胡學(xué)亭 李玉娟 莊文玉

【摘要】? 目的? ? 分析血栓彈力圖、D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)在骨科術(shù)后深靜脈血栓形成中的診斷價(jià)值。方法? ? 選擇濰坊市中醫(yī)院2020年10月—2021年10月骨科手術(shù)患者82例為研究對(duì)象，患者于術(shù)前、術(shù)后采集靜脈血液，進(jìn)行TEG、D-二聚體檢測(cè)，分析對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值。結(jié)果? ? 患者術(shù)后血液處于不同程度的高凝狀態(tài)，R值、K值明顯低于術(shù)前（P<0.05）；Angle值、MA值高于術(shù)前（P<0.05）；D-二聚體明顯高于術(shù)前（P<0.05）。術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)的監(jiān)測(cè)中，R值、K值、Angle值、MA值檢出率為73.17%，6.09%，20.73%，4.87%；82例患者術(shù)后經(jīng)彩色多普勒超聲診斷證實(shí)發(fā)生深靜脈血栓者8例，陽性率為9.76%，其中TEG檢出陽性率為37.50%，D-二聚體檢出陽性率為12.50%，二者聯(lián)合檢出率為87.50%，明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)（P<0.05）。結(jié)論? ? 骨科患者術(shù)后血液即出現(xiàn)高凝狀態(tài)，TEG是判斷骨科圍術(shù)期高凝狀態(tài)的敏感指標(biāo)之一，TEG和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)可用于監(jiān)測(cè)骨科圍術(shù)期凝血狀態(tài)變化，可作為診斷DVT的一項(xiàng)重要方法。

【關(guān)鍵詞】? 骨科術(shù)后；深靜脈血栓形成；血栓彈力圖；D-二聚體；診斷價(jià)值

The diagnostic value of thrombelastography and D-dimer combined monitoringin deep venous thrombosis after orthopaedic surgery

Hu Xueting，Li Yujuan，Zhuang Wenyu.The Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang City，Weifang，Shandong? 261041

【Abstract】? Objective? ? To analyze the diagnostic value of thromboelastogram and D-dimer in deep venous thrombosis after orthopedic surgery. Methods? ? 82 patients with orthopedic surgery in Weifang Hospital of traditional Chinese medicine from October 2020 to October 2021 were selected as the research object，Venous blood was collected before and after operation for TEG and D-dimer detection，To analyze the diagnostic value of both in patients with postoperative deep venous thrombosis.Results? ? The patients' blood was in hypercoagulable state in different degrees after operation.The R value and K value were significantly lower than those before operation（P<0.05）;the angle value and MA value were higher than those before operation （P<0.05）;and the D dimer was significantly higher than that before operation（P<0.05）;In the monitoring of blood hypercoagulability after operation，the detection rates of R value，K value，angle value and MA value were73.17%，6.09%，20.73%，4.87%.After operation，8 of 82 patients were confirmed to have deep venous thrombosis by color Doppler ultrasound，the positive rate was 9.76%，of which the positive rate of TEG was 37.50%，the positive rate of D-dimer was 12.50%，and the combined detection rate of D-dimer and TEG was 87.50%，which was significantly higher than that of D-dimer and TEG（P<0.05）.Conclusion? ? Orthopedics patients have hypercoagulable blood state after operation.TEG is one of the sensitive indexes to judge the hypercoagulable state during orthopedic perioperative period.The combination of TEG and D-dimer can be used to monitor the changes of coagulation state during orthopedic perioperative period.The combined monitoring of TEG and D-dimer can improve the detection rate of DVT after orthopedic surgery and can be used as an important detection method for the diagnosis of DVT.

