Research Implementation in Health Services framework，i-PARIHS 框架）由倫敦皇家護理學院研究所的KITSON 教授團隊于2016年對原來的PARIHS 模式進行更新，用于障礙因素和促進因素的識別，證據成功地實施包括變革、變革接受者、組織環(huán)境3個層面[6]。本研究通過質性研究的方法分析該項目應用障礙因素，基于i-PARIHS 框架對質性訪談結果歸類，以期為循證項目推進提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022年10月—2022年12月，采用目的抽樣法選取上海市某三級甲等公立醫(yī)院的監(jiān)護室醫(yī)生、護士為訪談對象，直至資料飽和不再有新的主題呈現為止[7]。最終共訪談13名研究對象（編號N1～N13），其中，男2 人，女11 人；年齡30～50 歲，平均年齡（38.77±6.65）歲；職稱：主任醫(yī)師1 人，副主任醫(yī)師2 人，主治醫(yī)師1 人，副主任護師1 人，主管護師8 人；工作年限8～24年，平均工作年限（14.62±5.08）年；科室分布：SICU7 人，NICU3 人，CCU3 人，受訪者一般資料見表1。所有受訪者愿意參與本研究。

表1 受訪者一般資料 （n=13）

1.2 納入與排除標準

納入標準：①既往1年內參加過該證據應用項目推進；②工作≥5年的醫(yī)生和護士；③職稱中級及以上的醫(yī)生或護士。

排除標準：①進修、實習醫(yī)生和護士；②正在規(guī)培輪轉的醫(yī)生和護士。

1.3 方法

1.3.1 制訂訪談提綱

通過查閱文獻和咨詢相關重癥營養(yǎng)護理專家、重癥醫(yī)學專家初步擬訂訪談提綱，分別預訪談2 名醫(yī)生和護士，根據預訪談結果調整、完善訪談提綱。訪談提綱包括4 個方面：①您認為重癥患者再喂養(yǎng)綜合征預防及干預應包括那些內容？②您認為該證據應用項目的持續(xù)現狀如何？③您認為臨床工作中重癥患者再喂養(yǎng)預防及干預證據應用項目推進過程中可能存在的阻礙？您希望得到醫(yī)生/護士的哪方面的配合？④您認為還有哪些策略有利于延長該循證項目的持續(xù)性？

1.3.2 資料收集方法

訪談由接受過質性研究方法學培訓、碩士學歷、中華護理學會重癥?？谱o士、證據總結應用推進課題組成員的研究者實施，訪談地點為私密、安靜舒適的重癥醫(yī)學科會議室，訪談前征得訪談對象同意后簽署知情同意書，并向訪談對象解釋本研究的目的、交談規(guī)則和錄音問題，持續(xù)時間40～45 min；一對一訪談的過程中研究者認真聆聽，根據訪談的具體情況適當提問，并盡可能回答受訪者的疑問，全程錄音同時注意觀察訪談對象的非語言信息，并做好記錄。

1.3.3 資料分析方法

在訪談結束的24 h 內通過反復聆聽錄音內容，逐字、逐句轉錄成文本，參照筆記補充訪談時的非語言信息，將轉錄的文稿反饋給訪談對象進行糾錯。將文本導入NVivo11.0 質性分析軟件，按照i-PARIHS 框架的3 個層面對特定的主題和代碼進行分類，對文本進行分析、歸納和總結，直至實現信息飽和。

1.3.4 質量控制

訪談前，訪談者接受訪談方式和技巧進行培訓。訪談中，由1 名熟練掌握質性研究方法的主任護師對訪談過程和結果進行監(jiān)督，及時對訪談內容進行補充和修正。訪談結束后由2 名熟練掌握質性訪談的研究者獨立對錄音結果進行文字轉錄、分析、分類、提煉，意見不同時由小組討論共同決定。

2 結果

2.1 主題1:變革（證據）

2.1.1 證據應用與環(huán)境匹配度不足

證據應用關鍵在于是否契合臨床情境，前期證據應用項目內容包括在重癥患者入科時使用篩查工具（NRS2002）篩查營養(yǎng)不良風險，測量身體質量指數（BMI）以早期識別再喂養(yǎng)綜合征高危人群等內容。本次訪談結果顯示，多數受訪者認為及早對RFS 高?；颊咦R別是RFS 管理重點內容，但其評估量表特異性較差，N1：“我們醫(yī)院幾乎所有住院患者都進行了NRS2002 的篩查，但幾乎所有重癥患者評分都比較高，有些特殊患者可以適用特殊的工具，如短程營養(yǎng)評估問卷等，我們還未使用。此外，由于患者疾病的發(fā)展以及醫(yī)院缺乏測量臥床患者體質量的裝備，臨床上BMI 測量存在困境?！盢4：“假如患者臥床或存在水腫患者，他們的BMI 值的測量就非常難?！盢5：“他（患者）來的時候我們是可以給他測量體質量的，但是后來疾病發(fā)展了，我們沒有好的辦法去測量體質量。”

