陳璐 銀洪利

【摘要】? 目的? ? 研究肛門(mén)牽張技術(shù)在神經(jīng)源性腸功能障礙患者腸道功能訓(xùn)練中的應(yīng)用效果。方法? ? 選取2019年6月—2020年6月進(jìn)入德陽(yáng)市人民醫(yī)院接受康復(fù)治療的56例脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各28例。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)腸道功能訓(xùn)練，觀察組患者在常規(guī)腸道功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，在進(jìn)行手指直腸刺激時(shí)加入使用肛門(mén)牽張技術(shù)，對(duì)比2組排便控制情況、便秘評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分。結(jié)果? ? 觀察組排便控制率為92.86%，明顯高于對(duì)照組的67.86%；觀察組便秘評(píng)分為（1.38±0.65）分，明顯低于對(duì)照組的（2.21±0.59）分；觀察組Barthel指數(shù)評(píng)分為（62.36±8.21）分，明顯高于對(duì)照組的（55.12±7.88）分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 應(yīng)用肛門(mén)牽張技術(shù)進(jìn)行腸道功能訓(xùn)練，可有效改善神經(jīng)源性腸功能障礙患者便秘癥狀與排便控制，從而提高患者的日常生活能力，可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】? 神經(jīng)源性直腸； 腸道功能訓(xùn)練； 肛門(mén)牽張技 術(shù)； 排便控制； 日常生活能力

Application of anal traction in intestinal function training of patients with neurogenic rectum

Chen Lu， Yin Hongli.The Deyang People's Hospital，Deyang，Sichuan? ?618000

【Abstract】? Objective? ? To study the application effect of anal traction in intestinal function training of patients with neurogenic rectum. Methods? ? 56 patients with spinal cord injury who were admitted to the Deyang People's Hospital from June 2019 to June 2020 were randomly divided into observation group and control group， 28 cases in each group. The patients in the control group were given routine intestinal function training， while the patients in the observation group were given routine intestinal function training and anal traction during finger rectal stimulation. The defecation control， constipation score and Barthel index score of the two groups were compared. Results? ? The defecation control rate of the observation group was 92.86%， which was significantly higher than 67.86% of the control group. The constipation score of the observation group was （1.38±0.65）， which was significantly lower than of the control group （2.21±0.59）. The Barthel index score of the observation group was （62.36±8.21）， which was significantly higher than （55.12±7.88） of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ? The application of anal traction for intestinal function training can effectively improve the constipation symptoms and defecation control of patients with neurogenic rectum， so as to improve the daily living ability of patients， which can be widely used.

【Key Words】? Neurogenic rectum；Functional training；Anal traction；Defecation control；Activity of daily living

中圖分類(lèi)號(hào)：R496? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）24-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.005

