孫懿 羅成君 吳飛翔

【摘要】? 目的? ? 對比微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）與輸尿管軟鏡碎石術(shù)（F-URL）治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染的效果。方法? ? 選擇綿陽市第三人民醫(yī)院2016年4月—2018年4月收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者134例，以隨機數(shù)字表法分為A組（67例）和B組（67例），分別采用MPCNL術(shù)與F-URL術(shù)治療。比較2組患者結(jié)石清除率、臨床指標水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? ? A組患者術(shù)后3 d結(jié)石清除率為97.01%，顯著高于B組的83.58%（P<0.05）；B組患者手術(shù)用時和住院時間均顯著短于A組（P<0.05）；B組患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率顯著高于A組（P<0.05）；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論? ? MPCNL術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染可有效提高早期結(jié)石清除效果，降低中轉(zhuǎn)開放手術(shù)風(fēng)險；而F-URL術(shù)在降低操作難度和加快術(shù)后康復(fù)進程方面具有優(yōu)勢，臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況和需求合理選擇治療手段。

【關(guān)鍵詞】? 輸尿管上段結(jié)石；嵌頓性；感染；MPCNL；F-URL

中圖分類號：R659? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）04-0036-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.012

輸尿管結(jié)石主要臨床癥狀為腹部絞痛和血尿，流行病學(xué)報道顯示，該病好發(fā)于青壯年，且以男性較為多見，其中約10%～15%雙側(cè)發(fā)病[1]。輸尿管上段結(jié)石是指結(jié)石位于L4以上，其中局部停留時間8周以上者歸于嵌頓性結(jié)石范疇；此類結(jié)石因空間結(jié)構(gòu)和病變特點導(dǎo)致較易合并感染，如未及時有效治療可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著降低，并進一步增加治療難度[2]。國內(nèi)外診療指南對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者臨床治療推薦微創(chuàng)腔鏡手術(shù)[3]，但對于具體術(shù)式選擇仍無明確定論。本研究選取輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者134例隨機分組，分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)（F-URL）術(shù)治療并對比療效，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇綿陽市第三人民醫(yī)院2016年4月—2018年4月收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者134例，以隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組67例。A組患者中男37例，女30例，年齡41～54歲，平均年齡（47.51±5.33）歲，平均結(jié)石最大徑（1.49±0.52）cm，病變位置：左側(cè)27例，右側(cè)40例，其中合并腎結(jié)石25例；B組患者中男39例，女28例，年齡42～56歲，平均年齡（47.70±5.37）歲，平均結(jié)石最大徑（1.43±0.50）cm，病變位置：左側(cè)30例，右側(cè)37例，其中合并腎結(jié)石22例。2組患者一般資料比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.1.1? ? 納入標準? ? （1）依據(jù)影像學(xué)檢查確診輸尿管結(jié)石位于L4以上；（2）結(jié)石同一部位停留時間>8周或同側(cè)中度及以上腎積水；（3）體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療失??；（4）結(jié)石直徑<2 cm；（5）單側(cè)結(jié)石；（6）本研究方案已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

1.1.2? ? 排除標準? ? （1）泌尿系統(tǒng)畸形；（2）既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；（3）造血系統(tǒng)疾??；（4）嚴重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；（5）免疫系統(tǒng)疾??；（6）惡性腫瘤；（7）肝腎功能障礙。