2.1.2 證據應用實施是動態(tài)過程

重癥患者疾病復雜多變，難以嚴格執(zhí)行重癥患者再喂養(yǎng)綜合征預防及干預方案，需動態(tài)調整評估及干預措施。N1：“盡量讓患者處于一個平穩(wěn)過渡的狀態(tài)，如果是經口的，會不會出現一個反復的嘔吐，如果說是進行腸外營養(yǎng)支持的話，首先是要保證這個控制補液的速度。” N4：“對重癥病人來說，感染病人比較多，一些菌群紊亂的病人，特別是艱難梭狀桿菌感染了以后，先治療感染再來改善他的功能?！盢5：“如果說患者出現了一個嚴重的血糖紊亂，患者還是不耐受，要想方設法進行一個替代治療，盡量保證熱卡的供應，但是又不引起嚴重的一個臟器功能的負擔，尤其是肝臟的負擔?！盢12：“腦外科疾病的并發(fā)癥就是血糖升高，還有一些腦室腹腔分流的病人，本身就靠腹膜來吸收腦腔里面多余的腦積水的，容易產生肚子脹，因此需要調整治療和護理方案，評估營養(yǎng)目標是否達標。”

2.2 主題2：變革接受者

2.2.1 實踐者重視程度與認知偏差

ICU 患者常處于高消耗、高代謝的應激狀態(tài)，近年來隨著危重癥患者營養(yǎng)支持得到重視，RFS 也不斷得到關注，本研究中4 位受訪醫(yī)生均強調該證據項目推進對患者的重要性，但臨床上由于ICU 患者病情變化較快，醫(yī)生多數情況下優(yōu)先考慮循環(huán)、呼吸等迅速危及患者生命的問題，FRS 的預防與干預容易被忽略。 N1：“營養(yǎng)問題當然要重視，但是患者目前需要搶救，遠不如呼吸、循環(huán)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等問題來的快。” N2：“我們已經對患者進行腸內、腸外營養(yǎng)支持了，后續(xù)營養(yǎng)情況應該不差。”臨床上不同治療組的醫(yī)生對RFS 治療理念不同，對最佳能量啟動或達到目標喂養(yǎng)率的時間存在認知分歧。N1 ：“為了減少患者不耐受，我們組基本都是按照課題要求從低熱卡初始量開始的?！?N3：“目前的指南和共識對初始喂養(yǎng)熱卡量推薦意見不一致，保險起見嘛，我們就按照自己的臨床經驗慢慢摸索，看看有沒有新證據我們再去用?！?/p>

2.2.2 實踐者知識儲備有待提高

醫(yī)生對RFS 了解較為全面，部分護士表示未能全面掌握RFS 相關知識，并指出忽略了對護工的規(guī)范化培訓。N1：“護士這方面的話要加強對這方面的知識，還是要有自己的想法嘛，比如醫(yī)生為什么要給他喂這么多營養(yǎng)液？”N8：“我總覺得我似懂非懂，我對著評估表去評估，還有容量的管理，我就計算下量，你讓我說為什么這樣做我就不知道了。”N9：“我覺得也要給阿姨們（護工）培訓，因為翻身的時候，他們把營養(yǎng)泵關了忘記再開，床頭沒有抬高?！倍鄶滇t(yī)務人員認為需要對多方人員進行培訓并進行考核。N11：“如果這個人如果是說長期腸內營養(yǎng)啊，可能是那種控制不好，不能回家治療，還要去什么康復醫(yī)院的二級醫(yī)院呀，就是包括對于這個患者照顧的所有的人，都應該進行知識培訓?！盢13：“我們其實也培訓了，但是沒有考核也就沒壓力，后面就忘記了?！?/p>

2.2.3 重癥患者的依從性較差

患者喂養(yǎng)的依從性較差可能導致喂養(yǎng)過量或不達標，此外，患者及其代理決策者可能考慮經濟及其他原因，拒絕配合檢查。N9：“就像糖尿病和高血壓的患者照理說應該吃低鹽低糖的食物，但他們依從性不強，如果經歷一段饑餓，在進行治療之后食欲恢復，照理說我們的原則應該是循序漸進的，但他立馬飲食過量，所以在患者宣教方面也是一個難點?！盢13：“如果你對這個病人進行喂養(yǎng)的時候，他意識是清醒的，是不是愿意配合？比如你說這個東西很好，非常好，對你身體特別好，但（病人說）不行，我就是不喜歡吃，這個鼻飼液的味太難聞了?！盢8：“（嘆氣）老病人反反復復住院，不知道家屬沒錢了還是心疼患者，也不愿意配合抽血?！?/p>

2.3 主題3: 組織環(huán)境

2.3.1 變革初期工作量增加，亟需完善信息化系統(tǒng)