神經(jīng)源性腸功能障礙（neurogenic bowel dysfunction， NBD），是指患者脊髓受損后支配腸道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)受損，出現(xiàn)大便失禁、便秘、排便時(shí)間延長(zhǎng)等一系列癥狀[1-2]。該疾病對(duì)患者生活質(zhì)量和精神造成嚴(yán)重影響，給患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，治療十分棘手。有研究顯示，脊髓損傷可能會(huì)造成神經(jīng)調(diào)節(jié)和體液調(diào)節(jié)受到損傷，這也是引起NBD并發(fā)癥的主要原因[3]。便秘、大小便失禁癥狀會(huì)嚴(yán)重傷害患者自尊，因此對(duì)脊髓受損患者而言恢復(fù)腸道功能是重要且迫切的需求。當(dāng)前對(duì)NBD癥狀的治療有外科手術(shù)、保守治療、藥物治療等方式，以往常用灌腸治療來(lái)改善患者腹脹便秘等臨床癥狀，對(duì)腸壁進(jìn)行刺激并使得腸道進(jìn)入蠕動(dòng)狀態(tài)，促使糞便下移，但在臨床應(yīng)用當(dāng)中發(fā)現(xiàn)灌腸治療效果不佳[4]。直腸功能訓(xùn)練可促進(jìn)腸道功能障礙患者的直腸功能恢復(fù)，對(duì)于NBD患者而言能夠恢復(fù)、重建直腸功能，幫助規(guī)律排便，從而建立個(gè)人尊嚴(yán)，提高生活質(zhì)量和治療效果?；诖耍狙芯恐荚趯ふ乙环N更利于患者直腸功能恢復(fù)的方法，將肛門(mén)牽張技術(shù)應(yīng)用于NBD患者腸道功能訓(xùn)練中，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2019年6月—2020年6月進(jìn)入德陽(yáng)市人民醫(yī)院接受NBD康復(fù)治療的56例脊髓損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各28例。觀察組患者男性10例，女性18例；年齡26～62歲，平均年齡（40.2±11.8）歲。對(duì)照組患者男性11例，女性17例；年齡25～64歲，平均年齡（40.9±12.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X射線片、CT等相關(guān)影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床、癥狀明確診斷為脊髓損傷；無(wú)認(rèn)知、意識(shí)障礙，未伴有精神性疾病，可良好配合治療、護(hù)理干預(yù)；無(wú)腸道疾病或腫瘤；自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血障礙性疾病、肝腎功能障礙、傳染性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病；遲緩型大腸；不能配合擺放體位。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者。2組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目已經(jīng)得到德陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組給予常規(guī)腸道功能訓(xùn)練，包括飲食指導(dǎo)、模擬排便、盆底肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練、腹部按摩術(shù)、常規(guī)的手指直腸刺激技術(shù)及直腸球囊擴(kuò)張術(shù)。組建包括有主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士長(zhǎng)等成員在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)，在制定具體功能訓(xùn)練方案前，遵循循證理念在網(wǎng)絡(luò)庫(kù)搜索“神經(jīng)源性直腸”“排便障礙”“神經(jīng)源性腸道功能障礙康復(fù)”“直腸功能訓(xùn)練”等關(guān)鍵詞，篩選相關(guān)文獻(xiàn)，確定護(hù)理方向后，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施內(nèi)容。確定護(hù)理方案細(xì)節(jié)前先綜合評(píng)估患者的年齡、職業(yè)、文化、生活方式、飲食習(xí)慣、排便情況以及功能障礙程度。向患者介紹成功治療的病例，和患者進(jìn)行交流以了解其顧慮及對(duì)疾病了解程度。具體訓(xùn)練方法如下。（1）模擬排便訓(xùn)練。根據(jù)患者的個(gè)人習(xí)慣展開(kāi)模擬排便的指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，在早餐和午餐之后進(jìn)行排便，選擇坐位或者蹲位，排便時(shí)間盡量選擇每天相同時(shí)間段，在訓(xùn)練過(guò)程中用手掌大小魚(yú)際肌順時(shí)針環(huán)形對(duì)腹部進(jìn)行按摩，10? min/次，3次/d以刺激腸道蠕動(dòng)。（2）展開(kāi)盆底肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者展開(kāi)腹式深呼吸、橋式運(yùn)動(dòng)、骶尾部按摩等，每組訓(xùn)練15～20次，每天4組。（3）生物反饋訓(xùn)練。向患者詳細(xì)說(shuō)明關(guān)于訓(xùn)練的原理、技巧以及流程，介紹設(shè)備信息，讓患者保持側(cè)臥體位，在生物反饋治療系統(tǒng)探頭涂抹耦合劑然后緩慢插入其肛門(mén)內(nèi)，深度為3～4 cm，引導(dǎo)患者先進(jìn)行縮肛訓(xùn)練，通過(guò)口令來(lái)引導(dǎo)患者進(jìn)行最大收縮，記錄括約肌表面最大肌電信號(hào)。（4）直腸球囊擴(kuò)張術(shù)。通過(guò)帶有導(dǎo)絲的球囊導(dǎo)尿管球囊自身具有的彈性阻力作用來(lái)完成排便動(dòng)作訓(xùn)練，是常用的神經(jīng)源性腸道訓(xùn)練方式。指導(dǎo)患者保持左側(cè)臥體位，屈膝，在導(dǎo)管前端約為10 cm位置涂抹潤(rùn)滑劑，將導(dǎo)管插入到直腸，插入長(zhǎng)度為7～10 cm，注水10 mL后固定水囊，使用50 mL沖洗器，抽取2只規(guī)格為40 mL的開(kāi)塞露，與導(dǎo)尿管相連接，將開(kāi)塞露注入后患者保持側(cè)臥體位，15 min后引導(dǎo)排便，在順利排便之后再次將導(dǎo)管插入到直腸內(nèi)部，依次將3 mL、5 mL、7 mL以及10 mL的水注入其中，通過(guò)頻繁的牽拉擴(kuò)張達(dá)到刺激直腸和肛門(mén)效果，指導(dǎo)患者關(guān)于排便動(dòng)作的技巧，每次排便時(shí)間10～15 min。開(kāi)展直腸功能訓(xùn)練之前要和患者進(jìn)行充分溝通，使患者了解治療方案、注意事項(xiàng)還有治療預(yù)期效果等，緩解患者的焦慮、抑郁等情緒，讓患者能夠保持良好依從性。肛管置入過(guò)程及灌腸過(guò)程要時(shí)刻關(guān)注患者的臉部表情、主訴、病情等變化，在患者表現(xiàn)出有強(qiáng)烈不適反應(yīng)的時(shí)候立即停止操作，確認(rèn)患者的實(shí)際感受。