【Key Words】? Orthopedics department；Venous thrombosis；Thrombelastography；D-dimer；Diagnostic value

中圖分類號(hào)：R446.11? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）04-0069-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.04.023

骨科術(shù)后，由于血管內(nèi)膜和組織損傷，凝血因子大量釋放，導(dǎo)致機(jī)體凝血功能紊亂，機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）風(fēng)險(xiǎn)增加。高凝狀態(tài)[1]，又稱血栓前期狀態(tài)，是由多種因素引起的凝血與抗凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)失衡而造成血液黏滯性增高的一種病理生理狀態(tài)。下肢靜脈血栓形成是骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)骨折圍術(shù)期凝血功能，有助于預(yù)防術(shù)后DVT。如何有效地進(jìn)行骨科圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)監(jiān)測(cè)，防止術(shù)后靜脈血栓形成，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）可對(duì)整個(gè)凝血過程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，識(shí)別創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)，目前已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)前后凝血功能評(píng)價(jià)、輸血、創(chuàng)傷、體外生命支持等各個(gè)領(lǐng)域。D-二聚體（D-dimer，D-D）是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，為反映體內(nèi)凝血及纖溶活性的標(biāo)志物之一[2]，初期主要用于血栓性疾病的鑒別診斷，特別是DVT的診斷，但由于影響因素較多，診斷特異性不高，主要用于對(duì)DVT的排除診斷。本研究通過研究D-D和血栓彈力圖（R值、K值、Angle值、MA值）各參數(shù)在骨科圍術(shù)期的變化，分析二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)術(shù)后DVT形成的診斷價(jià)值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2020年10月—2021年10月濰坊市中醫(yī)院骨科手術(shù)患者82例為研究對(duì)象，男33例，女49例，平均年齡（66.43±9.46）歲，其中股骨粗隆間骨折12例，股骨頸骨折17例，腰椎壓縮性骨折18例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)相應(yīng)診斷；（2）有手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、血液病、凝血功能障礙、感染性疾病者；（2）術(shù)前彩色多普勒檢查DVT陽性者；（3）血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者；（4）凝血、纖溶系統(tǒng)異常者。

1.2? ? 研究方法

1.2.1? ? 標(biāo)本采集與檢測(cè)? ? 所有患者術(shù)前、術(shù)后均空腹采集3.6 mL靜脈全血，分別注入2管含1.09 mmol/L枸櫞酸鈉的抗凝管中，1管用于TEG檢測(cè)，另1管以3 000 r/min離心10 min分離血漿進(jìn)行D-D檢測(cè)，上述指標(biāo)均在2 h以內(nèi)完成。

TEG檢測(cè)（主要參數(shù)包括R值、K值、Angle值、MA值）采用美國Hemoscope公司生產(chǎn)的TEG5 000型血栓彈力圖儀，試劑Kaolin、CaCl2、普通杯及質(zhì)控品均購自美國Hemoscope公司。取1 mL枸櫞酸鈉抗凝血于含Kaolin的試管中，輕輕顛倒混勻5～8次，使血液與Kaolin充分混勻，上杯后加入20μL的CaCl2試劑，再加入340μL的Kaolin混勻血液立即檢測(cè)；D-D檢測(cè)采用增強(qiáng)免疫比濁法，試劑和儀器均購自深圳邁瑞技術(shù)有限公司，儀器采用EXC810型全自動(dòng)血凝分析儀。以上指標(biāo)操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，試驗(yàn)前均進(jìn)行質(zhì)控，以確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

1.2.2? ? TEG常用參數(shù)解析? ? R值（反應(yīng)時(shí)間），反映從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)到纖維蛋白血塊形成所需要的時(shí)間，主要反映凝血因子活性水平，正常參考范圍5～10 min；K值（血塊動(dòng)力），反映血塊形成的速率，指凝血時(shí)間（R）終點(diǎn)至描記幅度達(dá)到20 mm所需時(shí)間，主要反映纖維蛋白原的水平和功能，受各種凝血因子和血小板的影響，正常參考范圍1～3 min；Angle值（血塊動(dòng)力），從血塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，Angle值越大，纖維蛋白形成速度越快，反映纖維蛋白原功能，與纖維蛋白原呈正相關(guān)，正常參考范圍53～72 deg；MA值（血塊強(qiáng)度），描記圖上的最大幅度，為圖形兩側(cè)的最寬距離，反映血塊的最大強(qiáng)度，主要反映血小板聚集功能，正常參考范圍50～70 mm。本研究以R值<5 min，K值<1 min，Angle值>72 deg，MA值>70 mm為血液高凝。

