譚曉蕾 鄧愛停 許曉波

【摘要】? 目的? ? 評價無飾瓷氧化鋯全冠在前牙美學修復(fù)中的臨床效果。方法? ? 選擇2018年5月—2019年7月我院就診的前牙牙體缺損無法行常規(guī)全瓷冠修復(fù)的患者12例17個單位修復(fù)體，運用無飾瓷氧化鋯全冠修復(fù)，讓醫(yī)師和患者對修復(fù)體形態(tài)、牙列排列位置及色澤的接受級別進行評價。結(jié)果? ? 12例患者對修復(fù)體各項指標的接受度為100%；醫(yī)師對修復(fù)體形態(tài)、排列關(guān)系接受度為100%，對修復(fù)體色澤美學的接受度為76.47%。結(jié)論? ? 高通透性的無飾瓷氧化鋯全冠能有效恢復(fù)前牙牙體預(yù)備空間不足患者的美學效果，但其長期的形態(tài)及色彩效果有待進一步觀察。

【關(guān)鍵詞】? 前牙修復(fù)；美學修復(fù)；無飾瓷氧化鋯全冠；修復(fù)效果

Clinical application of zirconia full crown without veneering porcelain in aesthetic restoration of anterior teeth

Tan Xiaolei 1，Deng Aiting 1，Xu Xiaobo 2．1 The 980th Hospital of the Joint Logistics Support Force，PLA.Shijiazhuang，Hebei? ?050000; 2 The Stomatology Hospital of Hefei City，Hefei，Anhui? ?230001

【Abstract】? Objective? ? To evaluate the clinical aesthetic effect of ceramic zirconia full crown without veneering porcelain in the aesthetic restoration of anterior teeth.Methods? ? 12 patients（17 units）with anterior teeth defect who could not be repaired by conventional all ceramic crown were selected for restoration from October 2018 to October 2019，and zirconia full crown without veneering porcelain was used for restoration，so that doctors and patients could evaluate the acceptance level of restoration shape，dentition arrangement position and color，and record various index levels.Results? ? 12 patients received 100% of the prosthesis，100% of the doctors accepted the shape and arrangement of the prosthesis，and 76.47% of the doctors accepted the color aesthetics of the prosthesis.Conclusion? ? High permeability ceramic zirconia crown without veneering porcelain can effectively restore the aesthetic effect of patients with insufficient space for anterior teeth preparation，but its shape and aesthetic color in long needs to be further observed.

【Key Words】? Anterior teeth restoration；Aesthetic restoration；Undecorated porcelain zirconia full crown；Restoration effect

中圖分類號：R783.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）07-0013-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.004

前牙全冠修復(fù)材料眾多，氧化鋯陶瓷因具有不含金屬、生物相容性和化學性能穩(wěn)定、機械性能優(yōu)異等優(yōu)點而被廣泛使用。有資料表明，氧化鋯全冠在前牙美學修復(fù)臨床上取得滿意效果[1]。然而，傳統(tǒng)氧化鋯前牙修復(fù)體因透光性低、外觀呈純白色而需要在基底冠另加飾瓷才能與天然牙相近，導(dǎo)致部分前牙唇舌徑窄、覆蓋淺的患者在前牙牙體缺損后全冠修復(fù)空間不足或修復(fù)后飾面瓷出現(xiàn)崩瓷問題，成為臨床難題。當前解決的方法是通過改變修復(fù)體形態(tài)（增加唇向突度）或者色澤（減少體瓷厚度）來恢復(fù)患牙缺損的牙體組織，修復(fù)美學效果欠佳。本研究引入高通透性的無飾瓷氧化鋯制作全瓷冠修復(fù)體，不需在基底冠另加飾瓷，在恢復(fù)牙體缺損的同時呈現(xiàn)出滿意的色澤和極佳的美學形態(tài)，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2018年5月—2019年7月我院就診的前牙牙體缺損的患者12例17個單位修復(fù)體，年齡19～60歲，其中男5例6單位修復(fù)體，女7例11單位修復(fù)體。臨床操作由同一名醫(yī)師完成。

納入標準：（1）拒絕金屬舌面烤瓷冠修復(fù)，要求全瓷冠美學修復(fù)的患者；（2）原修復(fù)體崩瓷者；（3）前牙覆蓋淺者；（4）患牙需放置可摘義齒卡環(huán)者。