觀察組患者除了進(jìn)行常規(guī)腸道功能訓(xùn)練，在進(jìn)行手指直腸刺激時(shí)加入使用肛門(mén)牽張技術(shù)，具體實(shí)施如下：（1）做好排便環(huán)境準(zhǔn)備。患者早餐后30～60 min，讓患者保持合適體位，做好便器使用指導(dǎo)。囑咐患者在排便前喝一杯熱水，促進(jìn)胃結(jié)腸反射，增加腸蠕動(dòng)，使大便向肛門(mén)移動(dòng)。（2）肛門(mén)牽張技術(shù)。護(hù)士先對(duì)患者排便習(xí)慣進(jìn)行評(píng)估，使用手掌大小魚(yú)際肌做肛周輕柔按壓，中指或食指帶好指套，涂上潤(rùn)滑劑，手指輕柔插入直腸2～4 cm，先清除肛門(mén)口的積便，用指腹一側(cè)沿直腸壁順時(shí)針緩慢持續(xù)的牽拉擴(kuò)張（3—6—9—12四點(diǎn)方向順時(shí)針牽張），每次牽張15～20 s，直到感到腸壁放松，排氣、有糞便流出。如患者接受按摩后仍未能排便，使用開(kāi)塞露塞肛。訓(xùn)練次數(shù)為1次/d，患者連續(xù)接受訓(xùn)練1周為1個(gè)康復(fù)治療療程。

2組患者共干預(yù)4個(gè)康復(fù)治療療程。

1.3? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? （1）比較2組患者干預(yù)前和干預(yù)4周后排便控制情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全自控是指有便意，可自主控制，排便有規(guī)律性；基本自控是指患者有便意，能夠基本控制大便，偶爾發(fā)生大便失禁的情況；排便失控是指患者無(wú)便意，且排便不定時(shí)，患者不自知。（2）評(píng)估2組患者便秘評(píng)分，4分為≤1次/月，3分為≤1次/周，2分為2～3次/周，1分為≥3次/周。（3）選用Barthel指數(shù)評(píng)分量表評(píng)估患者日常生活能力?？偡譃?00分，評(píng)分越高代表日常生活能力越強(qiáng)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者排便控制情況對(duì)比? ? 觀察組患者排便控制率為92.86%，明顯高于對(duì)照組的67.86%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患者便秘評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)比? ? 觀察組患者便秘評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Barthel指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? ? 討論

