王永福 葉德勝

【摘要】? 目的? ? 探討高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（HSIL）人乳頭瘤病毒（HPV）感染患者的陰道微生態(tài)特征，為臨床治療該病提供依據(jù)。方法? ? 將2019年6月—2021年6月德興市人民醫(yī)院收治的85例HPV感染的HSIL患者設為觀察組，同期于該院健康查體HPV陰性且宮頸細胞學無異常的91例女性設為對照組。對比2組的陰道微生態(tài)特征。結(jié)果? ? 85例HPV感染的HSIL患者中，最為常見的HPV類型為HPV16，之后依次為HPV52、HPV58、HPV18、HPV33；觀察組細菌性陰道?。˙V）、外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）、需氧性陰道炎（AV）、乳酸桿菌異常、陰道pH值上升檢出率均高于對照組，有明顯差異（P<0.05）；2組滴蟲性陰道炎（TV）檢出率無統(tǒng)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論? ? HPV感染的HSIL患者其陰道微生態(tài)失調(diào)現(xiàn)象較為普遍，其中以BV與VVC最為常見，臨床在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的治療中及時清除致病菌、恢復陰道微生態(tài)至關重要。

【關鍵詞】? 高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變；HPV感染；陰道微生態(tài)；致病菌

中圖分類號：R711.74? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）13-0044-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.014

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是宮頸癌的癌前病變，在臨床的發(fā)病率較高，與人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關[1-2]。CIN在我國城鄉(xiāng)居民中均較為常見，好發(fā)于年齡為25～35歲的婦女，發(fā)病機制較為復雜，通常與婚姻、生育與性生活聯(lián)系緊密。近年來隨著生活結(jié)構(gòu)與飲食習慣的不斷轉(zhuǎn)變，CIN的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，CIN患者通常無特殊臨床癥狀，在合并宮頸炎和（或）陰道炎時，可有陰道分泌物增多等臨床表現(xiàn)，極少數(shù)可在性生活后發(fā)生接觸性出血。CIN可分為低級別與高級別，高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（HSIL）較為多見，雖未到達癌癥的程度，但已累及宮頸組織較深位置，而HPV感染HSIL患者病情進展為宮頸癌的風險會更高，需及時施以有效的治療[3-4]。據(jù)相關研究表明，HSIL的發(fā)生與陰道局部免疫功能降低有關，而陰道微生態(tài)與免疫功能密切相關[5-6]。本研究探討了HPV感染HSIL患者的陰道微生態(tài)特征，旨在為臨床治療提供參考，報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2019年6月—2021年6月德興市人民醫(yī)院收治的85例HPV感染的HSIL患者設為觀察組，同期于該院進行健康查體HPV陰性且宮頸細胞學無異常的91例女性設為對照組。納入標準：近期未使用抗生素；72 h內(nèi)無性生活、陰道沖洗與陰道上藥史；所有研究對象的納入均遵守自愿原則；均具有較高的依從性。排除標準：伴自身免疫性疾?。灰庾R障礙，無法進行正常溝通；妊娠與哺乳期女性；存在血液系統(tǒng)疾病者；合并全身性感染；凝血功能異常；應用糖皮質(zhì)激素等影響陰道微生態(tài)者。對照組年齡23～42歲，平均年齡（31.59±3.46）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（24.15±0.89）kg/m2。觀察組年齡25～43歲，平均年齡（31.64±3.53）歲；BMI 18～27 kg/m2，平均（24.21±0.93）kg/m2。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 陰道微生態(tài)檢測：以無菌棉拭子取陰道側(cè)壁上1/3分泌物，第一根棉拭子以pH精密試紙（范圍8～5.4）測定pH值，將分泌物放于0.9%生理鹽水玻片上在400倍顯微鏡下檢查外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）、需氧性陰道炎（AV）與乳酸桿菌分級；第二根棉拭子進行陰道分泌物涂片加熱固定后行革蘭染色，染色后在100倍顯微鏡下檢查細菌性陰道?。˙V）、VVC。HPV-DNA檢測：將標本刷放于宮頸口順時針旋轉(zhuǎn)5圈，收集子宮頸脫落細胞，運用亞能生物科技（深圳）有限公司的基因芯片HPV分型檢測方法，即聚合酶鏈式反應（PCR）反向雜交法；檢測HPV的型別包含18種高危型（HPV39，45，51，52，53，56，

