楊葉萍 史玲燕 芮愛菊

【摘要】? 總結(jié)1例惡性梗阻性黃疸患者行膽汁回輸?shù)淖o(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括膽汁回輸流程、膽汁回輸注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的護(hù)理、心理護(hù)理等。患者進(jìn)行了為期1周的膽汁回輸以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，各項(xiàng)生化指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，皮膚黃染減輕、大便顏色轉(zhuǎn)黃。

【關(guān)鍵詞】? 惡性梗阻性黃疸；密閉式膽汁回輸；營(yíng)養(yǎng)支持

Nursing care of a patient with malignant obstructive jaundice undergoing closed bile reinfusion

Yang Yeping，Shi Lingyan，Rui Aiju.The People's Hospital of Gaochun，Nanjing， Jiangsu? ? 211300

【Abstract】? To summarize the nursing of bile reinfusion in a patient with malignant obstructive jaundice. Key points of care include： bile reinfusion process， precautions for bile reinfusion， nursing of complications and psychological nursing. After a week of bile reinfusion for nutritional support， the biochemical indexes were significantly improved， the skin yellowing was reduced， and the stool color turned yellow.

【Key Words】? Malignant obstructive jaundice；Closed bile reinfusion；Nutritional support

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）24-0019-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.24.006

膽管癌、壺腹部癌、胰頭癌等膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤可壓迫膽道導(dǎo)致患者出現(xiàn)梗阻性黃疸。由于膽汁排出受阻，患者出現(xiàn)肝功能損害、凝血功能障礙、機(jī)體免疫功能受損等多器官功能損傷[1]，患者因疾病無(wú)法正常進(jìn)食，合并腫瘤所造成的惡病質(zhì)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)60.3%～80.4%[2]。人體每天分泌膽汁量800～1 200 mL，膽汁除了具有幫助脂質(zhì)消化的作用，還含有抗菌的免疫球蛋白A、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的膽汁酸，同時(shí)還影響人體水電解質(zhì)平衡、腸道黏膜屏障等。

有文獻(xiàn)報(bào)道，梗阻性黃疸患者可出現(xiàn)因營(yíng)養(yǎng)不良及腸道組織結(jié)構(gòu)損傷引起的腸道機(jī)械性屏障功能破壞，造成腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，從而導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群紊亂。有研究報(bào)道，經(jīng)鼻腸管膽汁回輸可以降低患者天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素水平，還能直接刺激免疫系統(tǒng)，保護(hù)腸黏膜屏障，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生[3]。膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持既維持了患者正常的肝腸循環(huán)，又改善了惡性梗阻性黃疸患者的營(yíng)養(yǎng)及免疫狀況，降低了患者的病死率，提高了患者的生命質(zhì)量，其優(yōu)勢(shì)已成為多數(shù)專家共識(shí)[4]。

自體膽汁回輸是取材方便且最為經(jīng)濟(jì)的膽汁回輸方式，也是目前臨床上最常見的消化液回輸方式。自體膽汁回輸根據(jù)其輸注方式可分為開放式膽汁回輸與密閉式膽汁回輸。密閉式膽汁回輸指膽道梗阻的患者經(jīng)T管或經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）引流管引流膽汁，使用精密引流袋收集膽汁，再將收集后的膽汁接輸血管過濾器，剪去多余輸血管，連接營(yíng)養(yǎng)泵管，通過營(yíng)養(yǎng)泵接鼻腸管或空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的方法[5]。密閉式膽汁回輸是將膽汁通過無(wú)菌管路過濾后直接輸入患者腸道內(nèi)，與開放式膽汁回輸相比，避免了膽汁與空氣接觸，防止膽汁受到外界微生物的污染，確保了膽汁的純凈。2021年1月，南京市高淳人民醫(yī)院肝膽外科收治1例惡性梗阻性黃疸的患者，經(jīng)密閉式膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、個(gè)性化診療和精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1? ? 病例匯報(bào)