近年來(lái)工業(yè)化進(jìn)程不斷加快，遭遇交通事故以及高處墜落意外的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)升高，脊髓損傷成為了臨床常見(jiàn)疾病。當(dāng)前對(duì)脊髓損傷還缺乏徹底有效的根治手段，導(dǎo)致脊髓橫斷性受損，破壞損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及自主神經(jīng)功能，機(jī)體的直腸感覺(jué)、肛門(mén)反射、排便協(xié)調(diào)性等也會(huì)出現(xiàn)變化。另外，脊髓損傷患者大部分需要保持長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，致使胃腸道肌肉張力下降，肌肉蠕動(dòng)能力減弱，腸內(nèi)容物難以順利到達(dá)直腸，患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、便秘、腹痛以及排便困難的癥狀。排便障礙患者的治療，先要評(píng)估、判斷患者脊髓損傷的程度，結(jié)合患者受傷前的排便特點(diǎn)，利用患者尚有功能的反射群，建立低級(jí)排便中樞。應(yīng)盡量避免患者過(guò)多使用灌腸、瀉劑等方式輔助排便，加強(qiáng)腸道管理訓(xùn)練，提升患者排便能力和日常生活能力[5]。已經(jīng)有研究明確指出NBD是脊髓損傷患者群體中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅影響排便，也會(huì)降低患者飲食吸收能力，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)進(jìn)一步提高疾病治療難度。探究對(duì)脊髓損傷并發(fā)NBD有效、科學(xué)的康復(fù)干預(yù)模式，更好地促進(jìn)患者直腸功能恢復(fù)，改善腸道功能障礙，對(duì)原發(fā)病治療及患者而言都有重要意義[6-7]。

本研究對(duì)28例觀察組患者應(yīng)用肛門(mén)牽張技術(shù)進(jìn)行腸道功能訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組排便控制率更好，便秘評(píng)分更低，日常生活能力也更好（P<0.05）。目前臨床采用的直腸刺激技術(shù)大多以手指對(duì)肛管進(jìn)行環(huán)狀按摩刺激引起平滑肌收縮。平滑肌具有興奮性較低、收縮緩慢、對(duì)牽張具有高敏感性的特點(diǎn)。肛門(mén)牽張技術(shù)利用平滑肌的特點(diǎn)，在手指環(huán)形刺激肛管的過(guò)程中對(duì)肛管給予緩慢牽張，此種刺激方式更容易引起肛門(mén)平滑肌的收縮，使平滑肌收縮功能得到恢復(fù)，誘發(fā)直腸肛門(mén)抑制性反射，促進(jìn)形成低級(jí)排便反射中樞，對(duì)排便有效控制，緩解便秘的痛苦[8-9]。同時(shí)，手指刺激可擴(kuò)大直腸腸腔，刺激直腸黏膜增加直腸蠕動(dòng)波，緩解便秘。朱春燕等[10]研究證明，采用腸道功能訓(xùn)練方法，將手指插入直腸順時(shí)針在腸壁旋轉(zhuǎn)，可刺激引發(fā)反射性排便。蔣瑋等[11]研究顯示，手指沿腸管壁做循環(huán)運(yùn)動(dòng)15～20 s以刺激腸道，重復(fù)上述步驟3次，每次間隔1～2 min，可顯著改善脊髓損傷患者便秘發(fā)生。這與本研究結(jié)果基本一致。KORSTEN M A等[12]對(duì)脊髓損傷患者采用手指刺激肛管和直腸下部的方法，評(píng)估對(duì)降結(jié)腸和直腸運(yùn)動(dòng)的影響，結(jié)果顯示，降結(jié)腸每分鐘蠕動(dòng)波的平均數(shù)目明顯增加，蠕動(dòng)波的平均振幅明顯增加，說(shuō)明該方法可以刺激降結(jié)腸的活動(dòng)，有助于脊髓損傷患者的腸道排空。

綜上所述，在常規(guī)腸道功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)用肛門(mén)牽張技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練，可有效改善NBD患者便秘癥狀與排便控制，從而提高患者日常生活能力，可推廣使用。

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