聶文姣 王佳越 馬躍

【摘要】? 目的? ? 通過(guò)分析長(zhǎng)春市2015—2019年度基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性及其變化趨勢(shì)，為決策者制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、合理配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)。方法? ? 采用描述性研究、基尼系數(shù)及泰爾指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的現(xiàn)狀及公平程度。結(jié)果? ? 2015—2019年長(zhǎng)春市每千人口配置的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士資源總體呈上升趨勢(shì)；每千人口衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)無(wú)顯著增加，醫(yī)護(hù)比例嚴(yán)重失調(diào)，僅為1∶0.629，護(hù)理人員嚴(yán)重短缺。衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按人口配置的基尼系數(shù)在0.2～0.3之間，參照基尼系數(shù)公平性標(biāo)準(zhǔn)，按地理配置的基尼系數(shù)總體均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，各項(xiàng)衛(wèi)生資源按地理配置的不公平性呈加深趨勢(shì)。結(jié)論? ? 長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口配置較按地理面積配置更具公平性。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)療資源配置；公平性；基尼系數(shù)；泰爾指數(shù)

Analysis on the equity of primary health care resources allocation in Changchun year 2015—2019

Nie Wenjiao，Wang Jiayue，Ma Yue.The Center for Disease Control and Prevention of Changchun City，Changchun，Jilin? ?130000

【Abstract】? Objective? ? By analyzing the equity and changing trend of the allocation of primary health care resources in Changchun from 2015 to 2019， it provides an important theoretical basis for policy- makers to formulate regional health planning and rationally allocate health resources.Methods? ? Descriptive research， Gini coefficient and Theil index were used to evaluate the status and equity of health resources allocation.Results? ? In 2015-2019， the allocation of health technicians， practicing （assistant） physicians and registered nurses per thousand people in Changchun showed an overall upward trend， the number of beds per thousand people in health institutions did not increase significantly， and the proportion of physicians and nurses was seriously out of balance， the ratio was only 1∶0.629， the nursing staff was seriously insufficient.The Gini coefficients of health technicians and practicing （assistant） physicians were between 0.2 and 0.3， referring to the Gini coefficient fairness standard， which was relatively fair. The Gini coefficients of geographical distribution were generally on the rise， the unfairness of the geographical distribution of various health resources were deepening.Conclusion? ? The equity of the distribution of primary health care resources in Changchun by population is better than that by geographical area.

【Key Words】? Resource allocation；Equity；Gini coefficient；Theil index

中圖分類號(hào)：R197.1? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）08-0108-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.036

衛(wèi)生資源配置的公平性是衡量一個(gè)地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平的重要因素，直接關(guān)系到居民能否平等獲得和利用衛(wèi)生資源[1] 。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置情況能夠反映一個(gè)地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，合理的衛(wèi)生資源配置能為公眾提供有效的公共衛(wèi)生服務(wù)[2]。2016年8月習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)在推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的過(guò)程中，全面貫徹“以基層為重點(diǎn)”的新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針要求。由此可見(jiàn)，基層衛(wèi)生事業(yè)非常重要，而基層衛(wèi)生資源配置的公平性直接關(guān)系到基層衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展[3]。為了解長(zhǎng)春市近年的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況，本文擬從幾項(xiàng)主要衛(wèi)生資源入手，運(yùn)用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性及其變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，尋找可能存在的問(wèn)題，為衛(wèi)生決策者制定相應(yīng)政策提供參考。

1? ? 材料與方法

1.1? ? 數(shù)據(jù)來(lái)源? ? 本研究所用數(shù)據(jù)主要由2015—2019年《長(zhǎng)春市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》提供，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括長(zhǎng)春市所轄10個(gè)（縣）市、區(qū)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和護(hù)士等。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室。

1.2? ? 研究方法? ? 采用描述性方法對(duì)長(zhǎng)春市2015—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況進(jìn)行分析。利用基尼系數(shù)（包括按人口和地理配置）及泰爾指數(shù)（包括按人口和地理配置）來(lái)衡量2015—2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平程度。

