黃勇,吳兆映,鄒俊偉,張磊,史良會(huì)

近年來,結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)發(fā)病率在全球癌癥發(fā)病率已上升至第3位,死亡率上升至第2位。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年中國CRC新發(fā)病例占全球新發(fā)病例的28.8%(56萬/193萬),死亡率占全球死亡率的30.6%(29萬/94萬)[1-2]。根治性手術(shù)可改善患者的長期生存率。但是,術(shù)后吻合口瘺(anastomotic leakage,AL)是CRC根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,導(dǎo)致AL的原因很多,國內(nèi)外眾多研究結(jié)果并不完全一致[3-4]。乙狀結(jié)腸是結(jié)直腸癌中僅次于直腸的好發(fā)部位[5]。本文通過回顧性分析乙狀結(jié)腸癌患者行根治性手術(shù)后發(fā)生AL的高風(fēng)險(xiǎn)因素,為減少AL發(fā)生率提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2016年5月至2022年10月于皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科行根治性手術(shù)的71例乙狀結(jié)腸癌患者的臨床資料,其中男性43例,女性28例,年齡44～89歲,平均年齡(68.11±10.62)歲。其中行腹腔鏡手術(shù)者56例,開放手術(shù)者15例。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前CT、腸鏡及病理檢查結(jié)果確診為乙狀結(jié)腸惡性腫瘤;②臨床病理資料完整;③由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成乙狀結(jié)腸癌根治術(shù);④一期吻合且未行保護(hù)性造瘺;⑤術(shù)前未行新輔助放化療;⑥術(shù)后病理切緣陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):①行姑息性手術(shù);②行永久或保護(hù)性造瘺手術(shù);③術(shù)前行新輔助放化療;④術(shù)后因手術(shù)外其他原因死亡。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)步驟:麻醉后,取膀胱截石位,墊起臀部,常規(guī)消毒鋪巾,于臍上作切口,置入10 mmTrocar,建立CO2氣腹,使腹內(nèi)壓達(dá)13 mmHg;于右鎖骨中線平臍、右髂前上棘交點(diǎn)處分別作5 mm、10 mm穿刺孔,分別置入5 mm Trocar、10 mm Trocar作為主刀操作孔。在左側(cè)對稱位置作兩處5 mm穿刺孔置入5 mm Trocar作為一助操作孔。于骶骨岬水平上切開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)腹膜,向近端游離顯露腸系膜下動(dòng)靜脈根部,清掃253淋巴結(jié),未保留左結(jié)腸動(dòng)脈者于根部離斷血管,保留左結(jié)腸動(dòng)脈者自腸系膜下動(dòng)脈根部分離出左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈,離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈。游離腸管至距腫瘤下緣5 cm,裸化乙狀結(jié)腸壁后用直線切割閉合器在距腫瘤下緣5 cm處離斷直腸。做下腹部正中切口約5 cm,置入切口保護(hù)套,將離斷的腸管及其系膜提出腹腔,直視下在腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結(jié)腸,移除標(biāo)本。在乙狀結(jié)腸殘端放置吻合器帽。再次充氣建立氣腹,肛門予以稀碘伏水沖洗后插入管型吻合器,與腹腔內(nèi)的吻合器帽銜接后擊發(fā)吻合,檢查系膜無扭轉(zhuǎn),腸管無張力,創(chuàng)面無出血,左右盆腔各放置引流管一根。關(guān)閉氣腹,逐層縫合各切口。開腹手術(shù)手術(shù)步驟:準(zhǔn)備工作與腹腔鏡手術(shù)同,取下腹正中切口,上端繞臍,長約20 cm,逐層進(jìn)入腹腔。打開乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)腹膜,游離腸系膜下動(dòng)靜脈根部,同腹腔鏡組方法處理血管并清掃253淋巴結(jié)。向下游離乙狀結(jié)腸及系膜至腫瘤下方5 cm處離斷,再于腫瘤上方10 cm離斷標(biāo)本,近端置入抵釘座待用。肛門消毒后將相應(yīng)型號(hào)吻合器從肛門置入,行直腸殘端與降結(jié)腸端端吻合。檢查系膜無扭轉(zhuǎn),腸管無張力,創(chuàng)面無出血,左右盆腔各放置引流管一根,逐層縫合切口。