1.2? ? 治療方法? ? A組患者采用MPCNL術(shù)治療，行全身麻醉，常規(guī)截石位下將導(dǎo)管（5F）置入患側(cè)輸尿管，注入生理鹽水誘導(dǎo)人工腎積水狀態(tài)形成；改為俯臥位下進行腎盞穿刺，于第11肋間或12肋下進針，具體于肩胛下角與腋后線區(qū)域完成穿刺；繼續(xù)置入筋膜擴張器達18F，建立取石通道，以8/9.8F輸尿管鏡進行激光碎石，最后留置雙J管和造屢管結(jié)束手術(shù)。B組患者采用F-URL術(shù)治療，行全身麻醉，常規(guī)頭高腳低位下置入導(dǎo)絲，經(jīng)輸尿管開口達結(jié)石嵌頓位置，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行置入輸尿管鏡行激光碎石，更換取石網(wǎng)籃清除殘留碎石，最后留置雙J管完成手術(shù)。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）記錄患者術(shù)后3 d和30 d結(jié)石清除例數(shù)，結(jié)石清除判定標準為腹部CT未見結(jié)石或殘疾結(jié)石直徑<3 mm[4]。（2）臨床指標，包括手術(shù)用時、住院時間及中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率。（3）術(shù)后并發(fā)癥，包括腎絞痛、感染、泌尿道刺激征及輸尿管穿孔，參考Clavien-Dindo標準進行判定[5]。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 選擇SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者結(jié)石清除率比較? ? A組患者術(shù)后3 d結(jié)石清除率顯著高于B組（P<0.05），2組術(shù)后30 d結(jié)石清除率差異不明顯（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者臨床指標比較? ? A組和B組中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率分別為2.99%（2/67），11.94%（8/67），B組患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率顯著高于A組（χ2=7.68，P=0.04）；B組患者手術(shù)用時和住院時間均顯著短于A組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05），見表3。

3? ? 討論

嵌頓性輸尿管結(jié)石是指結(jié)石在輸尿管固定位置停留時間8周及以上，和（或）尿路造影時造影劑難以通過結(jié)石梗阻部位而導(dǎo)致梗阻部位及以下輸尿管無法顯影或顯影異常[1]。相較于非嵌頓性輸尿管結(jié)石，嵌頓性輸尿管結(jié)石多需外科手術(shù)方可處理，輸尿管上段嵌頓性結(jié)石因多合并息肉包裹、肉芽增生等問題導(dǎo)致ESWL治療效果欠佳；同時約30%～50%合并感染，行開放手術(shù)治療易增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于遠期預(yù)后改善。目前對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者泌尿外科學(xué)界推薦行微創(chuàng)手術(shù)治療，以降低醫(yī)源性損傷、促進腎臟功能恢復(fù)[6]。嵌頓性輸尿管結(jié)石患者相較于非嵌頓性輸尿管結(jié)石采用各方案治療后成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差異；ESWL可用于大部分輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石治療，但對于嵌頓性輸尿管結(jié)石總體療效較差。

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石合并感染的情況較為多見，且近年來發(fā)病率呈逐年增高趨勢，有報道顯示感染性尿路結(jié)石約占上尿路復(fù)雜性腎結(jié)石的15%左右，如治療方法不當(dāng)，在導(dǎo)致患者生活質(zhì)量顯著降低的同時亦會增加治療難度。目前MPCNL術(shù)和F-URL術(shù)在輸尿管上段嵌頓性結(jié)石特別是合并感染患者治療中應(yīng)用最為廣泛[7]。將MPCNL術(shù)用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石治療可有效提高清石清除效果，已被證實優(yōu)于F-URL術(shù)，其可有效避免碎石回流至腎盂，且可減少手術(shù)過程中因輸尿管成角、扭曲等原因造成輸尿管黏膜損傷，而且通道建立后腎鏡在腎盂及腎中操作空間相對增大，手術(shù)視野清晰，更易準確定位結(jié)石。有報道表明MPCNL術(shù)首次治療輸尿管上段結(jié)石清除率可達99%。但該方案存在手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，部分患者可發(fā)生醫(yī)源性內(nèi)臟損傷甚至感染性休克等不足。

