邵春暉, 羅永科, 姜 玨, 王 娟, 周 琦, 楊金君

(1. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 陜西 寶雞, 721000;2. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 醫(yī)用超聲研究室, 陜西 西安, 710004;3. 陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科, 陜西 咸陽, 712000)

近年來,甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升且年輕化趨勢,作為甲狀腺檢查的首選方法,可檢出大量結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)分為甲狀腺良性結(jié)節(jié)(TBN)和甲狀腺惡性結(jié)節(jié)(TMN), 目前多采用最新的中國甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(C-TIRADS)[2]進行分類并聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì),部分良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)類似, C-TIRADS 4類又分為4a、4b、4c, 且分層跨度較大。FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷的有效方法,但穿刺結(jié)果與結(jié)節(jié)位置、大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部組織構(gòu)成及醫(yī)師經(jīng)驗等多種因素密切相關(guān)[3-4]。臨床上C-TIRADS 4類FNAC穿刺結(jié)果不明確結(jié)節(jié)多見,超聲造影(CEUS)可以顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)微血管供血情況,有利于結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷[5]。本研究通過分析結(jié)節(jié)造影劑灌注特征及造影時間-強度曲線(TIC)各參數(shù)測值,探討CEUS對72例經(jīng)手術(shù)病理確診的C-TIRADS 4類FNAB結(jié)果不明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價值,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年12月—2022年12月在門診或住院時超聲診斷風(fēng)險分層為C-TIRADS 4類結(jié)節(jié)并接受FNAB結(jié)果為不明確甲狀腺結(jié)節(jié)患者72例,均為單發(fā)結(jié)節(jié),其中男29例,女43例,年齡21～72歲,平均(41.35±5.19)歲; 結(jié)節(jié)徑線0.5～2.8 cm, 平均(0.82±0.44) cm; 最大徑線≤1.0 cm的結(jié)節(jié)共66例(91.67%), 徑線>1.0 cm結(jié)節(jié)6例(8.33%)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① C-TIRADS 4類結(jié)節(jié)者; ② 接受FNAB、CEUS和結(jié)節(jié)切除手術(shù)者; ③ FNAB結(jié)果不明確者; ④ 術(shù)前及術(shù)后資料完整者,無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有造影劑使用禁忌證者; ② 不接受進一步檢查者。所有患者簽署知情同意書并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器: 采用Mindray Resona7CV儀器, L14-5WU探頭,頻率14 MHz, MI 0.77, 配備超聲造影功能和時間-強度曲線(TIC)分析計算軟件。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)(化學(xué)名: 六氟化硫微泡凍干粉),造影前采用5 mL生理鹽水注入造影劑中稀釋、震蕩均勻配制成微泡混懸液備用。

1.2.2 CEUS檢查: 常規(guī)超聲檢查再次確定結(jié)節(jié)大小、分布部位及C-TIRADS分類情況,選擇造影條件,調(diào)節(jié)圖像增益及造影顯示背景達到最佳,完整顯示結(jié)節(jié)最大切面及周圍正常甲狀腺,經(jīng)肘靜脈留置針快速團注配制造影劑混懸液2 mL后,采用5 mL生理鹽水沖管,同時點擊計時器記錄造影劑灌注全過程180 s并動態(tài)存圖。選取結(jié)節(jié)感興趣區(qū)(ROI1)及周圍正常甲狀腺組織區(qū)(ROI2), 應(yīng)用定量分析軟件系統(tǒng)獲取TIC曲線進行各參數(shù)對比分析。

1.2.3 結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷: 判斷惡性結(jié)節(jié)時,造影劑灌注以向心性延遲低灌注、灌注不均勻、灌注后邊界模糊,造影劑消退后邊界變化為主要特征; 判斷良性結(jié)節(jié)時,造影劑灌注以彌散性均勻等灌注或高灌注、灌注后邊緣清晰,造影劑消退后邊界無變化、較正常甲狀腺組織灌注時間早或同步灌注為主要特征[6]。