排除標準：（1）前牙深覆合? ? 法預(yù)備全瓷冠舌側(cè)空間者；（2）患牙牙體組織缺損嚴重，樁核無法獲得固位力者；（3）有認知及精神問題者。

1.2? ? 材料與設(shè)備? ? 3D比色板（VITA公司，德國）、金剛砂車針（MANI公司，日本）、印模材料（3M公司，美國）、排齦膏（3M公司，美國）、掃描與設(shè)計系統(tǒng)（3shape軟件2015版本，丹麥）、切削系統(tǒng)（Sirona公司，德國）、氧化鋯瓷塊（愛爾創(chuàng)公司，中國）、晶化燒結(jié)爐（VICCE K8，中國）、Rely XTM U200自粘接樹脂水門?。?M公司，美國）。

1.3? ? 治療方法

1.3.1? ? 治療前牙體形態(tài)及色澤記錄? ? 將符合納入標準的患者引入治療椅位，醫(yī)師對前牙進行比色并記錄，同時與患者溝通修復(fù)后的牙體形態(tài)（需牙髓或牙周治療的患牙，先行治療），特殊要求記錄在全冠制作單上。

1.3.2? ? 牙體預(yù)備? ? 按照全冠要求對患牙進行預(yù)備[2]，開始牙體預(yù)備前用軟蠟記錄患牙形態(tài)，然后對鄰面、肩臺、唇面和舌面依次用金剛砂車針進行預(yù)備，最后對患牙切端進行預(yù)備。肩臺預(yù)備成圓直角、平齊齦緣的窄肩臺，預(yù)備舌側(cè)舌隆突位置時，注意車針要和牙體長軸方向一致。將預(yù)備好的患牙表面用黃標車針拋光，需樁核修復(fù)患者先行樁核修復(fù)。

1.3.3? ? 排齦與取模? ? 選用排齦膏對預(yù)備后的患牙進行排齦處理，2 min后沖洗預(yù)備體，用硅橡膠材料制取印模，放置后灌注石膏模型，送技術(shù)中心設(shè)計、制作修復(fù)體。

1.3.4? ? 設(shè)計與制作修復(fù)體? ? 技術(shù)中心將消毒好的石膏模型修整后完成帶型制作，放入掃描倉將石膏模型轉(zhuǎn)化為數(shù)字化模型，通過軟件的鏡向復(fù)制技術(shù)生成修復(fù)體形態(tài)，技師根據(jù)醫(yī)師的意見調(diào)整其形態(tài)、咬? ? 及鄰面關(guān)系，發(fā)送數(shù)據(jù)完成切削，坯體拋光后放入結(jié)晶爐中完成晶化處理。待爐溫冷卻到室溫后取出修復(fù)體，在石膏模型上完成就位，拋光修復(fù)體后上釉、個體化染色。

1.3.5? ? 口內(nèi)試戴、粘固? ? 醫(yī)師將患者口內(nèi)臨時修復(fù)體去除后，清潔患牙表面殘留臨時粘接劑，將修復(fù)體調(diào)整就位，調(diào)整咬? ? 后高度拋光，與患者溝通修復(fù)效果，患者認同后，消毒、隔濕干燥，醫(yī)師將修復(fù)體在口內(nèi)調(diào)整就位。用樹脂增強型玻璃離子水門汀粘固，去除冠邊緣多余的修復(fù)體，用生理鹽水加沖洗注射器沖洗齦溝，確保無粘接劑殘留。

1.4? ? 美學效果評價? ? 根據(jù)美國公共健康評價服務(wù)標準（USPHS），分別從修復(fù)體形態(tài)、排列位置關(guān)系及修復(fù)體自身的色澤美觀情況，由同一名醫(yī)師和就診患者對每個單位修復(fù)體進行評價，記錄相關(guān)結(jié)果。評價結(jié)果為A和B者視為可接受，C者則視為不可接受，統(tǒng)計各項指標的接受。

2? ? 結(jié)果

12例患者對各項修復(fù)體指標接受度為100%；醫(yī)師對修復(fù)體形態(tài)、排列關(guān)系接受度為100%，但是對修復(fù)體色澤呈現(xiàn)接受度不高，為76.47%，見表1。

