彭慶星 歐陽凱 謝小蘭 陳科明 黃從伍 丘鵬程

【摘要】? 目的? ? 探討多學(xué)科診療模式在基層醫(yī)院老年髖部骨折綠色通道救治中的臨床效果。方法? ? 選擇深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院2020—2021年期間60例老年髖部骨折綠色通道救治的患者作為試驗(yàn)組，納入多學(xué)科診療圍手術(shù)期管理；2019年前進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期處理的60例老年髖部骨折患者作為對照組，統(tǒng)計(jì)其圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分。結(jié)果? ? 試驗(yàn)組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，患者滿意度顯著高于對照組，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分顯著高于對照組，差異均顯著（P<0.05）。結(jié)論? ? 將多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)用于基層醫(yī)院老年髖部骨折綠色通道救治中，可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高滿意度，其作為一種高效管理模式，應(yīng)用于基層醫(yī)院可提高救治水平，符合我國大力發(fā)展基層醫(yī)療的國情。

【關(guān)鍵詞】? 基層醫(yī)院；老年髖部骨折；綠色通道救治；多學(xué)科診療模式；臨床效果

Clinical study of multidisciplinary diagnosis and treatment model in green channel treatment of elderly hip fracture in basic level hospitals

Peng Qingxing，Ouyang Kai，Xie Xiaolan，et al.The Baoan District Fuyong People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen，Guangdong? ?518103

【Abstract】? Objective? ? To explore the clinical effect of multidisciplinary diagnosis and treatment mode in the green channel treatment of elderly hip fractures in primary hospitals.Methods? ? A total of 60 elderly patients with hip fractures treated in the green channel from 2020 to 2021 in Fuyong people's hospital， Bao'an District， Shenzhen were selected as the experimental group， and included in the perioperative management of multidisciplinary diagnosis and treatment; the elderly patients with hip fractures before 2019 underwent routine The 60 patients treated in the perioperative period were used as the control group， and their perioperative complication rates， patient satisfaction， and Harris score of hip joint function at the last follow-up were counted.Results? ? The incidence of perioperative complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the patient satisfaction was significantly higher than that in the control group， and the Harris score of hip function at the last follow-up was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.Conclusion? ? Applying the multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment model to the green channel treatment of elderly hip fractures in primary hospitals can reduce the incidence of perioperative complications， promote the recovery of patients' hip joint function， and improve patients' satisfaction， which is a new treatment method. idea. As an efficient management model， the multi-disciplinary assistance diagnosis and treatment model can be applied to grassroots hospitals to improve the hospital's treatment level.

【Key Words】? Basic level hospitals；Senile hip fracture；Green channel treatment；Multidisciplinary diagnosis and treatment model；Clinical effect

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）08-0001-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.001

老年人髖關(guān)節(jié)骨折是一種較為普遍的疾病，主要是由于老年人遭受低能量暴力所致。有76%的老年患者有一種或多種基礎(chǔ)的內(nèi)科疾病，治療比較困難。目前提倡的是早期積極外科治療，而不是單純保守治療，對降低患者臥床并發(fā)癥，降低病死率，提高生存質(zhì)量具有重要作用[1-2]。如何安全有效地進(jìn)行此類患者的救治，需要建立一套完善的理論體系，指導(dǎo)臨床治療，在基層醫(yī)院顯得尤為重要。近年來，國內(nèi)外學(xué)者提出老年髖部骨折最佳手術(shù)時(shí)間是入院后48 h內(nèi)，給臨床治療提出了新的挑戰(zhàn)。多學(xué)科診療模式和老年髖部骨折的綠色通道救治在部分三甲醫(yī)院取得了良好的效果，但這種診療模式涉及骨科、麻醉科、ICU、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室，協(xié)調(diào)難度大，在國內(nèi)尚無基層醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和成果[3-4]。深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院屬于基層醫(yī)療單位，每年約有接近40～50例老年髖部骨折患者，同時(shí)具備開展髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定手術(shù)條件。本研究將立足于該院病例，探討多學(xué)科診療模式（MDT）在老年髖部骨折綠色通道救治中的臨床應(yīng)用，通過對術(shù)前評估，多學(xué)科會診，麻醉和手術(shù)方案的選擇，預(yù)后和術(shù)后恢復(fù)的預(yù)測，有效使用醫(yī)療資源，從而實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院對老年髖部骨折的高效救治，報(bào)道如下。