1.2.3? ? 彩色多普勒超聲檢查? ? 82例患者術(shù)前、術(shù)后均以美國GE LOGIQ 7型彩色多普勒超聲進(jìn)行雙下肢檢查，判斷有無DVT發(fā)生。

1.3? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? ?患者TEG和D-D術(shù)前術(shù)后檢測(cè)結(jié)果比較? ? 82例患者術(shù)后R值、K值較術(shù)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；Angle值、MA值較術(shù)前明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；D-D較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2? ? 患者術(shù)后高凝狀態(tài)TEG異常檢出結(jié)果比較? ? 82例患者術(shù)后高凝狀態(tài)R值、K值、Angle值、MA值異常檢出率分別為73.17%，6.09%，20.73%，4.87%，R值檢出率明顯高于其他3個(gè)指標(biāo)，提示術(shù)后大多數(shù)患者存在血因子活性增強(qiáng)。根據(jù)文獻(xiàn)[3]將高凝狀態(tài)分為三類，凝血酶原性高凝（R≤5 min，MA≤70 min）、血小板高凝（R值>5 min，MA值>70 mm）、混合性高凝（R值<5 min，MA值>70 mm），82例患者術(shù)后凝血酶原性高凝占78.05%，血小板高凝占1.22%，混合性高凝占4.88%，以凝血酶原性高凝為主。

2.3? ? TEG與D-D聯(lián)合檢測(cè)與單項(xiàng)檢測(cè)DVT發(fā)生率比較? ? 以雙下肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，本組82例骨科手術(shù)患者術(shù)后證實(shí)DVT 8例（占9.76%），其中TEG檢出3例（37.50%），D-D檢出1例（12.50%），TEG聯(lián)合D-D檢出7例（87.50%）。D-D組與TEG組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.750，P=0.327）；TEG+D-D組明顯高于D-D組和TEG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（與TEG比較χ2=4.270，P=0.031；與D-D比較χ2=9.000，P=0.003）。