1.2.4 FNAB不明確定義: 本研究中所有C-TIRADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)FNAB取材不理想、細(xì)胞數(shù)目少、細(xì)胞病理形態(tài)不典型(包括甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda系統(tǒng)[7]中Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類結(jié)節(jié))等。

1.2.5 觀察指標(biāo): ① 2組患者一般資料比較; ② 良惡性結(jié)節(jié)CEUS 灌注特征比較; ③ 比較結(jié)節(jié)CEUS各參數(shù)及與其周圍正常甲狀腺組織各參數(shù)比值,包括結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織造影劑達峰時間比值(R-TTP)、結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織造影劑達峰強度比值(R-PI)、結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織造影上升斜率比值(R-AS)、結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織超聲造影TIC曲線下面積比值(R-AUC); ④ 分析CEUS灌注特征對C-TIRADS 4類FNAB不明確結(jié)節(jié)的診斷效能,包括靈敏度(Se)、特異度(Sp)、漏診率、誤診率、比數(shù)積、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)、陽性似然比(LR+)、陰性似然比(LR-)、總符合率等。

1.2.6 質(zhì)量控制: 檢查及圖像分析由2位具有10年以上豐富經(jīng)驗的甲狀腺相關(guān)超聲診斷及造影醫(yī)師共同完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計軟件為MedCalc19.0, 以[n(%)]表示計數(shù)資料,組間計數(shù)資料比較采用卡方檢驗,計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用獨立樣本t檢驗,分析CEUS灌注特征對C-TIRADS 4類FNAB結(jié)果不明確甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

TMN組患者年齡小于TBN組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.346,P=0.022), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 病理結(jié)果

72例FNAB病理不明確結(jié)節(jié)中,取材不理想、細(xì)胞數(shù)目少共9例(12.50%), 甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda系統(tǒng)診斷Ⅲ類結(jié)節(jié)30例(41.67%), Ⅳ類21例(29.17%), Ⅴ類12例(16.67%)。術(shù)后病理診斷良性19例,惡性53例。其中,良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(NG)8例(42.11%), 甲狀腺濾泡腺瘤(FA)6例(31.58%), 橋本氏甲狀腺炎(HT)1例(5.26%), 亞急性甲狀腺炎(ST)4例(21.05%); 53例惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺乳頭狀癌(TPC)。見圖1。

A: FNAB涂片提示細(xì)胞形態(tài)不典型[蘇木精-伊紅(HE)染色,放大400倍],術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌; B: FNAB涂片提示可疑甲狀腺乳頭狀癌(HE染色,放大200倍),術(shù)后病理為甲狀腺乳頭狀癌。圖1 FNAB病理不明確甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞涂片

2.3 CEUS灌注特征分析

2組結(jié)節(jié)造影劑灌注方式、灌注程度、是否均勻灌注、與周圍正常甲狀腺組織相比灌注速度及灌注后結(jié)節(jié)邊界是否清晰的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 2組結(jié)節(jié)CEUS灌注特征比較[n(%)]

A: 甲狀腺右側(cè)葉C-TIRADS 4a類結(jié)節(jié), CEUS灌注特征為同步彌散性均勻等灌注; B: 甲狀腺左側(cè)葉C-TIRADS 4b類結(jié)節(jié), CEUS灌注特征為延遲向心性不均勻低灌注。圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影特征圖

2.4 2組結(jié)節(jié)CEUS各參數(shù)及結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織各參數(shù)比值比較

TMN組TTP高于TBN組,PI、AS及AUC低于TBN組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TMN組R-TTP高于TBN組, R-PI、R-AS及R-AUC低于TBN組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3、圖3。

表3 2組CEUS參數(shù)及參數(shù)比的比較

2.5 CEUS特征診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能分析

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn), CEUS灌注特征診斷TMN、TBN的例數(shù)及其診斷效能見表4。