F-URL自問世以來受到越來越多泌尿外科醫(yī)師青睞，相較于腎鏡手術(shù)更為微創(chuàng)，術(shù)后患者可早期下床活動，同時近年來取石網(wǎng)應(yīng)用降低碎裂結(jié)石漂移及殘留風(fēng)險，有助于改善總體結(jié)石清除效果[8]。相關(guān)臨床研究顯示[9]，輸尿管鏡中取石網(wǎng)前移可封堵結(jié)石移動路徑，進一步避免直徑<1.5 mm結(jié)石誤入腎盂。有報道顯示F-URL治療輸尿管上端嵌頓性結(jié)石具有更高的結(jié)石清除率（83%），且操作簡便易行，手術(shù)耗時較短，術(shù)后恢復(fù)更快，治療費用更低。但因輸尿管上段結(jié)石位于腎盂和輸尿管連接處，結(jié)石上部多因積水而呈相對擴張狀態(tài)，逆行輸尿管鏡上行碎石較易導(dǎo)致碎石返流入腎盂及手術(shù)失敗，而腎盂內(nèi)結(jié)石處理存在一定難度，如結(jié)石下方輸尿管存在狹窄扭曲等，輸尿管鏡將無法順利到達結(jié)石部位，亦可導(dǎo)致碎石失敗。

本次研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后3 d結(jié)石清除率為97.01%，顯著高于B組的83.58%（P<0.05），證實輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者采用MPCNL術(shù)治療在提高早期結(jié)石清除結(jié)果方面優(yōu)于F-URL術(shù)，與以往報道相符。這一優(yōu)勢形成可能與以下因素有關(guān)[10]：（1）F-URL術(shù)中為減輕輸尿管壁損傷無法多次進出輸尿管，難以對全部結(jié)石進行徹底清除，早期清除效果明顯不佳。（2）線圈回收操作僅能在結(jié)石直徑較小及無管腔狹窄狀態(tài)時進行，不利于輸尿管鏡下結(jié)石清除效果提高。（3）因腎臟及上段輸尿管活動度、腎積水及輸尿管擴張等因素影響，輸尿管極易扭曲或成角，不利于輸尿管進鏡和原位碎石。（4）MPCNL術(shù)中可同步進行碎石、鉗夾及灌注。但2組患者術(shù)后30 d結(jié)石清除率比較差異無顯著性（P>0.05），進一步說明兩種微創(chuàng)手術(shù)方案遠期結(jié)石清除效果相當(dāng)，均可滿足臨床治療需要。

本次研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)用時和住院時間均顯著短于A組（P<0.05），表明F-URL術(shù)用于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者治療中具有操作簡便和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，符合既往研究[11]。而B組患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率顯著高于A組（P<0.05），表明微創(chuàng)輸尿管鏡手術(shù)方案可能增加輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者中轉(zhuǎn)開放手術(shù)風(fēng)險，這與輸尿管鏡手術(shù)對于部分下方炎性息肉較大、操作視野受限難以完成手術(shù)及術(shù)中易在灌洗過程中進入腎盂密切相關(guān)[12]。

本次研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P>0.05），且未見大出血、輸尿管或腎臟撕裂等嚴重并發(fā)癥，說明MPCNL術(shù)和F-URL術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者安全性均符合臨床需要。以往回顧性研究證實，行MPCNL術(shù)輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險明顯高于F-URL術(shù)，而術(shù)者操作熟練度較高和患者年齡較低可能是導(dǎo)致這一差異發(fā)生的關(guān)鍵原因；同時2組患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險均較以往報道增加，與術(shù)前患者合并泌尿系統(tǒng)感染密切相關(guān)。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染患者因其病理生理的復(fù)雜性，往往導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險升高，術(shù)前結(jié)石合并尿路感染是導(dǎo)致術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，同時術(shù)中留置導(dǎo)管、手術(shù)切口等會進一步加強應(yīng)激反應(yīng)，促進多種炎性因子釋放，加重感染刺激。故術(shù)前應(yīng)常規(guī)治療感染，行血尿培養(yǎng)檢查或者腎穿刺造瘺液培養(yǎng)檢查，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物針對性抗感染治療；術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，減少感染機會，術(shù)后積極抗感染治療，從而最大限度預(yù)防術(shù)后感染發(fā)生。

綜上所述，MPCNL術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石伴感染可有效提高早期結(jié)石清除效果，降低中轉(zhuǎn)開放手術(shù)風(fēng)險；而F-URL術(shù)在降低操作難度和加快術(shù)后康復(fù)進程方面具有優(yōu)勢，臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況和需求合理選擇治療手段。

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（收稿日期：2022-11-17）