王曉蔭 孫印蘭 劉 青

（1.滕州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 棗莊，277500；2.滕州市中心人民醫(yī)院感染科，山東 棗莊，277500）

腦出血屬于較為嚴(yán)重的腦內(nèi)科疾病，占腦卒中群體的20%～30%，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。出血量高于30 mL者便需要通過(guò)外科手術(shù)介入的方式治療，且預(yù)后效果與術(shù)后并發(fā)癥存在密切關(guān)聯(lián)，其中尤以肺部并發(fā)癥影響最為明顯。誤吸、肺部感染屬于腦出血術(shù)后最為嚴(yán)重并發(fā)癥類型，且產(chǎn)生誤吸癥狀者肺部感染概率會(huì)大幅提升，增加病死率[1]。由于腦出血患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，很容易在術(shù)后出現(xiàn)誤吸的問(wèn)題。因此，必須在腦出血術(shù)后開展針對(duì)誤吸的專項(xiàng)預(yù)防護(hù)理工作，通過(guò)準(zhǔn)確的高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定患者的基本狀態(tài)，再給予充分的護(hù)理干預(yù)，確保降低誤吸、肺部感染的發(fā)生率，縮短腦出血患者的住院時(shí)間，降低病死率[2-3]。本研究針對(duì)2022年1月—2022年10月在滕州市中心人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的腦出血患者98 例，簡(jiǎn)單闡述高危評(píng)估專項(xiàng)護(hù)理模式的開展過(guò)程，探討護(hù)理影響，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2022年10月在滕州市中心人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的98 例腦出血患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組49 例。對(duì)照組男30 例，女19 例；年齡50～84 歲，平均年齡（68.45±5.23）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）9～11 分，平均評(píng)分（10.12±0.45）分。觀察組男29 例，女20 例；年齡50～85歲，平均年齡（68.56±5.25）歲；入院時(shí)GCS 9～11 分，平均評(píng)分（10.15±0.43）分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)滕州市中心人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)腦CT、顱腦MRI 檢查確診為腦出血疾病，符合《腦出血后腦水腫管理專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合手術(shù)指征，接受手術(shù)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死、腦外傷等疾病者；②合并肺部感染者；③合并精神方面障礙者；④中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)視患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行管道護(hù)理，對(duì)癥處理患者出現(xiàn)的異常情況等。

