葉遠(yuǎn)芳 黎燕紅 徐丹丹

【摘要】? 目的? ? 探討集束化護(hù)理措施對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防效果。方法? ? 選擇2019年1—12月廣東省第二中醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣的患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例）和觀察組（45例）。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理措施，2組均持續(xù)護(hù)理14 d。比較2組VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、臨床肺部感染積分（CPIS）、氧合指數(shù)、血氧飽和度、舒適狀況量表（GCQ）評(píng)分。結(jié)果? ? 觀察組VAP發(fā)生率為8.89%，低于對(duì)照組的26.67%（P<0.05）；觀察組機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間短于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；觀察組護(hù)理14 d后CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，氧合指數(shù)、血氧飽和度及GCQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論? ? 集束化護(hù)理措施能有效預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生，改善健康狀況，促進(jìn)病情恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 重癥監(jiān)護(hù)病房；機(jī)械通氣；集束化護(hù)理；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）08-0124-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.040

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。相關(guān)研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的比率為8%～25%[2]。ICU患者發(fā)生VAP后，病情易反復(fù)，且VAP的耐藥發(fā)生率高于一般肺炎，治療較為困難，有效預(yù)防VAP發(fā)生在改善ICU患者預(yù)后中意義重大。集束化護(hù)理是集中一系列有循證基礎(chǔ)的治療、護(hù)理措施，以處理某類(lèi)難治疾患，且措施中的各項(xiàng)元素均被證實(shí)可改善患者結(jié)局，共同實(shí)施較單項(xiàng)實(shí)施的序貫性、時(shí)間性更強(qiáng)[3]。本研究探討了集束化護(hù)理措施預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的效果，報(bào)道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年1—12月廣東省第二中醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣的患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例）和觀察組（45例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：行機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；患者自愿參與試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：上呼吸機(jī)前已經(jīng)存在肺部感染者；合并嚴(yán)重肺部疾病者；存在惡性腫瘤、重要臟器嚴(yán)重疾患者；有語(yǔ)言障礙、精神問(wèn)題，溝通困難者；研究期間病情惡化者；躁動(dòng)不能配合研究者。對(duì)照組男24例，女21例；年齡22～89歲，平均年齡（68.24±7.85）歲；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分[4]27～51分，平均（38.22±4.14）分；原發(fā)疾?。盒难芗膊?3例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病10例，呼吸系統(tǒng)疾病16例，其他系統(tǒng)疾病6例；吸煙史：有20例，無(wú)25例；中心靜脈置管：有12例，無(wú)33例。觀察組男23例，女22例；年齡20～85歲，平均年齡（67.96±7.31）歲；APACHEⅡ評(píng)分27～55分，平均（37.84±3.79）分；原發(fā)疾?。盒难芗膊?5例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病15例，其他系統(tǒng)疾病3例；吸煙史：有22例，無(wú)23例；中心靜脈置管：有14例，無(wú)31例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比研究。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：護(hù)士固定好氣管插管導(dǎo)管，定時(shí)檢查有無(wú)氣囊脫離、漏氣等情況，及時(shí)排除呼吸機(jī)故障；嚴(yán)密觀察患者病情，定期檢查動(dòng)脈血?dú)?，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；雙通道加溫加濕，及時(shí)清理呼吸機(jī)管道內(nèi)積水；適時(shí)吸痰，嚴(yán)格無(wú)菌操作等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理措施：（1）成立VAP防控小組。由科室4名護(hù)士組成，入組前接受統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括ICU病房管理、機(jī)械通氣、VAP預(yù)防等知識(shí)，考核合格后開(kāi)始實(shí)施護(hù)理。（2）制定集束化措施。小組成員查找國(guó)內(nèi)外關(guān)于VAP預(yù)防的臨床研究文獻(xiàn)及相關(guān)指南，結(jié)合該院實(shí)際情況和患者需求確定最終的集束化護(hù)理方案。（3）實(shí)施集束化護(hù)理方案。①體位管理。協(xié)助患者取半臥位，床頭搖高30°～45°，防止誤吸；定期檢查床頭抬高角度，可在患者身下墊體位墊，防止下滑；每2 h翻身1次。②呼吸道管理。