倪詩(shī)云

【摘要】? 目的? ? 探討肝膽管結(jié)石采用二次膽管手術(shù)治療的臨床效果及對(duì)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率的影響。方法? ? 將安陸市普愛(ài)醫(yī)院肝膽外科接受手術(shù)治療后需進(jìn)行二次治療的80例肝膽管結(jié)石患者納入研究，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組40例。對(duì)照組實(shí)施藥物治療，觀(guān)察組實(shí)施二次膽管手術(shù)，比較2組的總有效率、癥狀評(píng)分、結(jié)石復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果? ? 觀(guān)察組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，2組患者的上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀(guān)察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。觀(guān)察組的1年結(jié)石復(fù)發(fā)率、2年結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療前，2組患者的生理評(píng)分、心理評(píng)分、環(huán)境評(píng)分、社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀(guān)察組均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 將二次膽管手術(shù)應(yīng)用于肝膽管結(jié)石治療，可有效提高療效，緩解癥狀、減少結(jié)石復(fù)發(fā)，有利于提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】? 肝膽管結(jié)石；二次膽管手術(shù)；療效；復(fù)發(fā)率

中圖分類(lèi)號(hào)：R615? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）07-0046-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.015

肝膽管結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的肝膽外科疾病，主要采取膽管手術(shù)進(jìn)行取石治療，但易殘留結(jié)石，術(shù)后患者易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，致使其生活質(zhì)量下降[1]。因此，臨床上需針對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行二次治療。但是，在肝膽管結(jié)石二次治療時(shí)選擇藥物保守治療還是二次膽管手術(shù)在臨床上存在爭(zhēng)議。本研究為探討肝膽管結(jié)石采用二次膽管手術(shù)治療的效果，對(duì)80例肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行了分組對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將安陸市普愛(ài)醫(yī)院肝膽外科2016年1月—2018年10月接受手術(shù)治療后需進(jìn)行二次治療的80例肝膽管結(jié)石患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組40例。對(duì)照組：男24例，女16例，年齡30～72歲，平均年齡（48.67±13.24）歲，結(jié)石直徑11～20 mm，平均（16.71±2.53）mm，距離前次手術(shù)時(shí)間2～5年，平均（3.54±0.83）年；觀(guān)察組：男23例，女17例，年齡29～73歲，平均年齡（48.23±13.36）歲，結(jié)石直徑11～21 mm，平均（26.58±2.70）mm，距離上次手術(shù)時(shí)間為2～5年，平均（3.49±0.86）年。2組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、距離上次手術(shù)時(shí)間差異不明顯（P>0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查、臨床癥狀確診肝膽管結(jié)石，伴有上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸癥狀；（2）既往有至少1次膽管手術(shù)史，具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染；（2）合并膽管狹窄或肝膽惡性腫瘤；（3）伴有精神或意識(shí)障礙；（4）有嚴(yán)重出血傾向。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組實(shí)施藥物治療，選擇膽寧片（上海和黃藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10910040，規(guī)格0.36 g），口服，每天3次，每次1.8 g，持續(xù)治療4周。

觀(guān)察組實(shí)施二次膽管手術(shù)，行氣管插管全身麻醉，將超聲探頭放在患者右側(cè)肝膽區(qū)域，對(duì)肝膽管結(jié)石進(jìn)行探查，確定結(jié)石的位置、數(shù)量、分布范圍。在右側(cè)肋緣下或腹直肌做切口（根據(jù)膽總管和結(jié)石的位置確定具體切口部位），將腹壁切開(kāi)，分離粘連組織，用抓鉗頂起肝臟，暴露膽總管。選擇膽總管的血管較少部位做切口，切口長(zhǎng)度約為1～2 cm。先切開(kāi)膽總管漿膜，然后電凝膽總管前壁以便于止血，最后切開(kāi)膽總管前壁。用電凝鉤將膽總管前壁縱向切開(kāi)，切口長(zhǎng)度約為1～2 cm，用吸引器吸凈膽汁。用取石鉗經(jīng)切口進(jìn)入膽總管內(nèi)取石，部分結(jié)石可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致的膽管壓力改變而從膽總管切口溢出，應(yīng)注意不得遺漏結(jié)石。結(jié)石取盡后，使用膽管鏡對(duì)膽總管、肝總管及左右肝管進(jìn)行探查，膽管鏡只能看清膽總管下端開(kāi)口部位，但不能進(jìn)入十二指腸，此時(shí)可加大膽管鏡的通水流量，從而確定膽總管的下端是否通暢。在確認(rèn)全程膽系無(wú)狹窄、腫瘤及殘余結(jié)石后，放置T管引流，并縫合膽總管、逐層關(guān)閉切口。