觀察組患者術(shù)后開展高危評(píng)估專項(xiàng)護(hù)理。（1）誤吸高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。術(shù)前開展誤吸高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理，評(píng)估內(nèi)容共包括7 個(gè)項(xiàng)目。①年齡超過(guò)75 歲者；②GCS 低于9 分者；③吞咽困難者；④胃內(nèi)容物殘留量超過(guò)200 mL 者；⑤接受氣管切開機(jī)械通氣者；⑥日常頻繁嘔吐者；⑦進(jìn)餐后會(huì)出現(xiàn)咳嗽、哮鳴音，且面色伴有發(fā)紺者。凡符合上述7 項(xiàng)中1 項(xiàng)癥狀者計(jì)2 分，總分為0～14 分，得分超過(guò)2 分的群體被視為誤吸高危群體，需開展針對(duì)誤吸的專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，如在護(hù)理中出現(xiàn)病情加重的情況，則需適當(dāng)增加評(píng)估頻率，以確定病情狀態(tài)。（2）預(yù)警護(hù)理。經(jīng)高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，需為誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者群體單獨(dú)建立病案，并在床頭容易看見的位置懸掛警示標(biāo)識(shí)牌，標(biāo)注“誤吸高危患者”字樣，以方便日常巡房時(shí)重點(diǎn)關(guān)注。誤吸高風(fēng)險(xiǎn)群體需及時(shí)告知主治醫(yī)生、管床醫(yī)生等，根據(jù)實(shí)際情況擬訂預(yù)警護(hù)理方案，加強(qiáng)呼吸管、鼻飼管等管路的管理護(hù)理工作。同時(shí)建立顏色預(yù)警體系，參考災(zāi)難顏色預(yù)警標(biāo)識(shí)，根據(jù)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)，以顏色進(jìn)行標(biāo)注，以方便護(hù)理人員在工作中快速確認(rèn)。（3）呼吸道護(hù)理。術(shù)后為其開展咳嗽專項(xiàng)指導(dǎo)護(hù)理，待其意識(shí)清醒、病情穩(wěn)定的情況下，護(hù)理人員親自示范正確的咳嗽技巧，同時(shí)以輕叩背部輔助患者咳痰。在患者熟練掌握后，為其介紹人工吸痰機(jī)的使用方法，強(qiáng)調(diào)人工吸痰實(shí)施的時(shí)機(jī)和臨床意義，以提升配合程度。日常加強(qiáng)對(duì)上呼吸道的清潔工作，在定時(shí)巡房時(shí)觀察是否有過(guò)多的分泌物，以一次性棉簽蘸取分泌物，減少分泌物、痰液等的堆積。在鼻飼或自主進(jìn)餐前30 min 需以清水或淡鹽水清理口腔，自主進(jìn)餐完成30 min 后需再次清理口腔，以降低口腔逆行感染概率。如患者實(shí)施氣管切開機(jī)械通氣，則需靈活調(diào)節(jié)氣囊的壓力，嚴(yán)格限制在25～30 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa），定時(shí)記錄患者血氧飽和度的變化，并以聽診器檢查肺部的啰音狀態(tài)，以方便對(duì)誤吸問(wèn)題給予提前預(yù)防。（4）進(jìn)餐護(hù)理。每次進(jìn)餐前，均需指導(dǎo)患者取正確的體位，以半臥位為主，床頭抬高角度需保持在30°～40°，該進(jìn)餐體位需維持至少30 min，為避免患者出現(xiàn)滑脫的情況，以使用被褥給予適當(dāng)固定。在協(xié)助患者更換體位時(shí)，要做到動(dòng)作輕柔，由護(hù)理人員從旁指導(dǎo)，家屬配合共同完成，并避免對(duì)各類管路造成擠壓。如需鼻飼者，則營(yíng)養(yǎng)液的鼻飼速度需控制在20～40 mL/h，持續(xù)鼻飼2～3 d 后對(duì)患者胃腸道負(fù)荷能力進(jìn)行重新評(píng)估，如消化功能正?；謴?fù)，則可將鼻飼量增加80～100 mL/h。每隔4 小時(shí)回抽1 次胃內(nèi)容物，以確定胃內(nèi)排空效率，如胃內(nèi)容物量超過(guò)150 mL，說(shuō)明胃腸道負(fù)荷能力較差，需暫停鼻飼，待胃內(nèi)無(wú)任何內(nèi)容物殘留后方可繼續(xù)鼻飼。（5）口腔護(hù)理。日常指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，每天早起后、午睡后、晚睡前均需進(jìn)行1 次口腔清潔，并觀察牙周組織是否存在感染癥狀，待確定無(wú)異常后方可進(jìn)餐。漱口時(shí)需使用溫開水或淡鹽水，如患者自身存在吞咽功能障礙，則需使用蘸滿溫開水或淡鹽水的棉簽進(jìn)行擦拭。（6）康復(fù)護(hù)理。待患者病情穩(wěn)定后開展吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，使用一次性棉簽蘸取適量的冰鹽水，對(duì)軟腭部、舌根部給予適當(dāng)刺激，以點(diǎn)壓刺激為主，提高局部肌肉的收縮功能。并指導(dǎo)患者開展吞咽訓(xùn)練，單次訓(xùn)練時(shí)空咽10～15 次，3 次/d。必要時(shí)還可進(jìn)行鼓腮訓(xùn)練，與空咽訓(xùn)練交替進(jìn)行即可。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組誤吸、肺部感染情況。統(tǒng)計(jì)術(shù)后誤吸、肺部感染的發(fā)生率。②比較兩組生存質(zhì)量評(píng)估。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）[3]進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容涉及生理、心理、社會(huì)、環(huán)境4 個(gè)方面，各個(gè)方面評(píng)分0～100 分，所得結(jié)果分值越高，對(duì)應(yīng)方面生存質(zhì)量越佳，相反得分低生存質(zhì)量差。③比較兩組護(hù)理滿意度評(píng)分。采用滕州市中心人民醫(yī)院自制調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)分，包含護(hù)理理念、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理效果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4 個(gè)方面，評(píng)分0～10 分，0分為不滿意，10 分為非常滿意，評(píng)分與護(hù)理滿意度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示,行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸及肺部感染情況比較

術(shù)后，觀察組誤吸、肺部感染的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組誤吸及肺部感染情況比較 [n（%）]

2.2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組各項(xiàng)生存質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 （±s，分）