及時(shí)處理患者聲門(mén)下分泌物，痰液黏稠且量多者可持續(xù)聲門(mén)下吸引，并動(dòng)態(tài)評(píng)估分泌物，做好分泌物吸引護(hù)理；及時(shí)更換管道、清洗濾網(wǎng)；每班護(hù)士監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊壓力，維持在25～30 cm H2O。③口腔護(hù)理。做好口腔護(hù)理，采用帶有吸引功能的牙刷邊擦洗邊吸引，根據(jù)患者口腔pH值選擇護(hù)理液，口腔護(hù)理前氣囊充氣，避免氣管內(nèi)流入液體，3次/d。④科室建立手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)管理與獎(jiǎng)懲制度，定期培訓(xùn)考核科室工作人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生消毒效果；制定VAP防控措施執(zhí)行等級(jí)表，列入交班內(nèi)容和科室告知，減少交叉感染。⑤營(yíng)養(yǎng)支持。長(zhǎng)時(shí)間行機(jī)械通氣者予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少使用質(zhì)子泵抑制劑，避免降低胃酸殺菌效果。⑥鼓勵(lì)早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉。機(jī)械通氣24 h后，護(hù)理人員開(kāi)始對(duì)患者肩、肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，如屈伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等動(dòng)作，并指導(dǎo)患者進(jìn)行眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、手指腳趾關(guān)節(jié)屈伸等訓(xùn)練；在康復(fù)師的合作下，增加漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，包括床上活動(dòng)、直立坐起、坐站位轉(zhuǎn)換、床旁站立等，20～30 min/次，2次/d。訓(xùn)練時(shí)固定好各管道，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)體征，出現(xiàn)異常情況需立即停止并向醫(yī)師匯報(bào)。⑦自主呼吸訓(xùn)練。每日上午08：00～10：00，下午16：00～18：00，中斷鎮(zhèn)靜用藥，使RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在-1～0分；喚醒患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行自主呼吸訓(xùn)練，及縮唇呼吸、吹氣球等指令性動(dòng)作；每日評(píng)估患者拔管指征，一旦達(dá)到拔管指征立即撤機(jī)拔管。（4）集束化護(hù)理落實(shí)。VAP防控小組制定具體方案執(zhí)行表，每項(xiàng)方案執(zhí)行后做好記錄；引入PDCA循環(huán)管理方法，護(hù)士長(zhǎng)定期召開(kāi)小組會(huì)議，公布感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出VAP防控過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，探討整改措施，以持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。2組均持續(xù)護(hù)理14 d。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）統(tǒng)計(jì)2組VAP發(fā)生率，VAP判定標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h，出現(xiàn)發(fā)熱、膿痰或氣管分泌物，涂片可見(jiàn)細(xì)菌；血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L或較原來(lái)增加25%；肺泡動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）上升；胸片檢查結(jié)果顯示肺部有新的浸潤(rùn)病灶。（2）記錄2組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間。（3）比較2組護(hù)理前、護(hù)理14 d后臨床肺部感染積分（CPIS），共包含7項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線(xiàn)胸片、肺部浸潤(rùn)影和氣管吸取物培養(yǎng)情況，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分>6分可診斷為VAP，分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重。（4）比較2組護(hù)理前、護(hù)理14 d后氧合指數(shù)、血氧飽和度，采用血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（5）比較2組患者在護(hù)理期間的舒適度，以舒適狀況量表（GCQ）進(jìn)行評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目按4級(jí)（1～4分）計(jì)分，得分越高表示舒適度越高。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組VAP發(fā)生率對(duì)比? ? 觀察組VAP發(fā)生率為8.89%（4/45），低于對(duì)照組的26.67%（12/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.865，P=0.027）。

2.2? ? 2組機(jī)械通氣、ICU入住時(shí)間對(duì)比? ? 觀察組機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3? ? 2組護(hù)理前后CPIS評(píng)分對(duì)比? ? 2組護(hù)理前CPIS評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；觀察組護(hù)理14 d后CPIS評(píng)分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4? ? 2組護(hù)理前后氧合指數(shù)、血氧飽和度對(duì)比? ? 2組護(hù)理前氧合指數(shù)、血氧飽和度比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；觀察組護(hù)理14 d后均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5? ? 2組護(hù)理舒適度對(duì)比? ? 觀察組患者GCQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