3? ? 討論

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（plumonary embolism，PE），兩者是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)。DVT可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見于下肢靜脈，常無臨床癥狀。DVT的發(fā)生率各國報(bào)道不同，歐美DVT發(fā)生率為2.22%～3.29%[4-5]，亞洲為1.40%[6]，我國DVT發(fā)生率為1.82%～2.9%[7]。骨科患者由于長時(shí)間臥床或固定后，活動(dòng)較少，下肢肌肉泵功能完全或部分喪失，影響靜脈回流，大量白細(xì)胞積累并轉(zhuǎn)移到受損的血管內(nèi)膜，從而激活凝血系統(tǒng)，常發(fā)生高凝狀態(tài)，另外骨折手術(shù)治療中增加血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。高凝狀態(tài)是指多種因素引起的機(jī)體血液凝固機(jī)制發(fā)生紊亂，DVT的發(fā)生與機(jī)體血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)。預(yù)防骨科術(shù)后患者DVT形成，圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。以往多采用傳統(tǒng)的常規(guī)凝血項(xiàng)目檢查，常規(guī)凝血檢測(cè)如凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）常用于抗凝劑的使用及出血性疾病的診斷，但不能用于血液高凝狀態(tài)的評(píng)估[8]。D-二聚體對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷雖有一定價(jià)值，但不能用于血液高凝狀態(tài)的評(píng)估[9]。TEG是德國博士Herater在1948年研發(fā)，是以全血在體外最大程度模擬人體內(nèi)凝血的整個(gè)過程，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各凝血成分的相互作用和變化，動(dòng)態(tài)觀察并精準(zhǔn)記錄血塊形成的全過程，是判斷血液是否處于高凝狀態(tài)最敏感、最可靠的指標(biāo)，較傳統(tǒng)的凝血指標(biāo)更為全面。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后R值、K值較術(shù)前明顯縮短（P<0.01），Angle值、MA值較術(shù)前明顯增大（P<0.05），D-D較術(shù)前明顯增高（P<0.01），提示患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的高凝狀態(tài)。骨科大手術(shù)圍術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)[10]，應(yīng)積極采取相應(yīng)的措施加以預(yù)防。在TEG常用指標(biāo)中，R值反映凝血因子活性水平，R值減低提示患者血液趨于高凝狀態(tài)，DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高；K值反映血塊形成的速率，主要反映纖維蛋白原水平和功能，其減低提示血液趨于高凝狀態(tài)；Angle值反映纖維蛋白原功能，與纖維蛋白原呈正相關(guān)；MA值反映血塊的最大強(qiáng)度，主要反映血小板聚集功能。本研究顯示，術(shù)后高凝狀態(tài)TEG指標(biāo)中R值的異常檢出率最高（73.17%），明顯高于K值、Angle值、MA值，提示患者創(chuàng)傷或術(shù)后凝血功能異常激活，凝血因子活性增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高。根據(jù)R值和MA值，可將高凝狀態(tài)分為三種類型[3]，凝血酶原性高凝、血小板高凝及混合型高凝，本研究以凝血酶原性高凝為主（78.05%）。研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，血小板高凝與血栓形成密切相關(guān)，MA值>68.35 mm時(shí)DVT發(fā)生的概率明顯增加，可作為預(yù)測(cè)靜脈血栓的獨(dú)立因子。臨床醫(yī)生通過TEG的R值、K值、Angle值、MA值的變化及凝固曲線，可直觀地發(fā)現(xiàn)患者血液高凝的動(dòng)態(tài)變化。根據(jù)不同的高凝狀態(tài)，及時(shí)有效地調(diào)整抗凝方案，筆者建議術(shù)后可考慮使用抗凝藥物，以降低DVT發(fā)生率。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的標(biāo)志物，其水平變化與凝血活化和繼發(fā)性纖溶密切相關(guān)[13]。臨床上用其來預(yù)判VTE發(fā)生的概率，也可用于溶栓治療效果觀察。D-二聚體參與血栓形成的機(jī)制單一，僅反映體內(nèi)是否存在高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)，對(duì)于下肢深靜脈血栓來說，特異性較低，腫瘤、創(chuàng)傷、炎癥、感染及壞死組織等情況D-二聚體也有不同程度的升高[14]，而且D-二聚體隨年齡的改變而發(fā)生變化[15]，其有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，小于0.5μg/mL可基本排除DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

對(duì)于DVT的臨床診斷，靜脈血管造影仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但具有創(chuàng)傷性而受到很大限制。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)性，可以檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)DVT的檢測(cè)具有高度敏感性和特異性，診斷符合率為97%，可取代靜脈造影作為確診手段，特別對(duì)無癥狀血栓的發(fā)現(xiàn)尤為重要。本研究82例患者術(shù)后經(jīng)彩色多普勒超聲檢查證實(shí)發(fā)生DVT 8例，檢出率為9.76%，TEG檢出3例，檢出率為37.50%；D-二聚體僅檢出1例，檢出率為12.50%；二者聯(lián)合檢出8例，檢出率為87.50%，明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)（P<0.05）。由此可見，在骨科圍術(shù)期采用TEG和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)，可以大大提高DVT的檢出率。

綜上所述，骨科患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的高凝狀態(tài)，應(yīng)積極制定相應(yīng)的抗凝方案及預(yù)防措施，以防止DVT的形成。同時(shí)建議臨床將TEG和D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)用于監(jiān)測(cè)圍術(shù)期的凝血變化，可作為診斷DVT的一項(xiàng)重要的檢測(cè)方法。當(dāng)然，DVT的形成十分復(fù)雜，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)除手術(shù)外，還要考慮年齡、高血壓、糖尿病等其他因素。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 王鑫，張濤，馬學(xué)真，等.血栓彈力圖與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)晚期肺癌高凝狀態(tài)評(píng)估價(jià)值[J].中華腫瘤防治雜志，2020，27（6）：46-469.