1.2.1? ? 基尼系數(shù)? ? 基尼系數(shù)的計(jì)算通過(guò)Excel 2007軟件完成，主要從人口數(shù)量和地理面積兩個(gè)角度分析醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性，其計(jì)算公式為：

Xi為某年各（縣）市、區(qū)人口數(shù)（地理面積） 占該年全市人口總數(shù)（總地理面積） 的比重；Yi為某年某項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)占該年全市該項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源總數(shù)的比重；Vi為按人均衛(wèi)生資源排序后，醫(yī)療衛(wèi)生資源占有量的累積百分比?；嵯禂?shù)的取值區(qū)間在0到1，數(shù)值越接近0表示資源分布越公平，基尼系數(shù)小于0.2表示高度公平，0.2～0.3表示比較公平，0.3～0.4表示相對(duì)公平，0.4為資源分配差距的“警戒線”，0.4～0.5表示比較不公平，0.5～0.6表示非常不公平，達(dá)到0.6以上屬于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)[4]。

1.2.2? ? 泰爾指數(shù)? ? 泰爾指數(shù)是衡量不平等的重要指標(biāo)之一，泰爾指數(shù)越大，表明收入越不平等。泰爾指數(shù)具有可分解性，能夠?qū)⒖傮w不平等性分解為區(qū)域間和各區(qū)域內(nèi)部差異，因此，差異貢獻(xiàn)率可被分解為對(duì)總的不平等性的組間貢獻(xiàn)率和組內(nèi)貢獻(xiàn)率來(lái)進(jìn)行比較。泰爾指數(shù)計(jì)算公式為[5]：

式中Pi指2015—2019年長(zhǎng)春市各縣（市）、區(qū)某項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)占該年該地區(qū)該項(xiàng)衛(wèi)生資源總數(shù)的比重，Yi指2015—2019年各縣（市）、區(qū)人口數(shù)（地理面積）占該年該地區(qū)人口總數(shù)（總地理面積）的比重。泰爾指數(shù)的分解公式如下：

Ｔj表示各縣（市）、區(qū)的泰爾指數(shù)，Ｔw表示區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)，即地區(qū)內(nèi)部差異；Ｔb表示區(qū)域間泰爾指數(shù)，即全市市內(nèi)轄區(qū)和外市（縣）兩個(gè)地區(qū)之間的差異；Ｔ總表示全市的總體差異。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2015—2019年長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置? ? 2015—2019年，長(zhǎng)春市的基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源逐步增加，每千人口的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士年均增長(zhǎng)分別為8.737%，10.551%，11.153%。每千人口的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，平均每千人口的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)年均增長(zhǎng)分別為1.906%，3.419%，見(jiàn)表1。

2.2? ? 2015—2019年長(zhǎng)春市不同區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置? ? 長(zhǎng)春市市內(nèi)轄區(qū)（包括南關(guān)區(qū)、寬城區(qū)、朝陽(yáng)區(qū)、二道區(qū)、綠園區(qū)、九臺(tái)區(qū)和雙陽(yáng)區(qū)）、外縣（包括農(nóng)安縣、榆樹市和德惠市）的基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士等主要衛(wèi)生資源的配置均呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，但不同區(qū)域間的每千人口的衛(wèi)生資源擁有量及其增長(zhǎng)速度存在較大差別。其中，市內(nèi)轄區(qū)中的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)增長(zhǎng)速度較慢，為-1.171%，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)年均增長(zhǎng)速度最快，為11.832%，明顯高于外市（縣）區(qū)域的7.280%。外縣的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)等主要衛(wèi)生資源的配置均呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