1? ? 資料和方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院2020—2021年期間收治的60例老年髖部骨折綠色通道救治的患者作為試驗(yàn)組，納入多學(xué)科診療圍術(shù)期管理；2019年前進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期處理的60例老年髖部骨折患者作為對照組。試驗(yàn)組男39例，女21例，年齡62～79歲，平均年齡（65.94±5.21）歲；對照組男40例，女20例，年齡61～76歲，平均（65.56±5.53）歲。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對比。

1.2? ? 方法? ? 對照組行常規(guī)圍術(shù)期處理，根據(jù)術(shù)前檢查、手術(shù)禁忌證、手術(shù)治療等流程，對有手術(shù)危險(xiǎn)的患者進(jìn)行身體狀態(tài)的調(diào)整，確定沒有手術(shù)禁忌，沒有其他并發(fā)癥后，再進(jìn)行手術(shù)。如果有高血栓危險(xiǎn)的患者，應(yīng)立即給予抗凝治療；有糖尿病、貧血、電解質(zhì)紊亂的患者，可根據(jù)病情選擇合適的治療方案，然后進(jìn)行手術(shù)治療。

試驗(yàn)組實(shí)施多學(xué)科協(xié)同處理干預(yù)。經(jīng)過醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，組織相關(guān)科室成立老年髖部骨折多學(xué)科診療圍術(shù)期管理小組，即MDT管理小組，在企業(yè)微信等通信軟件支持下建立組群。急診科對于老年髖部骨折啟動綠色通道，1 h內(nèi)將患者安排進(jìn)入骨科病房后，由主管醫(yī)師及時(shí)將患者情況通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布，組織進(jìn)行線上或線下會診，制定治療和手術(shù)方案。

患者入院后立即接受麻醉或疼痛科的常規(guī)止痛；通知檢驗(yàn)科、放射科、B超、常規(guī)血液、生化、電腦斷層掃描及超聲，及早作出診斷報(bào)告；然后由骨科等科室的專家、護(hù)士進(jìn)行多學(xué)科會診。對患者的整體情況進(jìn)行全面評估。以上情況應(yīng)該在患者入院24 h之內(nèi)完成。對于可以手術(shù)的患者，及時(shí)納入醫(yī)院建立的“綠色通道”管理模式，并制定相應(yīng)的治療方案。根據(jù)不同的骨折類型和不同的傷情選用合適的手術(shù)方法，其中包括關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定。全部患者于住院48 h之內(nèi)接受外科治療，術(shù)后進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練，常規(guī)霧化、化痰、抗感染、血糖、血壓監(jiān)測，并給予低分子量肝素。在多學(xué)科協(xié)作和綠色通道的治療過程中，醫(yī)院各部門的工作人員相互配合，確保所有的流程都能順利進(jìn)行，確保患者的生命安全。