[2]? ? SOOMRO A Y，GUERCHICOFF A，NICHILS D J，et al.The current fole and future prospects of dimer biomarker[J].Eur Heart J Cardiovasc Phamnacother，2016，2（3）：175-184.

[3]? ?Casado-Méndez M，F(xiàn)ernandez-Pacheco J，Arellano-Orden V，et al.Relationship of thromboelastography and conventional clotting test values with severe bleeding in critically ill patients with coagulopathy： A prospective study[J].Int J Lab Hematol， 2019，41（5）：671-678.

[4] AKPINAR E E，HOSGUN D，AKAN B，et al. Does thyomboprophylaxis prevent venous thyomboembolism after major orthopedic surgrry[J].J Bras Pneumol，2013，39（3）：280-286.

[5]? ? DIXON J，AHN E，ZHOU L，et al. Venous thyomboembolism rates in patients undergoing major hip and knee joint surgery at Waitemata District Health Board： a retrospective audit[J]. Intern Med J，2015，45（4）：416-422.

[6]? ? CHA S I，LEE S Y，KIM C H，et al.Venous thyomboembolism in Korean patients undergoing major orthopedic surgery：a prospective observational study using computed tomographic（CT）pulmonary angiography ang indirect CT venography[J].J Korean Med Sci，2010，25（1）：28-34.

[7]? ? 陸慧杰，莊汝杰，陳之青.利伐沙班對(duì)比依諾肝素預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的療效與安全性評(píng)價(jià)[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，3（9）：693-695.

[8]? ?KOBAYASHI M，WADA H，F(xiàn)UKUI S，et al.A clot waveform analysis showing a hypercoagulble state in patients with malignant neoplasms[J]. J Clin Med，2021，10（22）：5352-5361.

[9]? ? JOHNSON E D，SCHELL J C，RODGERS G M.The D-dimer assay[J].Am J Hematol，2019，94：833-839.

[10]? ? 王曉猛，牛映禎，紀(jì)剛，等.《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》的解讀[J].中華骨科雜志，2017，37（10）：636-639.

[11]? ? HOBSON A R，AGARWALA R A，SWWALLOW R A，et al.Thr-ombelastography：current clinical applications and its potential role in interventional cardiology[J].Platelets，2006，17（8）：509-518.

[12]? ? 王弢，楊宏宇，張輝，等.骨科圍手術(shù)期抗凝治療預(yù)防深靜脈血栓行血栓彈力圖檢測(cè)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國綜合臨床，2017，33（3）：246-249.

[13] KAMOLRATANAPIBOON KARNRAWEE，TANTANATE CHAICHAROEN. Inappropriate use of D-dimer and impact on the test characteristics for deep vein thrombosis exclusion[J].Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation，2019，79（ 6） ：431-436．

[14]? ? 李琪，閻海潤，金紅，等.靜脈血栓栓塞癥D-二聚體水平診斷決定限的建立[J].臨床檢驗(yàn)雜志，2017，35（12）：930-932.

[15]? ? 席燕，王月香.老年人D-二聚體變化臨床意義分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2018，39（1）：66-68.

[16]? ? GOSSELIN R C，ESTACIO E E，SONG J Y，et al.Verifying the performance characteristics of the TEG5000 thromboelastogram in the clinical laboratory[J].Int J Lab Hematol，2016，38（2）：183-192.

（收稿日期：2022-11-18）