58，59，66，68，73，82，83）與5種低危型（HPV6，11，

42，43，81）。陰道微生態(tài)評估標準：正常：陰道菌群密集度、菌群多樣性全部是Ⅱ～Ⅲ級，優(yōu)勢菌為乳酸桿菌，乳酸桿菌Ⅰ～Ⅱa級，陰道pH在4.5及以下；失調(diào)：上述的任何一條出現(xiàn)轉(zhuǎn)變即可評估。BV：Nugent 評分≥7分，線索細胞>20%。VVC：發(fā)現(xiàn)亞生孢子或菌絲。TV：濕片法顯微鏡下見到陰道毛滴蟲。AV：凝固酶或β葡萄糖醛酸苷酶（+）。CIN的診斷流程：宮頸癌篩查結(jié)果為細胞學ASCUS及以上和（或）HPV陽性者，由陰道鏡專科醫(yī)師以陰道鏡檢查，在可疑部位進行活檢，由高級職稱的病理醫(yī)生進行判定，以此保障檢查結(jié)果的可信度。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）分析HPV類型檢出情況：主要包括HPV16、HPV52、HPV58、HPV18、HPV33。（2）探究陰道微生態(tài)特征：統(tǒng)計分析2組BV、VVC、AV、乳酸桿菌異常、陰道pH值上升與TV的檢出率。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? HPV類型檢出情況? ? 85例HPV感染的HSIL患者中，最為常見的HPV類型為HPV16，之后依次為HPV52、HPV58、HPV18、HPV33，見表1。

2.2? ? 陰道微生態(tài)特征? ? 觀察組的BV、VVC、AV、乳酸桿菌異常、陰道pH值上升檢出率均高于對照組，有明顯差異（P<0.05）；而2組TV檢出率相比，無明顯差異（P>0.05），見表2。

3? ? 討論

宮頸癌是原發(fā)于子宮頸部位的惡性腫瘤，為女性生殖道最為常見的惡性腫瘤，近年由于人們生活方式的不斷轉(zhuǎn)變，其患病率呈逐年上升趨勢，且逐漸趨于年輕化，給廣大女性的身心健康構(gòu)成威脅。宮頸癌的發(fā)病機制較為復雜，而HIV感染是其最主要原因，同時吸煙、多個性伴侶、性生活開始過早等均與宮頸癌的發(fā)生聯(lián)系緊密。宮頸癌在患病早期無明顯癥狀，隨著疾病的不斷進展，患者可能會出現(xiàn)接觸性出血、異常陰道流血等表現(xiàn)，之后因腫瘤的增加，壓迫和侵犯鄰近器官組織而出現(xiàn)相應癥狀。由于宮頸癌發(fā)病早期缺乏典型表現(xiàn)，導致大部分患者確診時已處于中晚期，從而錯失最佳治療時機，對生命安全造成威脅。因此，如若能于超早期診斷出宮頸癌的有關特征，并及時有效干預，對于改善患者預后至關重要。HSIL是宮頸癌前病變的典型表現(xiàn)，目前已明確的主要致病原因為HPV持續(xù)性感染[7]。HPV屬乳頭瘤病毒科，是一種典型的無包膜的雙鏈DNA病毒，可分成高危及低危型兩類，人類是其唯一的寄生宿主，且具有極強的特異性[8-9]，可對寄生皮膚與黏膜組織的基底層細胞造成感染。因而，對育齡期女性行宮頸HPV檢測現(xiàn)已發(fā)展成宮頸癌的早期篩查手段之一，使得宮頸癌成為能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療的惡性腫瘤，保障廣大女性的身心安全。

宮頸位于陰道內(nèi)最深部位，通過陰道與外界環(huán)境間接連接。近年，伴隨臨床對于機體微生態(tài)系統(tǒng)研究的持續(xù)深入，微生態(tài)穩(wěn)定保障人類健康的功效被臨床關注。女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體四大生態(tài)系統(tǒng)中較為復雜的體系，其穩(wěn)定性由陰道內(nèi)微生物群落、陰道的解剖結(jié)構(gòu)、陰道的局部免疫以及機體的內(nèi)分泌功能共同維持。健康女性的陰道內(nèi)寄居著幾十種微生物，從而形成陰道的正常微生物群落，陰道與微生物群落間形成了互相依賴、互相制約的生態(tài)平衡而不致病[10-11]。此種平衡關系的維持依靠的是乳酸桿菌、雌激素與陰道pH值的相互作用，特別是乳酸桿菌發(fā)揮著關鍵性作用。若陰道微生態(tài)失衡，正常微生物群落占比失去穩(wěn)定、功能異常，就會誘發(fā)生殖道炎癥。臨床有關研究表明，HPV陽性是宮頸病變進展中的關鍵早期事件，而陰道內(nèi)局部環(huán)境的轉(zhuǎn)變與陰道微生態(tài)的異常與宮頸HPV感染聯(lián)系緊密[12]。本研究結(jié)果顯示，85例HPV感染的HSIL患者中，最為常見的HPV類型為HPV16，之后依次為HPV52、HPV58、HPV18、HPV33，由此表明HPV感染類型較為繁多，臨床需予以重視。本研究結(jié)果還顯示，觀察組BV、VVC、AV、乳酸桿菌異常、陰道pH值上升檢出率均高于對照組（P<0.05），2組的TV檢出率無明顯差異（P<0.05），提示HPV感染的HSIL陰道微生態(tài)異常導致的陰道炎較為常見，其中以BV感染為主。其原因為BV相關的厭氧菌可能通過釋放揮發(fā)性、致癌性、伴有明顯惡臭的胺類化學物質(zhì)，改變陰道微環(huán)境，而亞硝胺長時間在局部蓄積將會促使宮頸上皮細胞出現(xiàn)細胞轉(zhuǎn)化，繼而發(fā)生惡性變。健康女性的陰道pH值多在3.8～4.5之間，在乳酸桿菌與雌激素的相互作用下維持陰道微酸性環(huán)境，有利于阻止病原微生物形成。在雌激素不斷的干擾下，陰道黏膜上皮細胞過度生長、變厚，細胞內(nèi)糖原數(shù)目亦在不斷增加，陰道黏膜的上皮細胞將糖原降解成單糖，然后經(jīng)由乳酸桿菌轉(zhuǎn)換為乳酸，最終保障陰道的酸性環(huán)境不發(fā)生改變。而本研究中觀察組的乳酸桿菌異常、陰道pH值上升檢出率高于對照組，分析原因是pH的不正常提高，促使陰道局部微環(huán)境對病原微生物的阻滯效用減低，進而導致乳酸桿菌數(shù)目減少，其優(yōu)勢地位被其余的菌群所替代，且即便數(shù)目上未減少，其菌株與微生物特性亦會出現(xiàn)根本性轉(zhuǎn)變，繼而導致陰道微生態(tài)環(huán)境失去平衡，從而增加HPV的易感性。在HPV感染的HSIL患者中，陰道微生物失調(diào)大部分表現(xiàn)乳酸桿菌減少及陰道pH值提高。