多學(xué)科協(xié)助防治圍術(shù)期并發(fā)癥：骨科在醫(yī)務(wù)科牽頭下，聯(lián)合醫(yī)院各個(gè)部門，開展了多學(xué)科合作。骨科醫(yī)師對髖關(guān)節(jié)病情進(jìn)行詳細(xì)分析，同時(shí)邀請心血管、呼吸、內(nèi)分泌等相關(guān)領(lǐng)域的專家，為患者提供相應(yīng)的治療方案。根據(jù)《中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》，麻醉醫(yī)生對麻醉的要求進(jìn)行探討，結(jié)合患者的臨床評價(jià)，制訂出最佳麻醉方案。（1）術(shù)前：積極推廣快速康復(fù)管理理念，利用微信公眾號發(fā)放術(shù)前健康說明，每天下午進(jìn)行多媒體宣傳，讓患者和家人了解快速康復(fù)管理的概念，并采取相應(yīng)的配合措施。（2）手術(shù)：采用全麻/椎管+神經(jīng)阻斷。為了防止患者出現(xiàn)低體溫，使用暖風(fēng)機(jī)、保溫毯等措施，確保患者的體溫不低于36.0 ℃。另外，靜脈輸液用液體加熱裝置保持在37 ℃，確?；颊叩纳頇C(jī)能穩(wěn)定和降低手術(shù)感染發(fā)生率。（3）術(shù)后：監(jiān)測患者體溫、脈搏、血壓及消化系統(tǒng)的變化，使用第一代頭孢防治外科手術(shù)切口感染，采用自制的硬膜外止痛泵，配合靜脈注射止痛藥物，同時(shí)應(yīng)用胃腸黏膜保護(hù)藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)用足底靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，鼓勵(lì)主動運(yùn)動，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，逐漸加強(qiáng)髖部及下肢肌肉的強(qiáng)度，并對患者的身體狀況進(jìn)行評價(jià)，盡快達(dá)到康復(fù)的目的。（4）疼痛管理：按階梯式止痛原則，多模式鎮(zhèn)痛，手術(shù)前后均采取有效的止痛措施。以視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)患者的痛苦程度，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，在VAS>4分的情況下，手術(shù)前日20：00左右，口服0.2 g塞來昔布，如果療效不理想，可以配合少量的鎮(zhèn)靜劑。按照止痛藥分級治療的原則，術(shù)后常規(guī)使用非甾體類藥物3 d左右，如果有需要，可以配合使用弱阿片類藥物，若疼痛仍較強(qiáng)，可口服一些強(qiáng)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物。（5）呼吸管理：密切觀察患者的呼吸功能，特別是有心肺功能疾病的老人，在住院48 h內(nèi)，要對患者進(jìn)行血氧飽和度、血?dú)夥治?，常?guī)低流量吸氧或面罩吸氧。手術(shù)后12 h按照醫(yī)生的指示進(jìn)行氧療，之后視患者的呼吸情況而定。（6）飲食、體液管理：6 h內(nèi)不能吃蛋白質(zhì)，4 h內(nèi)不能吃糖，2 h內(nèi)不能喝含糖飲料；手術(shù)前用平衡鹽水溶解，然后用500 mL乳酸鈉林格液慢慢滴注，尤其是心臟功能比較差的患者，要注意靜脈注射速度，并注意鈉離子液體的輸注，防止組織水腫；為了減輕老年人的心肺負(fù)擔(dān)，建議盡快恢復(fù)膳食，術(shù)后補(bǔ)充液體要科學(xué)規(guī)范。在進(jìn)食和喝水之前，要對患者的病情進(jìn)行全面分析，如果患者術(shù)后意識清醒，沒有不適，術(shù)后2 h內(nèi)可以喝50 mL水，并加強(qiáng)觀察，再逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榱魇?、半流食，按照體液管理的原則，建議患者通過口腔進(jìn)食。（7）導(dǎo)管管理：隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)時(shí)間也在不斷縮短。目前一般不在體內(nèi)放置導(dǎo)管，如果有特殊情況，必須在術(shù)后第二天取出導(dǎo)管，以減少患者的痛苦，減少尿路感染危險(xiǎn)。此外，微創(chuàng)手術(shù)和完全止血的效果，基本達(dá)到了無引流管的目的，維持導(dǎo)管通暢，記錄引流量，24～48 h，按引流量（24 h內(nèi)引流量小于30 mL）進(jìn)行拔除。（8）血栓處理：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的血液凝塊治療程序進(jìn)行基礎(chǔ)、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。住院后，在沒有嚴(yán)重出血禁忌的情況下，除了基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防外，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓形成?；颊呖梢栽谑中g(shù)后進(jìn)行早期被動運(yùn)動和按摩，在麻醉恢復(fù)后，患者可以進(jìn)行自主運(yùn)動，在床上進(jìn)行早期運(yùn)動，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)泵的訓(xùn)練，股四頭肌等長收縮，以及持續(xù)被動運(yùn)動（CPM）機(jī)活動，1 h/d。物理預(yù)防：采用抗血栓泵（2次/d，1 h/次），并鼓勵(lì)患者多喝水，保持大便通暢。術(shù)后足療程抗凝35 d，采用常規(guī)用藥。（9）肺部管理：指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽，吹氣球，在條件允許的情況下可以采取半坐姿，如果需要，可以用震動式排痰器和噴霧式吸氣。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? 對比2組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，患者滿意度[自制滿意度問卷，滿分100分，90～100分為滿意，70～89分為比較滿意，小于70分為不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%]，出院時(shí)和末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分（末次隨訪時(shí)間為6個(gè)月后，滿分100分，得分越高表示功能越好）。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組出院時(shí)和末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較? ? 出院時(shí)2組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較無明顯差異（P>0.05）；末次隨訪時(shí)，試驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者滿意度對比? ? 試驗(yàn)組患者滿意度96.67%，顯著高于對照組的76.67%（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比? ? 試驗(yàn)組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