1.3? ? 觀(guān)察指標(biāo)? ? 比較2組的總有效率、癥狀評(píng)分、結(jié)石復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量評(píng)分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]：顯效：上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀完全消失；有效：上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀有所緩解，對(duì)日常生活無(wú)明顯影響；無(wú)效：上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀未見(jiàn)緩解，嚴(yán)重干擾到日常生活?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。癥狀評(píng)分：癥狀主要為上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法評(píng)估，分值最低0分，最高3分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。結(jié)石復(fù)發(fā)率：統(tǒng)計(jì)2組患者隨訪(fǎng)1年、2年的復(fù)發(fā)率。生活質(zhì)量評(píng)分[3]：選擇世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）評(píng)估，量表分為生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，最高分100分，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組總有效率比較? ? 觀(guān)察組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組癥狀評(píng)分比較? ? 治療前，2組患者的上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀(guān)察組均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組復(fù)發(fā)率比較? ? 觀(guān)察組的1年結(jié)石復(fù)發(fā)率、2年結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組生活質(zhì)量評(píng)分比較? ? 治療前，2組患者的生理評(píng)分、心理評(píng)分、環(huán)境評(píng)分、社會(huì)關(guān)系評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀(guān)察組均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

膽管結(jié)石是一種臨床上常見(jiàn)的膽石癥，根據(jù)結(jié)石位置將其主要分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石[4]。肝膽管結(jié)石屬于肝內(nèi)膽管結(jié)石，其發(fā)生主要與膽管感染有關(guān)，膽管感染患者膽管內(nèi)的細(xì)菌會(huì)分泌出各種酶，促使膽汁中的膽紅素鈣過(guò)于飽和，并與膽汁中的其他物質(zhì)共同形成結(jié)石。此外，膽管寄生蟲(chóng)、膽汁淤積、膽管結(jié)構(gòu)異常也可引發(fā)肝膽管結(jié)石，患者發(fā)病后伴隨有上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀[5]。肝膽管結(jié)石的主要成分膽紅素鈣，顏色多為棕黃色和黑色，容易碎裂，含菌量較高。臨床治療肝膽管結(jié)石主要選擇手術(shù)治療，可將肝膽管內(nèi)的結(jié)石有效取出，減輕膽管炎癥，控制病情，但由于部分患者存在結(jié)石殘留（結(jié)石殘留率約為30%），導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[6-7]。肝膽管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要包括：（1）術(shù)前和術(shù)中沒(méi)有徹底探查結(jié)石位置、數(shù)量等基礎(chǔ)病情，導(dǎo)致結(jié)石殘留。（2）患者病情較急、身體狀況較差，沒(méi)有條件堅(jiān)持時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)，導(dǎo)致取石不凈。（3）患者本身膽管狹窄，增加了手術(shù)的難度，導(dǎo)致取石困難，無(wú)法徹底清除結(jié)石。（4）手術(shù)方法不當(dāng)導(dǎo)致膽汁淤積、肝內(nèi)膽管感染，進(jìn)而致結(jié)石復(fù)發(fā)。手術(shù)治療的肝膽管結(jié)石患者術(shù)后如病情復(fù)發(fā)，應(yīng)積極采取有效的措施進(jìn)行治療。過(guò)去臨床對(duì)此類(lèi)患者首選藥物治療，從而避免多次手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷。近幾年，隨著臨床影像學(xué)檢查技術(shù)和手術(shù)水平的提高，二次膽管手術(shù)在臨床上的實(shí)施率增加。本研究中，對(duì)照組采用藥物療法，藥物選擇為膽寧片。膽寧片是一種中成藥，具有疏肝利膽、清熱通下的功效，中醫(yī)常用其治療肝郁氣滯、濕熱未清所致的右上腹隱隱作痛、食入作脹、胃納不香、噯氣、便秘及部分具有上述特征的慢性膽囊炎患者。采用膽寧片治療復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石可在一定程度上減輕膽管炎癥，緩解癥狀，具有無(wú)創(chuàng)性，但在治療后患者仍可能復(fù)發(fā)[8-9]。觀(guān)察組使用二次膽管手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)在于可有效取出結(jié)石，減少結(jié)石殘留，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。但二次膽管手術(shù)操作屬于侵入性操作，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體受創(chuàng)，因此，在對(duì)肝膽管結(jié)石患者實(shí)施二次膽管手術(shù)治療時(shí)，還需注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于存在膽管狹窄的患者，在取出結(jié)石前需先解除其膽管梗阻，避免取石困難；（2）手術(shù)前需對(duì)患者前次手術(shù)情況進(jìn)行了解，采用影像學(xué)設(shè)備明確肝膽管結(jié)石分布位置，調(diào)整手術(shù)方案[12]。

綜上所述，將二次膽管手術(shù)用于肝膽管結(jié)石治療，可有效提高療效，緩解癥狀，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，有利于提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。

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