王志明 鮑 楊 祝義軍 李淑蕓

(上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院麻醉科,上海 201800)

術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)是日間手術后第二大并發(fā)癥,多見于老年患者,嚴重增加患者痛苦程度,延長術后康復進程,從而導致患者對手術滿意度下降[1-2]。目前,地塞米松磷酸鈉注射液和鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液是臨床預防日間手術患者PONV的常用藥物,雖能一定程度減少PONV,但由于患者個體差異性較大,加之預防給藥機制尚不明確,從而導致防治效果并不理想[3-4]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種將中醫(yī)針灸與經(jīng)皮電神經(jīng)刺激結(jié)合的治療技術,通過特定電極刺激特定穴位,在預防PONV受到臨床廣泛關注[5]。內(nèi)關屬于手厥陰心包經(jīng),針刺內(nèi)關可理氣和胃,寧心安神,常用于嘔吐、呃逆、胃痛等治療[6]。2020年10月至2022年4月,我們對老年日間手術患者應用內(nèi)關經(jīng)皮穴位電刺激治療60例,并與應用假刺激治療60例對照,觀察對惡心嘔吐的預防效果及對應激反應指標、血清5-羥色(5-HT)、胃動素(MTL)的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院老年日間手術患者,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例,男28例,女32例;年齡62～73歲,平均(68.76±2.72)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.56±0.77;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[7]:Ⅰ級24例,Ⅱ級36例;手術類型:甲狀腺手術42例,結(jié)腸息肉手術10例,腹股溝疝手術8例;有吸煙史24例,無吸煙史36例。對照組60例,男25例,女35例;年齡63～74歲,平均(69.13±3.04)歲;平均BMI 21.34±0.70;ASA分級:Ⅰ級27例,Ⅱ級33例;手術類型:甲狀腺手術44例,結(jié)腸息肉手術9例,腹股溝疝手術7例;有吸煙史21例,無吸煙史39例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 BMI<24;年齡60～80歲;ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級;擬行日間手術;術前48 h未應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐藥物;患者均知情,簽署知情同意書;本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2.2 排除標準 伴有腰痛病史、暈動病史、頸椎病史者;存在難以控制的嚴重高血壓、糖尿病者;心肝腎功能嚴重異常者;合并精神認知功能障礙病史者;伴有胃潰瘍、胃炎病史者;存在惡性腫瘤疾病者;無法耐受手術者。

1.3 治療方法 2組均經(jīng)氣管插管,靜吸復合全麻。麻醉誘導時予地塞米松磷酸鈉注射液(石藥銀湖制藥有限公司,國藥準字H14022567)10 mg靜脈注射,手術結(jié)束前20 min予鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液(揚子江藥業(yè)集團四川海蓉藥業(yè)有限公司,國藥準字H20113494)10 mg靜脈注射。

1.3.1 對照組 予假刺激法?；颊呔⊙雠P位,于麻醉誘導前選擇電子針療儀(SDZ-Ⅱ型,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),將正電極貼于雙側(cè)內(nèi)關,負電極貼于前臂背部與內(nèi)關相對位置,但不進行刺激,于手術結(jié)束后摘除電極片。

1.3.2 治療組 予內(nèi)關經(jīng)皮穴位電刺激。患者均取仰臥位,于麻醉誘導前選擇電子針療儀(SDZ-Ⅱ型,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),將正電極貼于雙側(cè)內(nèi)關,負電極貼于前臂背部與內(nèi)關相對位置,設置刺激頻率為2/100 Hz疏密波,電流強度以患者感到舒適為宜,手術結(jié)束后摘除電極片。

1.3.3 其他 2組術后均采取半臥位,禁食、禁飲,術后6 h若無頭暈、不適情況,則鼓勵患者下床活動,密切關注其術后康復情況。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后30 min(T1)、手術結(jié)束時(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后10 min(T5)時血流動力學指標心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。②比較2組T0、T1、T2、T3、T4、T5時應激反應指標腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。采集患者外周靜脈血2 mL,離心處理,離心半徑13.5 cm,離心速率3000 r/min,離心時間10 min,取上清液,保存于-80 ℃恒溫冰箱內(nèi),所有標本均于72 h內(nèi)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清E、NE水平,試劑盒購自美國雅培公司。③比較2組術后1 、6 、12 、24 h PONV發(fā)生率、惡心程度語言描述(Nausea verbal description score,NVDS)評分[7]。PONV發(fā)生率=發(fā)生PONV例數(shù)/總例數(shù)×100%。NVDS評分標準:無惡心嘔吐發(fā)生為0分,僅有惡心發(fā)生為1分,同時有惡心、嘔吐發(fā)生為2分。④比較2組術前、術后24 h血清5-HT、MTL水平。采集患者清晨空腹肘靜脈血2 mL,離心處理,離心半徑10 cm,離心速率2500 r/min,離心時間15 min,保存于-80 ℃恒溫冰箱內(nèi),所有標本均于72 h內(nèi)采用放射免疫法檢測血清5-HT、MTL水平,試劑盒購自美國雅培公司。⑤比較2組術后24 h疼痛視覺模擬評分(VAS)、舒適度(BCS)評分。疼痛VAS為0～10分,分值越高提示疼痛越嚴重;BCS評分為0～4分,分值越高提示舒適度越高。⑥比較2組不良反應發(fā)生率,包括便秘、腹瀉、血糖異常、頭痛等。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學指標比較 2組T0時HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療組T1、T2、T3、T4、T5時HR、MAP均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組血流動力學指標比較

