余家麗

【摘要】目的：探究在接受腰硬-聯(lián)合麻醉的中老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的應(yīng)用效果。方法：研究對(duì)象為2021年8月—2022年8月在醫(yī)院接受腰硬聯(lián)合麻醉下的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的88例中老年患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（應(yīng)用羅哌卡因）和研究組（小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因），各44例，觀察兩種麻醉方案的效果。結(jié)果：研究組麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后，研究組血壓變化幅度小于對(duì)照組（P<0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異（P>0.05）。結(jié)論：小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在腰硬聯(lián)合麻醉下的中老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉優(yōu)良率高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，無(wú)明顯不良反應(yīng)，可推薦應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】小劑量舒芬太尼；羅哌卡因；腰硬聯(lián)合麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

Application of low-dose sufentanil combined with ropivacaine in hip replacement of middle-aged and elderly patients under combined spinal epidural anesthesia

YU Jiali

Qianxinan Traditional Chinese Medicine Hospital， Anesthesiology Department， Qianxinan， Guizhou 562400， China

【Abstract】Objective： To explore the effect of low-dose sufentanil combined with ropivacaine in hip replacement for middle-aged and elderly patients under combined spinal epidural anesthesia. Methods： The study subjects were 88 middle-aged and elderly patients who received hip replacement under combined spinal and epidural anesthesia in hospital from August 2021 to August 2022. They were randomly divided into a control group （ropivacaine） and a study group （low-dose sufentanil combined with ropivacaine）， 44 cases in each group. The effects of the two anesthesia schemes were observed. Results： The excellent and good anesthesia rate in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）； After surgery， the amplitude of blood pressure change in the study group was smaller than that in the control group（P<0.05）； There was no difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion： Low dose sufentanil combined with ropivacaine has a high rate of excellent and good anesthesia， little impact on hemodynamics， and no obvious adverse reactions in the middle and old aged patients undergoing hip replacement under combined spinal and epidural anesthesia， which can be recommended.

【Key Words】Low dose sufentanil； Ropivacaine； Combined spinal epidural anesthesia； Hip joint replacement surgery

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)病變損傷的常用手段，其能矯正畸形、改善關(guān)節(jié)疼痛、促使損傷的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。在手術(shù)開(kāi)始前，有效的麻醉方式同樣重要，其能抑制手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，確保手術(shù)順利完成[1]。對(duì)于中老年患者，尤其老年患者來(lái)講，全麻雖然麻醉效果更好，但由于使用的麻醉藥物劑量過(guò)大，容易在體內(nèi)堆積，這會(huì)引發(fā)多種不良反應(yīng)，降低麻醉安全性。有研究指出，腰硬聯(lián)合麻醉在中老年患者手術(shù)麻醉中可取得理想效果，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效更快，同時(shí)其阻滯效果也十分理想；而硬膜外麻醉能提供充足的手術(shù)麻醉時(shí)間與鎮(zhèn)痛，兩者聯(lián)合應(yīng)用，不僅對(duì)患者身體機(jī)能影響較小，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)快，是理想的麻醉手段[2]。另外，考慮到中老年患者的生理特點(diǎn)，也應(yīng)當(dāng)慎重選擇藥物種類(lèi)與使用劑量，最大限度的降低麻醉藥物對(duì)患者身體機(jī)能造成的不良影響，保障治療安全性[3]。本次研究發(fā)現(xiàn)小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因可取得理想效果，現(xiàn)展示匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2021年8月—2022年8月在醫(yī)院接受腰硬聯(lián)合麻醉下的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的88例中老年患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各44例。對(duì)照組，男24例，女20例，年齡42～77歲，平均年齡（59.81±5.27）歲；研究組，男23例，女21例，年齡41～79歲，平均年齡（59.78±5.33）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾??；②臨床資料完整；③ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身或腰穿部位存在感染情況；②凝血功能障礙；③肝、腎功能異常。兩組一般資料無(wú)差異，P>0.05，可比。

1.2 方法

所有患者入室后均做好各項(xiàng)體征指標(biāo)，如血壓、心率等的監(jiān)測(cè)，面罩給氧。選擇L23或L34作為硬膜外穿刺點(diǎn)，清亮腦脊液流出表示穿刺成功，隨后放入腰麻套件針，緩慢注入麻醉藥物。對(duì)照組利用10%葡萄糖溶液1mL將0.75%羅哌卡因2mL（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20163208）稀釋后使用，研究組在對(duì)照組額外應(yīng)用10μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171），加入10%葡萄糖溶液1mL進(jìn)行，加0.75%羅牌卡因1.8mL配置，將麻醉平面控制在T10以下。麻醉成功后采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，如術(shù)中出現(xiàn)低血壓，靜脈應(yīng)用5～10g麻黃堿。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉效果，分為優(yōu)、良、差。鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)呼吸抑制情況為優(yōu)；鎮(zhèn)痛效果較好，術(shù)中有輕微痛，需給少量鎮(zhèn)痛藥輔助干預(yù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；鎮(zhèn)痛效果不佳，患者緊張、焦慮、術(shù)中出現(xiàn)明顯不適，需要硬膜外腔追加利多卡因確保手術(shù)順利完成。（2）血壓水平，記錄麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后10min（T2）、麻醉后20min（T3）、麻醉后30min（T4）時(shí)的收縮壓與舒張壓水平。（3）不良反應(yīng)，常見(jiàn)包括惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉優(yōu)良率比較