2.3? ? 基于基尼系數(shù)的長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源分布公平性分析? ? 2015—2019年，從按人口配置的基尼系數(shù)來(lái)看，長(zhǎng)春市基層醫(yī)療的衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師處于比較公平狀態(tài)，注冊(cè)護(hù)士處于相對(duì)公平狀態(tài)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)公平性較差，已達(dá)警戒范圍，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)處于相對(duì)公平狀態(tài)。從按地理配置的基尼系數(shù)來(lái)看，長(zhǎng)春市基層醫(yī)療的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)處于比較公平狀態(tài)，衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師處于非常不公平狀態(tài)，注冊(cè)護(hù)士處于高度不公平狀態(tài)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)公平性較差，已達(dá)警戒范圍。長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源在2015—2019年間按地理配置的基尼系數(shù)總體均表現(xiàn)為上升趨勢(shì)，各項(xiàng)衛(wèi)生資源按地理配置的不公平性逐漸加劇，見(jiàn)表3。

2.4? ? 基于泰爾指數(shù)的長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析? ? 長(zhǎng)春市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)的不公平性逐年上升，區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)差異不大。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)按人口配置的公平性較好，按地理配置區(qū)域間的組間貢獻(xiàn)率較大。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士均呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域間差異，城區(qū)和外縣的人力資源配置極不平衡，見(jiàn)表4。

3? ? 討論

3.1? ? 2015—2019年長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，城區(qū)高于外縣。

長(zhǎng)春市2015—2019年基層衛(wèi)生資源均呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，通過(guò)2015—2019年衛(wèi)生資源的對(duì)比分析可以發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)春市基層衛(wèi)生資源逐年增加，床位數(shù)、衛(wèi)生人力資源均有所增長(zhǎng)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)外縣高于城區(qū)，基層衛(wèi)生人力資源城區(qū)顯著高于外縣。由于缺乏合理的薪酬分配和員工激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意到基層或經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū)工作，造成衛(wèi)生資源主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且人口密度高的城區(qū)[6]。

3.2? ? 長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口配置較按地理面積配置更具公平性。

通過(guò)上述研究發(fā)現(xiàn)，從按地理配置的基尼系數(shù)來(lái)看，長(zhǎng)春市基層人力資源處于非常不公平和高度不公平狀態(tài)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)處于公平性較差的狀態(tài)。由此可見(jiàn)，長(zhǎng)春市醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，更傾向于城區(qū)，尤其是基層衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，城區(qū)和外縣嚴(yán)重不公平。由于外縣編制少、工資低，無(wú)法吸引高素質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士，從而導(dǎo)致城區(qū)和外縣的醫(yī)療水平差距逐年增大，導(dǎo)致上級(jí)的各項(xiàng)工作在外縣執(zhí)行效果較差。所以應(yīng)該增加基層尤其是外縣基層衛(wèi)生技術(shù)人員的編制，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室增加投入，提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的待遇，使外縣和城區(qū)的基層衛(wèi)生技術(shù)人員能夠同工同酬，甚至高于城區(qū)的待遇。只有提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇，建立起完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培養(yǎng)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，拓寬基層人才引進(jìn)渠道，才能實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生人員在待遇和技術(shù)上的雙提高[7]。使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能留住人才，為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)鑄造堅(jiān)實(shí)的防線。

3.3? ? 影響長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平的主要因素為區(qū)域間差異。

由泰爾指數(shù)差異貢獻(xiàn)率不難看出，區(qū)域間差異是影響長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的主要因素，尤其是衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士的組間貢獻(xiàn)率均顯著高于其組內(nèi)貢獻(xiàn)率。因此減少區(qū)域間差異應(yīng)是長(zhǎng)春市衛(wèi)生資源配置的方向，尤其是人力資源配置。對(duì)于當(dāng)前衛(wèi)生資源配置出現(xiàn)的區(qū)域不均衡現(xiàn)象，應(yīng)堅(jiān)持公平與效率并重的發(fā)展原則，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展薄弱地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源投入，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置均等化[8-9]。

