人已離世，醫(yī)保個人賬戶還有一筆筆錢匯進(jìn)來。這不是劇本，而是事實。據(jù)記者統(tǒng)計，已公布的2022年各?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）審計報告中，有16份都提到醫(yī)保基金，涉金額合計近65億元。

騙保等問題集中

2023年8月30日，黑龍江省審計廳廳長陳軍生在匯報2022年度省級預(yù)算執(zhí)行和其他財政收支的審計情況（以下各省審計情況均為2022年度，簡稱“××省審計報告”）時提到：3個市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)向3748名死亡人員個人賬戶劃入醫(yī)?；?17.08萬元;13個市違規(guī)使用醫(yī)保基金，為5190名死亡人員報銷門診慢性病費用130.05萬元。

離世人員仍在報銷醫(yī)保的，不只是黑龍江。

遼寧省審計報告也承認(rèn)，213名死亡或服刑人員違規(guī)享受醫(yī)保待遇14.25萬元。浙江省審計發(fā)現(xiàn)對131名已死亡人員“隨訪”的虛假記錄，592名已死亡人員甚至還被“簽約”了家庭醫(yī)生服務(wù)或建立“健康檔案”。

騙保在各地審計中占據(jù)重要篇幅，典型的騙保行為還包括偽造票據(jù)、冒用他人身份就診等。

除個人或醫(yī)療機構(gòu)騙取和套取醫(yī)?；鹜?，醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范、統(tǒng)收結(jié)算等財務(wù)管理不規(guī)范、重點人群保障不到位……均為此輪各省審計報告集中出現(xiàn)的問題。醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范，指的是串換醫(yī)療項目，違規(guī)收費或者使用醫(yī)保目錄限定范圍用藥。比如，青海省審計報告披露，部分醫(yī)院醫(yī)療美容項目違規(guī)由醫(yī)保基金個人賬戶支付，涉及金額192.88萬元。

四川、重慶、遼寧、海南和天津等?。ㄊ校汲姓J(rèn)存在串換醫(yī)療項目行為。

動輒上億元的醫(yī)保資金數(shù)額巨大，若財務(wù)管理不規(guī)范，欠繳、欠付、結(jié)余資金或利息未能收回，將造成經(jīng)濟(jì)損失。

廣西醫(yī)保基金審計發(fā)現(xiàn)的兩個問題皆與之相關(guān)：一是20.41億元居民醫(yī)?；鹨约?.28億元醫(yī)療救助資金，沒有轉(zhuǎn)入社會保障基金財政專戶管理;二是居民醫(yī)保基金未及時轉(zhuǎn)存定期、銀行存款利率低于同期銀行利率、存款未享受優(yōu)惠利率，經(jīng)測算少獲利息收入6565.08萬元。

除了廣西，重慶、海南也都在醫(yī)保基金的利息上吃了虧，分別損失3411.22萬元、73.49萬元。

多地審計報告還指出了重點人群保障不到位的痼疾。例如，黑龍江省4192名低保、特困、重度殘疾人等困難人群，未參加基本醫(yī)療保險，還有3個縣擠占醫(yī)?；鹬Ц峨x休和傷殘人員醫(yī)藥費用、疫苗接種費用1324.5萬元。

審計報告中的很多問題并非第一次通報。類似的情況重復(fù)發(fā)生，不外乎管理上有漏洞，或者懲罰上不嚴(yán)格。如果按照法規(guī)及時查處，效果會好很多。

審計分析“工具箱”

2023年9月3日，一位沿海省份審計廳工作人員告訴記者，省級年度審計報告是受省政府委托，向省人大匯報，審計廳非常重視，個別專員可能從年初開始就完全投入其中，無法接其他工作任務(wù)。年度審計報告不但要對上級審計機關(guān)負(fù)責(zé)，還要對本省的相關(guān)政府部門負(fù)責(zé)。“如果審計部門沒查出問題，后來別的部門查出來了，審計部門也可能要被問責(zé)”。

2018年，湖北省審計學(xué)會課題組在一篇論文中介紹了大數(shù)據(jù)如何發(fā)現(xiàn)“利用死亡人員騙保”：將全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保及繳費等信息，與民政殯葬數(shù)據(jù)、人社死亡人員信息關(guān)聯(lián)比對分析，篩選出疑點數(shù)據(jù)。最終，該團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)759人存在死亡后仍然繳費、向死亡人員賬戶劃入醫(yī)保基金的問題。

為了實現(xiàn)大數(shù)據(jù)審計，審計部門還要利用數(shù)據(jù)分析“工具箱”，例如Hadoop、Oracle、SQL SERVER、云計算等軟件和技術(shù)。實踐過程中，審計專家根據(jù)過往經(jīng)驗總結(jié)出切實有效的案例模型，如虛假參保模型等，更高效地發(fā)現(xiàn)和移交貪污腐敗的線索。

近年來，政府審計逐年完善，變得常態(tài)化和專業(yè)化，查處力度和范圍不斷擴大。

（摘自《南方周末》9.9）