患者，女，67歲，農(nóng)民，2021年1月20日因“上腹部脹痛不適伴眼黃尿黃半月余”入院，皮膚鞏膜黃染明顯，解白陶土樣大便。3個(gè)月前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)，T管在位，后因眼黃、尿黃加重、T管引流膽汁減少就診，門診以“梗阻性黃疸”收住院，即日行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）及膽道支架植入術(shù)，病理示膽總管中下段腺癌Ⅲ級(jí)?；颊呓诰袂芳?、體質(zhì)量減輕3 kg，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRSS2002） 4分， 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22.6 kg/m2，血漿白蛋白38.1 g/L，既往有高血壓及糖尿病病史，藥物控制尚可?？紤]到患者每日引流膽汁1 000 mL左右，膽汁丟失較多，營(yíng)養(yǎng)狀況差，于2021年1月29日放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；2021年2月6日，患者各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予出院?；颊呱笜?biāo)見表1。

2? ? 護(hù)理

2.1? ? 患者一般護(hù)理? ? （1）飲食和休息。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況；創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境促進(jìn)患者睡眠，若出現(xiàn)患者睡眠不佳等必要情況使用鎮(zhèn)靜藥物。（2）活動(dòng)指導(dǎo)?；颊吲P床時(shí)指導(dǎo)患者自行調(diào)整臥位，教學(xué)床上翻身、肢體運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、下床 3 步曲等方法并訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，與患者共同制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，每次活動(dòng)應(yīng)以患者適應(yīng)為宜?；顒?dòng)時(shí)固定好各導(dǎo)管，進(jìn)行跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)相關(guān)預(yù)防措施。（3）呼吸功能鍛煉。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等，預(yù)防肺部并發(fā)癥。（4）疼痛護(hù)理。評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用消炎利膽、解痙止痛藥，觀察用藥效果。（5）病情觀察。監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理；觀察記錄大小便顏色，監(jiān)測(cè)血清膽紅素指標(biāo)變化。（6）皮膚護(hù)理。指導(dǎo)患者著寬松棉質(zhì)衣物，修剪指甲，保持皮膚清潔，協(xié)助溫水擦浴，告知勿用堿性清潔劑清潔皮膚。若患者皮膚瘙癢明顯，指導(dǎo)勿搔抓，以免皮膚破潰引起感染，可輕輕撫摸或拍打皮膚，減輕瘙癢癥狀。

2.2? ? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理? ?（1）遵醫(yī)囑置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)

管，置入完成后拍片確認(rèn)管路是否到達(dá)腸道內(nèi)，確認(rèn)后妥善固定管路，避免管路受壓打折，準(zhǔn)確做好標(biāo)識(shí)，標(biāo)記管路名稱、置入深度及置入時(shí)間。（2）遵醫(yī)囑選用合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，現(xiàn)配現(xiàn)用，鼻飼前后用溫開水沖洗管路。（3）護(hù)士操作時(shí)要注意無(wú)菌操作，減少感染，每隔24 h更換1次輸注管路。（4）在開始應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液前，先將250 mL 0.9%氯化鈉注射液緩慢輸入，做腸道預(yù)適應(yīng)試驗(yàn)，使腸道適應(yīng)容量的刺激。（5）營(yíng)養(yǎng)液鼻飼時(shí)患者取半臥位，抬高床頭30°～45°，防止胃內(nèi)容物反流引起誤吸。（6）營(yíng)養(yǎng)液輸注過程中密切觀察患者的腹部癥狀及消化道癥狀，根據(jù)患者的耐受程度逐漸加速、加量。起始速度為25～40 mL/h，2～3 d適應(yīng)后逐漸增至50～100 mL/h。滴注液溫度37～40 ℃為宜。（7）持續(xù)經(jīng)泵輸注時(shí)，應(yīng)每隔4 h用 20 ～30 mL 溫開水對(duì)管道進(jìn)行清洗，防止輸注管路堵塞；每隔4～6 h檢查胃殘留量，若殘余量大于200 mL時(shí)應(yīng)暫停輸注。（8）定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)及代謝變化。正確記錄24 h出入量，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能及血漿白蛋白、血糖、血脂變化。（9）如有消化不良、腹脹腹瀉等，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生應(yīng)用促胃動(dòng)力藥或止瀉藥，并觀察用藥效果。