綜上所述，HPV感染的HSIL患者陰道微生態(tài)異常轉(zhuǎn)為普遍，需及時糾正陰道微生態(tài)失衡，清除致病菌，增加乳酸桿菌數(shù)量，保持菌群特性，以此恢復陰道菌群密集度與多樣性，積極治療合并的陰道炎，特別是BV與VVC感染，保障患者的身心健康。

參考文獻

[1] KATSUYOSHI KUMAGAI，MASAKATSU TAKANASHI，SHIN-ICHIRO OHNO，et al.WAPL induces cervical intraepithelial neoplasia modulated with estrogen signaling without HPV E6/E7[J].Oncogene，2021，40（21）：3695-3706.

[2]? ? RINA KAWAHARA，TAKUMA FUJII，IWAO KUKIMOTO，et al.Changes to the cervicovaginal microbiota and cervical cytokine profile following surgery for cervical intraepithelial neoplasia[J].Scientific reports，2021，11（1）：2156.

[3]? ? 張濱惠，代金霞，申健.聯(lián)合應用P16和Ki-67免疫組化染色對宮頸上皮內(nèi)瘤變分級診斷的影響和與人乳頭瘤病毒感染的相關性[J].中國婦幼保健，2021，36（17）：4076-4080.

[4]? ? 王歡歡，李萍，徐亞平.影響高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術后人乳頭瘤病毒感染持續(xù)陽性的相關因素調(diào)查研究[J].中國婦幼保健，2019，34（21）：5021-5023.

[5]? ? 何漫.陰道微生態(tài)、人乳頭狀瘤病毒感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變的相關性研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2021，31（17）：2174-2176.

[6]? ? 朱若熙，郝敏，趙衛(wèi)紅，等.陰道微生物代謝產(chǎn)物及酶改變與高危型人乳頭瘤病毒感染和宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)生風險的關系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2019，35（7）：797-802.

[7]? ? ANITA MITRA，DAVID A MACINTYRE，GEORGE NTRITSOS，et al.The vaginal microbiota associates with the regression of untreated cervical intraepithelial neoplasia 2 lesions[J].Nature communications，2020，11（1）：1999.

[8]? ? MARIO PRETI，STEFANO ROSSO，LEONARDO MICHELET-TI，et al.Risk of HPV-related extra-cervical cancers in women treated for cervical intraepithelial neoplasia[J].BMC cancer，2020，20（1）：972.

[9]? DIEDE L LOOPIK，JOANNA INTHOUT，WILLEM J G MELCHERS，et al.Oral contraceptive and intrauterine device use and the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade III or worse：a population-based study[J].European journal of cancer（Oxford，England：1990），2020，124：102-109.

[10]? CONG Q，XIAO J，TAO X，et al.Risk of High-Grade Histopathology Diagnosed by Cervical Conization in Endocervical Curettage Cervical Intraepithelial Neoplasia 1：A Case-Control Study[J].J Low Genit Tract Dis，2020，24（3）：247-251.

[11]? ? 趙海麗，陳華，怡萍，等.高危型HPV感染宮頸上皮內(nèi)瘤變患者陰道微生態(tài)及T細胞亞群變化[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2021，31（17）：2633-2637.

[12]? ? 余勤儉，張夢思，吳秀秀，等.宮頸上皮內(nèi)瘤變患者陰道微生態(tài)狀況與LEEP術后預后關系[J].中國微生態(tài)學雜志，2019，31（8）：960-963.（收稿日期：2023-02-04）