老年人髖關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)因骨折類型、程度及其他疾病的不同而不同，多數(shù)患者有其他疾病、行動不便、生活自理能力下降、炎癥反應(yīng)等，并有較高的病死率。因此，在進(jìn)行外科治療前，需要對老年患者的髖關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行全面檢查。對于高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者，常規(guī)手術(shù)方法是根據(jù)住院時(shí)間、骨折的嚴(yán)重程度來評估患者的手術(shù)適應(yīng)證，再決定手術(shù)時(shí)機(jī)。而多學(xué)科綜合診療模式，是由多科室專家圍繞患者討論其診斷和治療的方式，以確定最佳的治療方案[5-6]。多學(xué)科治療模式的初衷在于，老年人髖部骨折不再是單純性骨折，如果有一種以上的內(nèi)科疾病，需要聯(lián)合治療，以控制并發(fā)癥，消除術(shù)后并發(fā)癥。近幾年，一些醫(yī)院開展了多學(xué)科的綜合治療，并取得了較好的療效。建立多學(xué)科一體化診療模式，為老年髖部骨折患者開辟了綠色通道。進(jìn)入綠色通道治療，首先要做的就是多學(xué)科會診，判斷并發(fā)癥的嚴(yán)重性，確定是否有手術(shù)禁忌，然后才能進(jìn)行針對性的治療。多學(xué)科聯(lián)合會診和綠色通道，可以確保48 h內(nèi)完成手術(shù)，避免延誤治療。在這個(gè)過程中，必須成立專門的治療團(tuán)隊(duì)，保證患者在急診科接受診治，參加各科室的檢查，多學(xué)科會診，評價(jià)，整個(gè)手術(shù)過程都能正常進(jìn)行，不會受到其他部門和患者的干擾。同時(shí)，合理規(guī)劃醫(yī)院的醫(yī)療資源，保證綠色通道的暢通和有效運(yùn)作[7-8]。在多學(xué)科合作的綠色通道診療模式下，有麻醉科、內(nèi)分泌科、呼吸科、心內(nèi)科、檢驗(yàn)科、放射科、老年科、神經(jīng)科、骨科等科室的醫(yī)生和護(hù)士，根據(jù)患者住院后需要做的各項(xiàng)檢查，通過微信進(jìn)行交流，并及時(shí)對檢測結(jié)果進(jìn)行交流，避免醫(yī)院內(nèi)其他患者的信息受到影響[9-10]。多學(xué)科會診協(xié)作綠色通道診療模式的開展有利于老年髖部骨折患者骨折恢復(fù)，加快患者康復(fù)進(jìn)程。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，患者滿意度顯著高于對照組，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分顯著高于對照組，均有顯著差異（P<0.05）。可見，多學(xué)科會診協(xié)同“綠色通道”的建立，有助于對高齡患者進(jìn)行早期、快速、準(zhǔn)確的救治，減少并發(fā)癥發(fā)生，促使術(shù)后髖部功能得到顯著改善，可提高患者的滿意度。

綜上所述，將多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)用于基層醫(yī)院老年髖部骨折綠色通道救治中，可降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的滿意度。多學(xué)科協(xié)助診療模式作為一種高效管理模式，應(yīng)用于基層醫(yī)院可提高救治水平，符合我國大力發(fā)展基層醫(yī)療的國情，值得推廣。

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（收稿日期：2022-12-02）