2.3? ? T管護(hù)理? ? （1）妥善固定。將 T 管妥善固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道脫落。（2）加強(qiáng)觀察。觀察并記錄 T 管引流出膽汁的顏色、量和性狀。正常成人每日分泌膽汁800～1? 200? mL，呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定黏性。膽汁過多，提示膽道下端有梗阻的可能；膽汁渾濁，應(yīng)考慮膽道炎癥狀態(tài)未被控制；膽汁稀薄、色淡，可能與肝功能異常有關(guān)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。觀察患者的腹部癥狀、皮膚黏膜的色澤，關(guān)注大便顏色，若出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、大便白陶土樣則提示膽道梗阻。（3）保持有效引流。防止 T 管扭曲、折疊、受壓，引流液中有絮狀物、血凝塊、泥沙樣結(jié)石時(shí)要經(jīng)常擠捏，防止管道阻塞。（4）預(yù)防感染。長(zhǎng)期帶管者，每周更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。保持引流管周圍皮膚清潔干燥，有滲出時(shí)及時(shí)換藥，必要時(shí)涂氧化鋅軟膏保護(hù)引流口皮膚，減少膽汁對(duì)局部皮膚的損害，引流袋位置不可高出引流口平面，預(yù)防逆行感染。（5）健康教育。告知患者更換體位或下床活動(dòng)時(shí)保護(hù) T 管的措施，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，穿寬松柔軟的衣服，以防管道受壓；淋浴時(shí)，可用塑料薄膜覆蓋引流管口周圍皮膚，以防感染；避免提舉重物或過度活動(dòng)，以免牽拉 T 管導(dǎo)致管道脫出。

2.4? ? 密閉式膽汁回輸護(hù)理? ? （1）評(píng)估。評(píng)估患者病情、管道、腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況；查看膽汁培養(yǎng)結(jié)果，評(píng)估需要回輸?shù)哪懼纳?、質(zhì)、量，無(wú)異常方可輸注。評(píng)估患者的心理狀況及接受程度。（2）準(zhǔn)備?；颊呷∈孢m體位，抬高床頭 30°～45°，充分暴露營(yíng)養(yǎng)管；準(zhǔn)備治療盤、溫開水、20 mL注射器、治療巾、血管鉗、密閉式引流袋、輸血器皮條、營(yíng)養(yǎng)泵輸注器、無(wú)菌剪、彎盤、手套、碘伏、棉簽等。（3）實(shí)施。備齊用物至床邊，核對(duì)患者，查看管路標(biāo)識(shí)，確定需要消化液輸入管路的名稱及刻度；更換引流袋，將輸血器連接在盛裝膽汁的引流袋上，保留輸血器過濾器，剪去多余皮條，連接營(yíng)養(yǎng)泵輸注器，將輸注器正確安裝于營(yíng)養(yǎng)泵，排氣待用，空針回抽輸注管路并用脈沖式推注溫水20 mL沖管，確認(rèn)管道通暢；輸注膽汁，開始速度宜30滴/min，再根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整；回輸結(jié)束后推注溫水20 mL沖洗管道。（4）密閉式膽汁回輸注意事項(xiàng)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持管路密閉狀態(tài)，避免膽汁成分被污染或破壞，輸注持續(xù)時(shí)間不宜超過4 h。在膽汁回輸過程中遵循先慢后快、循序漸進(jìn)的原則 ， 根據(jù)患者的具體情況逐漸加快速度、增加用量，觀察輸注情況。若輸注過程中患者出現(xiàn)心慌、惡心、嘔吐等不適狀況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，停止輸注并遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。因患者膽汁回輸與引流是同時(shí)進(jìn)行的，

（7）膽道感染。膽道感染主要發(fā)生在患者經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù)或T管引流術(shù)后，因此護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，重視患者主訴，若患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸加重等臨床表現(xiàn)，查血示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)升高，應(yīng)警惕膽道感染的發(fā)生。一旦發(fā)生膽道感染積極配合醫(yī)生應(yīng)用抗生素抗感染治療。（8）鼻、咽、食管損傷。鼻、咽、食管不適或損傷主要是長(zhǎng)期放置粗而硬質(zhì)的鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，壓迫鼻、咽部或食管壁，造成黏膜糜爛或壞死。因此，插管時(shí)應(yīng)選用質(zhì)地軟、口徑細(xì)的聚氨酯和硅膠導(dǎo)管，固定鼻貼時(shí)勿將管路與鼻部粘貼緊密，余留空隙減少管路對(duì)鼻部黏膜的壓迫，定期更換粘貼位置?？筛鶕?jù)患者需要給予銀爾通噴劑噴涂口腔及咽部黏膜，減少患者的不適癥狀。協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