3? ? 討論

金屬烤瓷冠修復(fù)后易出現(xiàn)牙齦炎、齦緣黑邊等情況[3]，全瓷材料因具有穩(wěn)定的物理化學性能、良好的生物相容性和優(yōu)越的美學性能，在臨床修復(fù)中的應(yīng)用日益增多。目前牙科全瓷材料根據(jù)其組成成份可以分為以下幾類：玻璃陶瓷，如長石瓷、二硅酸鋰陶瓷、微晶玻璃陶瓷；氧化鋁陶瓷，如玻璃滲透陶瓷、致密燒結(jié)的氧化鋁瓷；氧化鋯陶瓷[4]。氧化鋯陶瓷與玻璃陶瓷、氧化鋁陶瓷相比較，其優(yōu)點是機械性能更加優(yōu)異，撓曲強度為900～1 200 MPa，斷裂韌性約為7 MPa·m1/2，是氧化鋁陶瓷的2～3倍，其缺點是顏色為純白色，由于折射率較高、透光性較低，導(dǎo)致美學效果欠佳，無法滿足美觀要求高的患者。

全瓷材料的發(fā)展經(jīng)歷了簡單的恢復(fù)牙體功能，到恢復(fù)患牙修復(fù)治療后的逼真度，在美感呈現(xiàn)的同時需要提高修復(fù)體的自身強度，然而有時美觀和功能是難以同時全面提高的，陶瓷的透明度增加是以犧牲其抗折能力作為代價。早期氧化鋯全瓷冠大多應(yīng)用于后牙區(qū)等美觀性要求不高的區(qū)域，而在前牙區(qū)僅僅作為全瓷冠的基底冠，再在其表面燒結(jié)一層美學性能良好的飾面瓷，以掩飾其純白色的色澤，以接近天然牙的美學效果。這就出現(xiàn)了兩方面的不利因素，一是為了保證飾面瓷的厚度，對牙體的預(yù)備磨切量較大，難以滿足咬? ? 緊、切端薄等修復(fù)空間有限的患者；二是臨床使用中出現(xiàn)飾面瓷崩裂的風險增大，有研究表明飾面瓷的破壞是氧化鋯-飾面瓷修復(fù)體失敗的主要原因[5]，表現(xiàn)為飾瓷裂紋、崩瓷和脫瓷。修復(fù)體失敗的原因可能包括兩材料力學性能的巨大差異、兩者之間界面結(jié)合薄弱、熱殘余應(yīng)力的作用以及氧化鋯的表面處理等多種因素的影響。

為了減少氧化鋯-飾面瓷修復(fù)體由于飾面瓷破壞而導(dǎo)致的失敗發(fā)生，學者們采取了提高結(jié)合界面強度、改善飾瓷工藝、形成三層梯度結(jié)構(gòu)以及應(yīng)用無飾瓷氧化鋯系統(tǒng)等多種方式來改進[6]。其中無飾瓷氧化鋯修復(fù)體也稱為全解剖式氧化鋯修復(fù)體，相對于傳統(tǒng)有飾瓷氧化鋯修復(fù)體，不僅避免了大量磨切牙體組織，降低了飾面瓷破壞的可能，還可通過染色達到良好的美學效果。近年來，人們對牙科修復(fù)美觀的要求逐步提高，高通透性氧化鋯全瓷材料的出現(xiàn)，改變了玻璃陶瓷和氧化鋁陶瓷強度不高的問題及自身透明度低的劣勢，同時口內(nèi)掃描技術(shù)的應(yīng)用，使得無飾瓷氧化鋯修復(fù)體從早期的主要在后牙區(qū)應(yīng)用逐漸發(fā)展應(yīng)用于前牙美學修復(fù)，并取得了不亞于傳統(tǒng)的有飾瓷氧化鋯修復(fù)體的良好臨床效果及患者滿意度[7]。馮廣智等[8]通過對85顆上頜前牙全冠，分別在修復(fù)即刻以及修復(fù)后12個月、24個月、36個月進行隨訪和修復(fù)體評價，發(fā)現(xiàn)在上頜前牙的全冠修復(fù)中可以根據(jù)實際情況，選擇無飾瓷氧化鋯全冠作為臨床方案之一，但其長期效果仍需進一步觀察。謝慧心等[9]對87例前牙及前磨牙固定義齒美學修復(fù)患者1個月、3個月、6個月進行評價，發(fā)現(xiàn)全解剖式氧化鋯全瓷冠在前牙及前磨牙美學修復(fù)中顯示出較高的美學特性，具有較好的臨床應(yīng)用前景。韓忠國等[10]對62例固定義齒美學修復(fù)患者進行評價，發(fā)現(xiàn)全解剖式氧化鋯全瓷冠在固定義齒美學修復(fù)中具有較為滿意的臨床價值，美學特性較高，患者接受程度高。孫曉琳等[11]在對96例后牙咬? ? 面無飾瓷氧化鋯全冠患者3年臨床隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，修復(fù)體抗折性、邊緣適合性、鄰接關(guān)系方面均未發(fā)生改變，同時對頜牙磨耗的分級評價未發(fā)生顯著改變，取得了滿意的療效。