2.2 2組應激反應指標比較 2組T0時血清E、NE水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療組T1、T2、T3、T4、T5時血清E、NE水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組應激反應指標比較

2.3 2組PONV發(fā)生率、NVDS評分比較 治療組術后PONV總發(fā)生率低于對照組(P<0.05);NVDS評分低于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組PONV發(fā)生率、NVDS評分比較

2.4 2組術前、術后24 h血清5-HT、MTL水平比較 治療組術后24 h血清5-HT、MTL水平均低于對照組(P<0.05),比較差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組術前、術后24 h血清5-HT、MTL水平比較

2.5 2組術后24 h疼痛VAS、BCS評分比較 治療組術后24 h疼痛VAS低于對照組(P<0.05),BCS評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后24 h疼痛VAS、BCS評分比較 分,

2.6 2組其他不良反應發(fā)生率比較 治療組不良反應總發(fā)生率15.00%(9/60),對照組不良反應總發(fā)生率11.67%(7/60),2組不良反應總發(fā)生率比較差異

無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組其他不良反應發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

地塞米松磷酸鈉注射液、鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液均有預防、治療惡心嘔吐作用,但兩者半衰期短,作用時間不夠長,加之作用機制單一,導致其防治效果欠佳[8-9]。同時,相關資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,西醫(yī)應用不同種類止吐藥物雖然能減少PONV的發(fā)生,但仍有20%左右的PONV難以防治[10]。因此,積極探索更有效、可靠的防治措施至關重要。

中醫(yī)學認為,術前禁飲禁食、麻醉、手術創(chuàng)傷等原因均會耗損氣血,造成臟腑功能失調(diào),破壞機體內(nèi)環(huán)境及陰陽平衡,從而導致氣血紊亂,致使氣機升降、脾胃運化功能失調(diào),最終誘發(fā)惡心嘔吐。鄭榮芝等[11]報道指出,對全子宮切除術圍術期患者行“內(nèi)關”“足三里”經(jīng)皮穴位電刺激能降低PONV發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示,治療組術后PONV總發(fā)生率低于對照組(P<0.05);NVDS評分低于對照組(P<0.05),可見內(nèi)關經(jīng)皮穴位電刺激可顯著降低老年日間手術患者PONV發(fā)生率,減輕PONV程度。分析相關機制如下:穴位刺激能夠抑制迷走神經(jīng)興奮性、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,從而達到減少惡心嘔吐的效果[12];內(nèi)關是手厥陰心包經(jīng)的重要腧穴之一,按壓、針刺之能夠?qū)ρ铀鑷I吐中樞產(chǎn)生直接抑制作用,從而發(fā)揮良好的預防惡心嘔吐作用[13];經(jīng)皮穴位電刺激技術具有操作方便、對生理干擾小、無創(chuàng)等優(yōu)點,可用于圍術期輔助麻醉[14],于內(nèi)關實施經(jīng)皮穴位電刺激通過電流刺激該穴位,可促進外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種內(nèi)源性物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)釋放,抑制胃酸分泌,加快胃腸蠕動,從而達到防治PONV的目的[15]。

5-HT是介導惡心嘔吐發(fā)生的重要神經(jīng)遞質(zhì),能通過血液循環(huán)作用于5-HT受體,致使機體產(chǎn)生惡心嘔吐反應[16]。MTL為胃腸道分泌的重要激素,能夠促進胃腸道蠕動,手術刺激會導致過多的MTL產(chǎn)生,極易引起惡心嘔吐[17]。本研究結(jié)果表明,治療組術后24 h血清5-HT、MTL水平均低于對照組(P<0.05),提示內(nèi)關經(jīng)皮穴位電刺激防治老年日間手術患者PONV的作用機制可能與降低血清5-HT、MTL水平有關。推測原因,內(nèi)關經(jīng)皮穴位電刺激能夠有效激活腎上腺能和去甲腎上腺能纖維5-HT3受體,抑制5-HT3傳遞,還能調(diào)節(jié)胃腸道系統(tǒng),激發(fā)術后副交感神經(jīng)興奮性,促使5-HT下降,阻止MTL升高,實現(xiàn)較為理想的PONV防治效果[18]。

本研究結(jié)果還證實,治療組T1、T2、T3、T4、T5時HR、MAP及血清E、NE水平均低于對照組(P<0.05);治療組術后24 h疼痛VAS低于對照組(P<0.05),BCS評分高于對照組(P<0.05)。可見,內(nèi)關穴經(jīng)皮穴位電刺激還能維持血流動力學穩(wěn)定,減輕手術創(chuàng)傷應激及疼痛程度,并提高舒適度,考慮與采用電流刺激內(nèi)關穴具有理氣止痛、寧心安神作用有關,可為血流動力學穩(wěn)定、減輕手術干擾創(chuàng)造有利條件。本研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)關經(jīng)皮穴位電刺激應用于老年日間手術患者不會增加不良反應發(fā)生率,安全性良好。

綜上所述,內(nèi)關經(jīng)皮穴位電刺激可降低老年日間手術患者PONV發(fā)生率,減輕PONV程度,機制可能與降低血清5-HT、MTL水平有關,還能維持血流動力學穩(wěn)定,減輕手術創(chuàng)傷應激及疼痛程度,提高舒適度,且不增加不良反應風險。