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 （±s，分）

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 （±s，分）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后發(fā)生誤吸、肺部感染的概率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組護(hù)理方案能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腦出血患者在術(shù)后階段發(fā)生肺部感染的概率相對(duì)較高，而肺部感染后患者病死率會(huì)大幅提升，這也導(dǎo)致肺部感染成為威脅腦出血患者術(shù)后生命安全的重要不良事件[4-5]。江婷等[6]研究表明，觀察組誤吸發(fā)生率為14.63%、肺部感染發(fā)生率為17.07%，均低于對(duì)照組，與本研究結(jié)果相一致。肺部感染發(fā)生后，患者很容易產(chǎn)生呼吸困難或窘迫的癥狀，使得腦組織和其他臟器在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入缺氧損傷狀態(tài)，不僅會(huì)造成術(shù)后昏迷時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥。引起腦出血術(shù)后肺部感染的重要誘因?yàn)檎`吸，由于腦出血后患者昏迷、神經(jīng)功能障礙等導(dǎo)致的吞咽功能下降，在進(jìn)餐、飲水和日常休息時(shí)易引起誤吸，繼而產(chǎn)生上呼吸道逆行性感染。而高危評(píng)估專項(xiàng)護(hù)理工作通過(guò)預(yù)先全方位評(píng)估患者，針對(duì)性制訂護(hù)理對(duì)策，從而最大程度降低誤吸的發(fā)生概率，控制術(shù)后肺部感染問(wèn)題[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理干預(yù)后生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組護(hù)理方案能夠有效提高患者生存質(zhì)量。通過(guò)手術(shù)前即開展誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，以便在術(shù)后立即實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。針對(duì)存在高危風(fēng)險(xiǎn)的群體，需為其建立獨(dú)立的病案，并于床頭醒目處懸掛標(biāo)識(shí)，以便準(zhǔn)確區(qū)分普通患者和高危患者。還可利用災(zāi)難顏色預(yù)警體系，在標(biāo)識(shí)上以相應(yīng)顏色作為背景色，以便快速識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，更好地開展針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理工作[9-10]。針對(duì)誤吸高危患者群體需開展呼吸道、進(jìn)餐、口腔以及康復(fù)等多項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，其中呼吸道護(hù)理包括患者自身上呼吸道和人工氣道兩個(gè)方面的護(hù)理，及時(shí)清理上呼吸道內(nèi)的痰液，保持呼吸道、人工氣道的通暢，避免人工氣道出現(xiàn)彎折、壓迫等問(wèn)題。進(jìn)餐過(guò)程中需保持正確的體位，可通過(guò)被褥等給予固定，以避免進(jìn)餐時(shí)出現(xiàn)滑脫等問(wèn)題[11-12]。針對(duì)需要鼻飼的患者，需嚴(yán)格控制鼻飼速度和鼻飼量，定時(shí)評(píng)估患者的胃腸道負(fù)荷能力，以胃內(nèi)容物剩余情況作為參考，靈活調(diào)整鼻飼量。另外，還需做好口腔護(hù)理工作，在餐后30 min 清理口腔，且在每天早起后、午睡后、晚睡前分別清理口腔1 次，以降低口腔內(nèi)感染發(fā)生率，降低逆行肺部感染的概率[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理理念、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理效果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明通過(guò)利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量表對(duì)誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，可以判斷患者是否符合高危風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，以確定針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防護(hù)理手段，啟動(dòng)相應(yīng)的預(yù)警和干預(yù)機(jī)制。通過(guò)誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，能夠有效給予腦出血患者準(zhǔn)確的定位，在此基礎(chǔ)上制定全面性、個(gè)體化的專項(xiàng)預(yù)防護(hù)理方式[15]。針對(duì)每例高?；颊呓o予充分評(píng)估，以確認(rèn)其實(shí)際高危風(fēng)險(xiǎn)影響因素的具體類型，并根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施動(dòng)態(tài)化的監(jiān)測(cè)，確保預(yù)防護(hù)理操作的準(zhǔn)確性，遏制誤吸高危因素的不良影響，使誤吸風(fēng)險(xiǎn)下降至最低程度，以更好地控制肺部感染的發(fā)生，從而提高護(hù)理質(zhì)量，更好地滿足患者的多樣性需求。本研究存在需要進(jìn)一步補(bǔ)充完善的內(nèi)容，如未對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，探討患者遠(yuǎn)期發(fā)展情況，后續(xù)研究將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，補(bǔ)充此項(xiàng)內(nèi)容，以提高研究的適用性與廣泛性。

綜上所述，臨床手術(shù)治療腦出血疾病后通過(guò)開展高危評(píng)估專項(xiàng)護(hù)理工作，能夠有效減少誤吸、肺部感染等不良情況的出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。