本研究針對高通透性的無飾瓷氧化鋯全冠進行研究，制作過程均由同一名高年資主治醫(yī)師完成，并由同一家義齒加工廠完成修復(fù)體制作，保證了制作過程和修復(fù)體標準一致。有學者[12]通過體外實驗研究證實氧化鋯拋光后對釉質(zhì)磨耗最小，因此本研究病例全冠試戴調(diào)? ? 后僅僅拋光，未進行上釉處理就能夠達到美觀和功能的同時呈現(xiàn)。因為修復(fù)體材料透明度的提高，其色澤的呈現(xiàn)變得更為復(fù)雜，基牙自身的形態(tài)（特別是下前牙）和色澤、樁核的色澤、粘接劑的色澤等都影響最終修復(fù)色彩呈現(xiàn)，所以本研究中出現(xiàn)了專業(yè)評價結(jié)果中對修復(fù)體色彩呈現(xiàn)的滿意度不高，特別是拍攝照片上顯示該修復(fù)體明度偏高。研究中發(fā)現(xiàn)其仍然具備一定的遮色效果，拋光或者上釉后的修復(fù)體整體的明度較比色板對應(yīng)的色澤偏高，并且顏色呈現(xiàn)的范圍相對較窄[13]。從修復(fù)體形態(tài)、修復(fù)體排列位置、修復(fù)體色澤美觀三個方面進行評價，醫(yī)師和患者對17個單位修復(fù)體的即刻修復(fù)效果滿意度高，在修復(fù)患牙（上頜側(cè)切牙及下前牙）上預(yù)備空間有限的情況下具有獨特的優(yōu)勢，另外，無飾瓷全鋯冠在恢復(fù)前牙動態(tài)功能方面也具備一定的優(yōu)勢。但由于該類氧化鋯的通透性較高，選擇臨床適應(yīng)證時需針對情況具體分析，若基牙著色較深，如重度四環(huán)素牙等要慎用。

隨著口腔修復(fù)材料及口腔數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師必須不斷改進修復(fù)治療的方法。本研究中采用的牙體預(yù)備步驟從鄰面片切開始，臨床操作之初將精力放在肩臺的預(yù)備上，確保肩臺的清晰、精準，最后預(yù)備切端，能有效控制前牙的預(yù)備唇側(cè)突度。本研究中納入的患牙牙體預(yù)備空間有限，改進后的預(yù)備步驟能有效避免過多的牙體預(yù)備。將治療的重點放在肩臺的預(yù)備上，這也是數(shù)字化修復(fù)的基本要求，牙體預(yù)備評估軟件的應(yīng)用要求醫(yī)師不斷提升自身的操作水平。臨床醫(yī)師同時要不斷總結(jié)基牙色澤與不同透明度全瓷氧化鋯全冠修復(fù)后的效果，要認識到全氧化鋯冠的光學效果完全不同于玻璃陶瓷類材料的全冠。

本研究屬于短期臨床研究，對修復(fù)體的評價是在全冠粘固后即刻完成的，由于受觀察周期及實驗方法限制，對研究結(jié)果的推斷可能存在一定局限性，因此對全解剖式氧化鋯全瓷冠用于固定義齒美學修復(fù)的長期的臨床效果有待進一步追蹤觀察，下一步要做好患者1年、2年、3年后的復(fù)診評價，指標可進一步細化，在原有指標的基礎(chǔ)上增加邊緣密合度、邊緣著色、繼發(fā)齲、對? ? 牙磨耗等。

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（收稿日期：2022-12-06）