機(jī)械通氣是通過(guò)建立人工氣道，促進(jìn)肺泡復(fù)張，保持有效氧合，從而糾正呼吸衰竭，維持呼吸功能。機(jī)械通氣雖是ICU搶救與治療呼吸衰竭患者的重要手段，但也不可避免地存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。ICU患者抵抗力低下，加之機(jī)械通氣期間由于咳嗽反射受到抑制，呼吸道分泌物難以排出，且氣道正常屏障遭到破壞，黏膜纖毛清除能力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道及肺組織，進(jìn)而誘發(fā)VAP[6]。

集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為依托，將經(jīng)證實(shí)有效的護(hù)理措施整合成一套綜合護(hù)理方案[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率、護(hù)理14 d后CPIS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），氧合指數(shù)、血氧飽和度、GCQ各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。表明集束化護(hù)理措施應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者中，能有效降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣及ICU住院時(shí)間，提高患者舒適度。通過(guò)成立VAP防控小組，評(píng)估ICU機(jī)械通氣患者各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)可能存在的危險(xiǎn)因素，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制定出滿(mǎn)足科室實(shí)際需求的集束化護(hù)理方案，并加強(qiáng)對(duì)ICU相關(guān)工作人員的考核與培訓(xùn)，保證集束化護(hù)理措施的可行性[8]。臨床采取體位管理、呼吸道管理、口腔護(hù)理、嚴(yán)格手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)管理與獎(jiǎng)懲制度、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、鼓勵(lì)早期開(kāi)展康復(fù)鍛煉、自主呼吸訓(xùn)練等集束化護(hù)理措施，可提高患者機(jī)械通氣安全性，有效預(yù)防VAP的發(fā)生[9]。體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療需要采取的一種姿勢(shì)，通過(guò)合理的體位管理能夠減輕患者癥狀，減少疲勞，對(duì)機(jī)體健康有良好的促進(jìn)作用。呼吸道是呼吸器官的重要組成部分，臨床加強(qiáng)呼吸道管理能夠維持患者呼吸道通暢，促進(jìn)二氧化碳從體內(nèi)排出，及時(shí)清除呼吸道分泌物可降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)?？谇环置谖镞^(guò)多可能引起誤吸造成VAP，臨床通過(guò)口腔護(hù)理可以改善患者口腔環(huán)境，保持口腔的清潔和濕潤(rùn)，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的ICU機(jī)械通氣患者，可有效減少病原菌繁殖，降低醫(yī)院感染概率。手衛(wèi)生是目前公認(rèn)的最經(jīng)濟(jì)、有效的控制醫(yī)院感染的方法，科室建立手衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)管理與獎(jiǎng)懲制度可提高醫(yī)務(wù)人員防感染意識(shí)及手衛(wèi)生執(zhí)行的依從性，從而提高手衛(wèi)生合格率。營(yíng)養(yǎng)支持在ICU機(jī)械通氣患者的治療中起著重要作用，若患者營(yíng)養(yǎng)不良，不僅會(huì)直接影響呼吸功能，還會(huì)增加感染率、病死率。臨床通過(guò)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善腸黏膜屏障功能，可避免細(xì)菌和毒素移位，減少質(zhì)子泵抑制劑的使用，利于胃酸分泌，從而減少胃內(nèi)容物反流、誤吸的發(fā)生，間接降低VPA發(fā)生率，也有利于提高患者舒適度[10]。早期康復(fù)鍛煉有利于患者肌力恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮與痙攣，縮短住院時(shí)間；每日喚醒自主呼吸訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù)，配合早期康復(fù)鍛煉，可有效改善氧合指數(shù)及血氧飽和度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。此外，VAP質(zhì)控小組采用PDCA循環(huán)管理法落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守方案執(zhí)行表執(zhí)行每項(xiàng)措施，并定期檢查、反饋和改進(jìn)，可提高護(hù)理人員對(duì)預(yù)防VAP集束化護(hù)理措施的知曉率和執(zhí)行率，使集束化護(hù)理質(zhì)量不斷提升，更好地改善ICU機(jī)械通氣患者健康狀況。

綜上所述，在ICU機(jī)械通氣患者中開(kāi)展集束化護(hù)理，可有效預(yù)防VAP的發(fā)生，改善患者健康狀況，促進(jìn)病情康復(fù)，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2022-12-26）