表4 CEUS灌注特征診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)情況及效能分析

3 討 論

超聲造影劑微泡作為純血池顯影劑不進入組織間隙,通過肺臟呼吸代謝排出體外,造影劑微泡在組織微血管內(nèi)移動過程中產(chǎn)生反射及散射效應(yīng)而強化微血管內(nèi)血流信號,可觀察結(jié)節(jié)內(nèi)微血管血供情況,有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別[8-10]。早期亞急性甲狀腺炎或橋本氏甲狀腺炎等甲狀腺內(nèi)局限性低回聲區(qū)因其常規(guī)超聲圖像特征與甲狀腺惡性結(jié)節(jié)圖像特征近似而被誤診為C-TIRADS 4類結(jié)節(jié), C-TIRADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷以FNAB為主要手段,而FNAB結(jié)果與結(jié)節(jié)位置、大小及超聲和病理醫(yī)師經(jīng)驗等因素密切相關(guān),且甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中微小乳頭狀癌多見。本研究72例結(jié)節(jié)中徑線≤1.0 cm微小結(jié)節(jié)達90%以上,這可能是引起FNAB結(jié)果不明確的主要原因。

2020年中國C-TIRADS對4類甲狀腺結(jié)節(jié)分為C-TR4a、C-TR4b及C-TR4c, 其惡性率分別為2%～10%、10%～50%、50%～90%[2]。本研究中, C-TR4a、4b、4c類結(jié)節(jié)惡性率分別為58.33%、72.73%、88.46%, 這可能是因為本研究納入的研究對象均為C-TIRADS 4類FNAB結(jié)果不明確甲狀腺結(jié)節(jié),故C-TR4a和4b類結(jié)節(jié)的惡性率明顯增高。本研究TMN主要CEUS表現(xiàn)為向心性灌注39例,低灌注42例,灌注不均勻46例,與周圍正常甲狀腺組織相比延遲灌注38例,灌注后邊緣模糊49例,與TBN灌注特征相比均有顯著差異(P<0.05), 這可能與本研究中惡性結(jié)節(jié)均為甲狀腺微小乳頭狀癌有關(guān)。惡性結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為濾泡上皮癌變出現(xiàn)浸潤性生長,背景以廣泛間質(zhì)纖維化為主及砂礫體形成致結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管相對較稀疏且血供減少,致使惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部造影劑灌注方式、灌注程度、灌注速度及灌注均勻度較良性結(jié)節(jié)低,這與李亮等[11]和ZHAN J等[12]研究結(jié)論一致。本研究通過分析CEUS特征、造影參數(shù)及參數(shù)比值,結(jié)果顯示TMN組TTP較TBN組高, PI、AS及AUC較TBN組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 2組結(jié)節(jié)MTT無顯著差異(P>0.05)。2組結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織造影參數(shù)比值比較, TMN組R-TTP高于TBN組, R-PI、R-AS及R-AUC低于TBN組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 這與王丹等[13]研究結(jié)論一致。本研究通過CEUS灌注特征對72例C-TIRADS 4類FNAB不明確甲狀腺結(jié)節(jié)進行鑒別診斷的靈敏度和特異度分別為83.02%、73.68%,這與張衛(wèi)兵等[14]研究結(jié)果相近。由此可見,超聲造影對C-TIRADS 4類FNAB結(jié)果不明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷是一種理想的輔助診斷方法。

本研究的不足: ① 本研究納入樣本量共72例,范圍較局限,不具總體代表性; ② 因超聲醫(yī)師在回顧分析過程中對結(jié)節(jié)常規(guī)超聲圖像和超聲造影圖像可能存在主觀因素的影響,使結(jié)果具有局限性,需要進一步完善。

綜上所述, CEUS通過造影劑在結(jié)節(jié)內(nèi)微血管的灌注顯影使甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)血供特點更加明顯,在一定程度上提高了C-TIRADS 4類FNAB結(jié)果不明確甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能,有望輔助醫(yī)師完善對甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床決策。