研究組麻醉優(yōu)良率更高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組血壓水平比較

兩組T0時(shí)血壓水平無(wú)差異，P>0.05；T1、 T2、T3、T4時(shí)，研究組收縮壓、舒張壓均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

髖關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的下肢關(guān)節(jié)，其能支撐人體站立并進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)。年齡增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致鈣等骨質(zhì)元素的流失，這會(huì)削弱骨骼力學(xué)結(jié)構(gòu)，影響骨骼穩(wěn)定性。因此相比于青年人群，中老年人群更容易發(fā)生骨折。在條件允許情況下，手術(shù)是治療骨折的第一選擇[4]。但其作為一種創(chuàng)傷性治療手段，會(huì)引起劇烈疼痛。為此，臨床需要通過(guò)麻醉來(lái)抑制痛覺(jué)傳遞，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)的順利開(kāi)展創(chuàng)造有利條件。全身麻醉雖然能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提供有效供氧，但氣管插管會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，這會(huì)增加心肌耗氧量，導(dǎo)致心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[5]。同時(shí)對(duì)于中老年患者來(lái)講，由于代謝能力下降，麻醉藥物在體內(nèi)停留時(shí)間會(huì)變長(zhǎng)，過(guò)多使用麻醉藥物可能導(dǎo)致蘇醒延遲，損害患者認(rèn)知功能。因此在麻醉方案選擇時(shí)，不僅要考慮到麻醉效果，還要兼顧安全性，這樣才是理想的麻醉方案，確保患者在治療中最大限度的受益[6]。

腰硬聯(lián)合麻醉是一種結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉兩種方式的麻醉方法，將藥物注入到蛛網(wǎng)膜下腔后可阻滯神經(jīng)根，快速達(dá)到理想麻醉深度。后續(xù)還能通過(guò)硬膜外麻醉來(lái)調(diào)整麻醉平面，依據(jù)手術(shù)情況追加麻醉藥物，這能在有效麻醉平面內(nèi)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。在該麻醉方案下，由于不用進(jìn)行氣管插管，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成的影響較小，也不會(huì)影響到循環(huán)系統(tǒng)，這讓其相比全麻具備了更高的安全性[7]。同時(shí)腰硬聯(lián)合麻醉也減少了麻醉藥物使用劑量，這能降低對(duì)各系統(tǒng)的影響，術(shù)后藥物可被盡快代謝出體外，避免延遲蘇醒等意外情況的出現(xiàn)。另外，硬膜外麻醉還有一定的延遲鎮(zhèn)痛效果，這能減少術(shù)后止痛藥物的使用。

在外科手術(shù)區(qū)域阻滯與硬膜外麻醉時(shí)，羅哌卡因有著較高的應(yīng)用頻率。作為純左旋體長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥物，其能阻斷鈉離子流入神經(jīng)細(xì)胞纖維膜來(lái)阻滯神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，發(fā)揮出麻醉與鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)。該藥物的毒性作用也相對(duì)較低，在心臟毒性方面，多數(shù)的局麻作物的機(jī)制為阻礙鈣通道與鈉通道，羅哌卡因雖然也會(huì)阻礙鈉通道，但其有著迅速占有、迅速撤離的特點(diǎn)，故心臟毒性較低[8]。同時(shí)該藥物還有著明顯的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離特點(diǎn)，這讓藥物在保障鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)保留了肌力，患者可更好的配合手術(shù)，同時(shí)對(duì)其下肢功能造成的不良影響也得以降低。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯最常用藥物為芬太尼類(lèi)藥物，作為一種強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，其起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果好，故在臨床麻醉中較為常用。舒芬太尼是一種新型強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍。在腰麻時(shí)使用該藥物后，其能迅速作用于脊髓表面的阿片受體，隨著阿片受體的激活，電壓—門(mén)控性鈣內(nèi)流受到抑制，這會(huì)影響P物質(zhì)和谷氨酸等可興奮神經(jīng)末梢的物質(zhì)的釋放，同時(shí)借助腦脊液向頭側(cè)擴(kuò)散這一狀況，可發(fā)揮強(qiáng)大的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果。與所有阿片類(lèi)藥物相同，舒芬太尼也會(huì)引發(fā)注入呼吸抑制、肌肉緊張性震攣等不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)都是一過(guò)性的。盡管如此，由于老年人群機(jī)體耐受度下降，同時(shí)疼痛閾值升高，因此在使用藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)減少劑量，從而降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。本次研究顯示，研究組麻醉優(yōu)良率更高，術(shù)中血壓水平更穩(wěn)定（P<0.05），兩組不良反應(yīng)無(wú)差異（P>0.05），這提示小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因是理想的腰硬聯(lián)合麻醉方案。

綜上，在接受腰硬聯(lián)合麻醉的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中老年麻醉時(shí)，小劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因效果良好，安全性高，值得推廣。

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