1.3 AL的診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后發(fā)生AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)(滿足任意一項(xiàng)即確診):①引流管內(nèi)出現(xiàn)糞樣物;②術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征,炎性指標(biāo)明顯升高;③腹部CT見腹盆腔內(nèi)游離氣體,可集聚于吻合口周圍,吻合口連續(xù)性中斷,周圍可見明顯滲出;④消化道造影見造影劑從吻合口溢出;⑤腸鏡檢查可見吻合口缺損;⑥二次手術(shù)證實(shí)。根據(jù)嚴(yán)重程度將AL分為三級(jí):A級(jí)是指經(jīng)CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),患者無明顯臨床癥狀,無需特殊處理;B級(jí)是指有腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn),直腸陰道或引流管內(nèi)有膿性分泌物流出,白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎性指標(biāo)升高,需經(jīng)抗感染、沖洗引流等保守治療;C級(jí)是指除B級(jí)瘺的表現(xiàn)外,還出現(xiàn)腹膜炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,需再次手術(shù)干預(yù)。

1.4 研究方法 分析影響乙狀結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生AL的相關(guān)因素,根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)分為三個(gè)時(shí)段:①術(shù)前因素:年齡、性別、是否合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(nutrition risk screening,NRS2002)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤大小、不全性腸梗阻、術(shù)前貧血(男性低于120 g/L,女性低于110 g/L)、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤病理分期。②術(shù)中因素:手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈。③術(shù)后因素:術(shù)后貧血(男性低于120 g/L,女性低于110 g/L)、術(shù)后血糖、術(shù)后白蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;使用Logistic 回歸模型,將單變量分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步行多因素分析,篩選出影響AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL的相關(guān)情況 71例入組病例中,共9例(12.7%)患者術(shù)后發(fā)生AL,其中有2例術(shù)前有不全性腸梗阻表現(xiàn)。9例患者中有7例為B級(jí)瘺,發(fā)生于術(shù)后第5～7天,均予以經(jīng)腹腔引流管持續(xù)沖洗吸引等保守治療措施后痊愈出院。2例為C級(jí)瘺,1例發(fā)生于術(shù)后第2天,另1例發(fā)生于術(shù)后第3天,均經(jīng)二次手術(shù)造瘺補(bǔ)救,但仍有1例患者因嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡。

2.2 乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL的單因素分析 將患者的臨床病理資料依次納入統(tǒng)計(jì)學(xué)模型中,進(jìn)行影響乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL的單因素分析。結(jié)果顯示,腫瘤大小、是否合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、NRS2002評(píng)分以及術(shù)后白蛋白≤30 g/L與AL的發(fā)生有關(guān)(P≤0.05,見表1)。

表1 71例乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后AL發(fā)生率與臨床病理資料的單因素分析(例)

2.3 乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL的多因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入Logistic回歸模型中行多因素分析(自變量賦值情況詳見表2)。結(jié)果表明,腫瘤最大徑>5 cm與NRS2002評(píng)分≥3分是影響乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P≤0.05,見表3)。

表2 自變量賦值情況

表3 71例乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL的多因素Logistic回歸分析

3 討論

AL是結(jié)直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,發(fā)生率約為1.8%～19.2%,死亡率達(dá)到2.0%～16.4%[6]。本組病例中,共9例患者術(shù)后發(fā)生AL,發(fā)生率為12.7%(9/71),與既往研究報(bào)道基本一致。