3.4? ? 長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源中護(hù)士數(shù)雖逐年上升，但是醫(yī)護(hù)比較低。

《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中的重點(diǎn)任務(wù)就是充實(shí)基層護(hù)理力量，進(jìn)一步增加城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)理力量，保障基層護(hù)士待遇，2015年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1～1∶1.5[10]。目前長(zhǎng)春市基層醫(yī)護(hù)比嚴(yán)重低于國(guó)家水平。究其原因，主要是編制和待遇問(wèn)題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制少，導(dǎo)致護(hù)理人員多為臨時(shí)聘任，流動(dòng)性較大。因此增加基層醫(yī)護(hù)的編制，尤其是解決護(hù)士的編制問(wèn)題迫在眉睫。還應(yīng)保障基層護(hù)士的待遇，提高基層護(hù)士的薪資。政府可制定相關(guān)人才培養(yǎng)機(jī)制，聯(lián)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院校，采取資助、獎(jiǎng)勵(lì)等優(yōu)惠政策，定向培養(yǎng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)生源，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)一支可持續(xù)服務(wù)于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的醫(yī)療隊(duì)伍，吸引更多人才投身于長(zhǎng)春市的基層衛(wèi)生事業(yè)[11]。

本研究?jī)H利用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對(duì)長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性及其變化趨勢(shì)進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析，討論衛(wèi)生資源配置的公平性時(shí)，應(yīng)兼顧過(guò)程公平和結(jié)果公平，即同時(shí)考慮到衛(wèi)生資源的可及性和健康結(jié)果。由于衛(wèi)生資源配置的公平，很難在保證所有人絕對(duì)公平的同時(shí)又實(shí)現(xiàn)民眾和社會(huì)長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的最大化。故而，在評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置公平時(shí)，應(yīng)構(gòu)建“以公平為主的基本標(biāo)準(zhǔn)+以效率為主的最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)體系。目前，長(zhǎng)春市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的主要問(wèn)題是衛(wèi)生人力資源短缺和衛(wèi)生人力分布區(qū)域不均，在補(bǔ)齊衛(wèi)生人力資源、優(yōu)化配置的過(guò)程中，當(dāng)?shù)卣心詥我恢笜?biāo)評(píng)價(jià)公平與否，應(yīng)綜合考慮，基于倫理思考，結(jié)合社會(huì)現(xiàn)實(shí)，得出正確結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 王平平，李晶華，孔璇，等.2006—2013年吉林省衛(wèi)生資源配置公平性分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，19（1）：52-55.

[2]? ? 陳偉，吳方怡，穆曉敏，等.吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率綜合評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2018，31（9）：26-29.

[3]? ? 魯志鴻，孟慶躍，王穎.新醫(yī)改前后中國(guó)基層衛(wèi)生資源配置公平性分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2017，33（8）：1203-1205.

[4]? ? 景正偉，馮晶晶，王洪源，等.中國(guó)眼科醫(yī)師配置公平性分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2019，22（4）：284-289．

[5]? ? 邵瑋婭，李晶華，馬天嬌，等.吉林省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀及其公平性分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2021，34（5）：49-53.

[6]? ? 封華，蔣小彬，田慶豐.河南省衛(wèi)生資源配置的公平性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，42（7）：1229-1231.

[7]? ? 徐緩.關(guān)于我國(guó)公共衛(wèi)生人才核心能力的思考[J].中國(guó)公共衛(wèi)生管理，2006，22（2）：95．

[8]? ? 陳偉.吉林省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率綜合評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2018，31（9）：29.

[9]? ? LI Q，WEI J，JIANG F，et al.Equity and efficiency of health care resource allocation in Jiangsu Province，China[J].Int J Equity Health，2020，19（1）：211.

[10]? ? 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）的通知【Z】.2016-11-12.

[11]? ? 廖娟.云南省衛(wèi)生人力資源配置問(wèn)題研究[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2019，27（3）：47-49.（收稿日期：2022-12-19）