2.6? ? 心理護(hù)理? ? 膽管癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中期或晚期，患者可出現(xiàn)黃疸、腹痛、食欲下降等表現(xiàn)，身體的不適加上對(duì)疾病的未知使患者出現(xiàn)恐懼心理。該患者為老年女性，農(nóng)民，文化程度低，經(jīng)濟(jì)條件一般，3個(gè)月前患者已進(jìn)行一次膽道手術(shù)，此次住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，患者出現(xiàn)明顯的抵觸治療情緒。針對(duì)患者的情況，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言介紹疾病知識(shí)，介紹相關(guān)成功案例與患者分享，與家屬溝通勸導(dǎo)患者打消經(jīng)濟(jì)顧慮?；颊叻胖帽悄c營(yíng)養(yǎng)管后舒適度下降，產(chǎn)生焦慮，患者擔(dān)心管路滑脫而過度緊張，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降；同時(shí)，病程長(zhǎng)、病情反復(fù)導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁等心理問題。護(hù)士耐心傾聽患者的主訴，了解產(chǎn)生心理問題的原因，告知患者放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的目的及膽汁回輸?shù)囊饬x，幫助患者接受現(xiàn)實(shí)，積極應(yīng)對(duì)。充分發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者家屬多安慰、多支持，多陪伴，多傾聽，與患者共同戰(zhàn)斗，幫助重塑戰(zhàn)勝疾病的信心。通過護(hù)士與家屬的共同努力，患者情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量提高，并主動(dòng)配合治療。

2.7? ? 出院宣教? ? 患者出院后選擇低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，養(yǎng)成良好的飲食及休息習(xí)慣，避免暴飲暴食，勞逸結(jié)合，堅(jiān)持適宜的體育鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。養(yǎng)成定期排便的習(xí)慣，保持大便通暢，觀察大便色澤。指導(dǎo)患者保持皮膚清潔，勿用堿性肥皂清洗皮膚，瘙癢時(shí)勿搔抓，穿寬松棉質(zhì)衣服，告知患者及家屬皮膚黃染加重，大便變白及時(shí)就診?；颊唛L(zhǎng)期放置T引流管引流膽汁，帶管回家后應(yīng)保持傷口清潔干燥，妥善固定導(dǎo)管，保持引流通暢，若出現(xiàn)引流管不暢或腹痛、腹脹等不適狀況，應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)患者定期回院復(fù)查肝功能、生化等指標(biāo)。

3? ? 小結(jié)

密閉式膽汁回輸是將引流出或漏出的膽汁收集在無(wú)菌引流袋內(nèi)連接過濾器處理后，直接回輸入患者消化道內(nèi)參與消化吸收過程的治療，是一種相對(duì)安全有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)支持治療。惡性梗阻性黃疸患者膽汁引流量每天500～1 000 mL，膽汁回輸能減少機(jī)體膽汁、電解質(zhì)的丟失，減少靜脈輸液量，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。程偉鶴等[7]認(rèn)為膽汁回輸有減少腸源性感染的發(fā)生、維持正常的腸肝循環(huán)、刺激腸蠕動(dòng)的作用。多項(xiàng)研究[8]表明膽汁回輸可以改善黃疸患者的皮膚瘙癢、飲食不佳等癥狀，有利于肝功能恢復(fù)和免疫力提升。該匯報(bào)病例是一名膽管下端腺癌的患者，患者處于腫瘤晚期，采取保守性治療，根據(jù)患者的情況實(shí)施膽汁回輸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持取得了較好的療效，降低了患者病死率，改善生活質(zhì)量，并且價(jià)格較腸外營(yíng)養(yǎng)低廉，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了患者的住院時(shí)間與住院費(fèi)用。由于患者處于腫瘤晚期，護(hù)士除積極配合醫(yī)生做好各項(xiàng)治療外，應(yīng)密切關(guān)注患者的心理狀況，積極溝通，必要時(shí)進(jìn)行安寧療護(hù)。

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（收稿日期：2023-05-06）