導(dǎo)致AL的影響因素很多,各研究結(jié)果并不完全相同?；颊呤欠窈喜⑻悄虿?、高血壓等基礎(chǔ)疾病是影響胃腸道腫瘤術(shù)后AL發(fā)生的重要因素[7]。國內(nèi)研究顯示,伴有2型糖尿病的結(jié)直腸癌患者,若術(shù)前糖化血紅蛋白>6.3%將會(huì)增加術(shù)后AL的發(fā)生率[8]。另一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了1 594例直腸癌患者,結(jié)果表明同時(shí)合并糖尿病的患者術(shù)后AL的發(fā)生率為14.94%,高于無糖尿病患者的10.16%,單因素及多因素分析均證明糖尿病是影響AL發(fā)生的重要因素[9]。高血壓同樣是影響吻合口愈合的危險(xiǎn)因素,崔鵬等[10]研究表明,行全胃切除并食管空腸吻合術(shù)的患者中,合并有高血壓組術(shù)后發(fā)生AL的概率為14.3%(5/35),無高血壓組為5.1%(10/198),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040)。血糖及血壓增高主要是會(huì)引起小動(dòng)脈血管硬化,導(dǎo)致腸道微循環(huán)血供不佳,從而使組織愈合能力及抗感染能力下降,血糖增高還會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝紊亂,降低組織營養(yǎng)利用度,進(jìn)一步引起蛋白質(zhì)代謝障礙,引起組織修復(fù)能力受損,最終導(dǎo)致AL發(fā)生。術(shù)后低蛋白血癥是評(píng)價(jià)術(shù)后營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。導(dǎo)致術(shù)后血漿白蛋白降低的因素有很多,其中術(shù)前營養(yǎng)狀況差和手術(shù)創(chuàng)傷大是主要因素,二者通過加重患者術(shù)后應(yīng)激,導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)處于高代謝狀態(tài),增加了蛋白質(zhì)消耗。與此同時(shí)嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)會(huì)使肝臟優(yōu)先合成急性時(shí)相蛋白,從而減少白蛋白的產(chǎn)生。并且機(jī)體在應(yīng)激時(shí)會(huì)增加胰高血糖素分泌、減少胰島素分泌,導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少,降解增加,機(jī)體處于負(fù)氮平衡,術(shù)后低蛋白血癥隨之加重[11]。研究表明,腹腔感染將導(dǎo)致術(shù)后低蛋白血癥的發(fā)生,腹腔感染引起TNF-α、IL-2、VEGF等炎性介質(zhì)大量釋放,導(dǎo)致血管內(nèi)皮糖萼降解,增加血管通透性,與此同時(shí)白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞,破壞多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物的結(jié)構(gòu),引起毛細(xì)血管通透性增加,最終導(dǎo)致血漿白蛋白漏出至血管外[12 ]。術(shù)后低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致患者大量體液進(jìn)入第三間隙,有效循環(huán)血量不足從而引起小血管收縮,影響吻合口血供,同時(shí)低蛋白血癥會(huì)引起吻合口水腫,導(dǎo)致組織愈合能力下降,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生AL。日本一項(xiàng)研究納入了200例接受根治性手術(shù)的非轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者,結(jié)果顯示,術(shù)后發(fā)生AL組與無AL組相比較,兩組患者之間術(shù)前血清白蛋白水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但發(fā)生AL組術(shù)后血清白蛋白低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明術(shù)后低蛋白血癥是導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生AL的潛在影響指標(biāo)[13]。明永靜等[14]研究顯示,當(dāng)術(shù)后血清白蛋白≤30 g/L時(shí),AL 發(fā)生率高于術(shù)后白蛋白>30 g/L的患者,多因素分析進(jìn)一步證實(shí)術(shù)后白蛋白<30 g/L的患者發(fā)生AL的風(fēng)險(xiǎn)增加近3.8倍(OR=3.812,P=0.016)。而AL發(fā)生將引起腹腔內(nèi)感染,進(jìn)一步加重了低蛋白血癥,形成惡性循環(huán)。

本研究顯示,合并基礎(chǔ)疾病及術(shù)后白蛋白<30 g/L均與乙狀結(jié)腸癌術(shù)后AL的發(fā)生具有相關(guān)性,但多因素分析結(jié)果提示二者并不是影響AL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮可能是因?yàn)闃颖玖枯^小,導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚,需進(jìn)一步大樣本研究來證實(shí)。