前期循證項目形成重癥患者RFS 預防及管理方案，內容涉及診斷標準、高危人群篩查、評估與篩查、熱量攝入及電解質監(jiān)測、補充、液體管理等多個方面，需要在當前工作中添加新的表格或程序，部分醫(yī)務人員表示缺少信息化的自動錄入設備或功能，可能會導致醫(yī)療與護理工作量增加。N6：“我覺得對再喂養(yǎng)監(jiān)測和預防肯定是很重要的，但是我們要填寫許多記錄單的紙頭，我覺我忙不過來?！盢9：“醫(yī)院正在推進信息化，我想如果我們的PDA 能自動導入信息，并且提示我誰是高危病人，就更好了。”

2.3.2 缺乏指令性文件要求改變護理常規(guī)

本次訪談發(fā)現尚無上級指令性文件要求預防和干預RFS的護理常規(guī)，也未納入護理工作量，護理管理者無法將項目內容變成自覺行動，一定程度上也阻礙了項目持續(xù)應用。N7：“我們在證據應用的過程中需要承擔一定的風險，項目推進到后面就很困難?！盢11：“我們雖然給他做了飲食記錄卡，但是很少會有人去主動看它，因為不算工作量?！盢10：“我們的護理常規(guī)還在修改，護士長后續(xù)沒有提（證據應用）的時候，大家也就懈怠了?！?/p>

3 討論

3.1 證據本土化調試與持續(xù)更新是項目持續(xù)的基礎

證據總結是證據轉化與實踐變革的主要依據，成功的證據應用需要考慮臨床實踐的情景[8]。本研究中醫(yī)護人員信任重癥患者RFS 預防及干預證據，愿意推動實踐，但仍認為部分證據未考慮臨床情境，嚴格執(zhí)行重癥患者RFS 預防及干預方案存在困難，因此，需要對證據進行本土化調試，進一步評估證據的可行性、復雜性和適宜性，讓證據以最佳的形式真正落地的是證據轉化。同時，本證據應用項目實施后不斷涌出有關RFS 高危因素、監(jiān)測電解質的起始時間與頻次、最佳初始能量或達到目標喂養(yǎng)量的時間、RFS 篩查工具的研究報告，與此前不同[9]，國內一項Meta 分析指出APACHE Ⅱ評分為發(fā)生RFS 的危險因素,但尚不能證明基線血鉀水平與危重癥患者RFS 有關[10]。國外研究指出患者的起始熱量攝入越高，住院時間越短[11]。證據應用是一個連續(xù)的循環(huán)過程，包括驅動、實施、結局、維持/倒退4 個環(huán)節(jié)[12]。為保證證據應用的持續(xù)性，研究者與實踐者應不斷吸納新的高質量證據，建議相關研究人員在既往研究基礎上開展多中心、大樣本的RFS 研究。

3.2 變革接受者的態(tài)度與能力是項目持續(xù)過程的必要條件

本研究結果顯示，護士未能全面掌握RFS 相關知識，患者依從較差是該證據項目持續(xù)性的障礙因素，這與FRIEDLI等[13]的研究一致。德國一項研究結果顯示僅有14%～22%的醫(yī)生了解RFS，護士對RFS 關注更少[14]。研究者-管理者-實踐者協(xié)作性循證實踐工作模式明確提出證據實施的主體是臨床護士，需要提高實踐護士對證據的認知、依從和認同，才能促進證據的轉化及實踐。針對此薄弱環(huán)節(jié)，護理管理者需進一步科學系統(tǒng)策劃以制訂綜合性的實施策略，組織定期學習理論知識并考核，提高醫(yī)護人員對RFS 知識的掌握程度，醫(yī)護人員應結合發(fā)生RFS 的病例來學習相關的知識，了解患者需求與意愿，做好相關宣教，提高患者的依從性。

3.3 組織環(huán)境是 證據應用項目持續(xù)過程的重要保障

證據應用過程所面臨的障礙因素需要在工作流程、系統(tǒng)等方面做出改變，這挑戰(zhàn)醫(yī)護人員的固有思維,而黎曉艷等[15]的研究表明，項目負責人是證據應用的重要影響因素，自上而下的變革方式在證據應用項目推進過程中發(fā)揮重要作用，與本研究結果相似。這提示護理管理者可從制度、流程等方面為切入點，優(yōu)化重癥患者RFS 預防及干預證據應用過程。此外，可依托信息化手段促進臨床護理的創(chuàng)新與品質改進，為障礙因素的排除、變革策略的落實與臨床醫(yī)療護理問題的持續(xù)改進提供新助力。

4 小結

綜上所述，重癥患者RFS 預防及干預證據應用受到多維度因素的影響，在目前證據應用起步階段，應根據變革利益相關者的建議對證據進行臨床情景調試，不斷吸納新的高質量證據。護理管理者應開展相關培訓，醫(yī)務人員自身努力提高其認知水平，基于重癥患者需求與意愿進行宣教，提高其依從性，并完善信息化系統(tǒng)提高工作效率，從而確保證據應用的持續(xù)性。