Nisar等[15]收集了1 862例接受結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料,結(jié)果顯示腫瘤直徑>4 cm是影響AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kawada等[16]研究表明,在154例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中,AL總體發(fā)生率為12.3%(19/154),腫瘤直徑>5 cm的患者術(shù)后AL發(fā)生率為27.3%(12/43),對照組為6.3%(7/111),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),多因素分析結(jié)果表明腫瘤直徑>5 cm將增加AL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.020)。腫瘤大小是導(dǎo)致腸管堵塞的決定性因素,腫瘤體積越大,患者發(fā)生腸梗阻的概率越高,研究表明術(shù)前合并腸梗阻將對術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生產(chǎn)生不良影響[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示腫瘤體積越大,術(shù)前發(fā)生腸梗阻的概率越高,腫瘤≤5 cm的63例患者中,有2例(3.2%)術(shù)前發(fā)生不全性腸梗阻,而腫瘤>5 cm的8例患者中有5例(62.5%)術(shù)前發(fā)生不全性腸梗阻。但單因素分析結(jié)果顯示不全性腸梗阻并不是影響吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P=0.214),產(chǎn)生此結(jié)果的原因可能有兩方面,一方面是因?yàn)椴蝗阅c梗阻病例數(shù)量較少,另一方面是因?yàn)榇搜芯颗懦艘蚰c梗阻未能解除或無法完善腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致行永久或臨時(shí)性造瘺的病例,有選擇偏倚。腫瘤大小同樣是影響手術(shù)進(jìn)程的重要因素,較大的腫瘤體積將導(dǎo)致術(shù)中視野受阻,解剖層次辨別困難,可能對腹腔內(nèi)腸管橫斷和吻合時(shí)的操作產(chǎn)生不利影響。本研究結(jié)果顯示,腫瘤最大徑≤5 cm的63例患者中,有3例發(fā)生術(shù)后AL,而腫瘤最大徑>5 cm的8例患者中有6例發(fā)生AL,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果提示腫瘤最大徑>5 cm是影響乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指患者自身存在的與營養(yǎng)狀況相關(guān)的不利因素,對疾病發(fā)展或圍手術(shù)期恢復(fù)帶來不利影響的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)評(píng)分是被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的通過對128例臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后總結(jié)出的術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,用于評(píng)估患者術(shù)前營養(yǎng)狀況,目前已廣泛應(yīng)用于臨床營養(yǎng)篩查工作中,NRS2002評(píng)分=疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(根據(jù)疾病輕重程度遞增加0～3分)+營養(yǎng)狀況評(píng)分(根據(jù)營養(yǎng)狀況遞減加0～3分)+年齡評(píng)分(年齡>70歲者加1分),總分≥3分被認(rèn)為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[17]。最近Zhong等[18]通過對858例接受根治性手術(shù)的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行回顧研究,建立一種能夠有效評(píng)估術(shù)后AL發(fā)生的預(yù)測模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前NRS2002評(píng)分≥3分是預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生AL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于胃癌術(shù)后AL的研究收集了共369例患者的臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示NRS2002評(píng)分可以有效預(yù)測胃癌根治術(shù)后發(fā)生AL的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究71例患者中有14例NRS2002評(píng)分≥3分,其中有7例發(fā)生術(shù)后AL,單因素及多因素分析結(jié)果顯示NRS2002評(píng)分≥3分對預(yù)測乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后發(fā)生AL具有重要意義。

綜上所述,腫瘤最大徑>5 cm、是否合并有基礎(chǔ)疾病、NRS2002評(píng)分≥3分以及術(shù)后白蛋白含量≤30 g/L與乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后AL的發(fā)生具有相關(guān)性,腫瘤最大徑>5 cm與NRS2002評(píng)分≥3分是影響AL發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,對于乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估,對于腫瘤體積較大者術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作,吻合時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查,避免應(yīng)腫瘤體積過大導(dǎo)致暴露不清,同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者圍手術(shù)期間營養(yǎng)狀況,積極營養(yǎng)支持,避免AL的發(fā)生。