王 鳴，張 宇，杭 菁

（1.南京醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇 南京 211166；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.整形燒傷科；b.骨科，江蘇 南京 201129；4.江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院 門診辦公室，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是要求臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在完成學(xué)校教育后，為進(jìn)一步提升臨床實(shí)踐技能的系統(tǒng)性、規(guī)范性的醫(yī)學(xué)教育，是現(xiàn)階段臨床醫(yī)生培養(yǎng)體系中的重要一環(huán)，是臨床醫(yī)生邁入并能勝任工作崗位的重要保障［1］。國(guó)家自2014年開始，逐漸開展、完善、建立健全住培制度和相關(guān)的考核指標(biāo)［2］。同時(shí)逐步建立健全住培導(dǎo)師制度，使臨床導(dǎo)師也盡量標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，取得了很好的實(shí)際效果［3］。通常的導(dǎo)師制為一對(duì)一模式，由一名導(dǎo)師對(duì)應(yīng)一組住培學(xué)員，而臨床導(dǎo)師通常由相應(yīng)輪轉(zhuǎn)科室的醫(yī)生擔(dān)任，而各臨床科室經(jīng)常會(huì)收到患有復(fù)合疾病的病人，單專業(yè)臨床導(dǎo)師因?yàn)閷I(yè)知識(shí)的局限性，可能存在對(duì)其他專業(yè)知識(shí)和專業(yè)疾病理解不夠深刻的問題。為解決此類問題，筆者所在醫(yī)院整形燒傷科自2020年開始試行跨專業(yè)、多專業(yè)培訓(xùn)，聯(lián)合骨科、急診科、超聲影像科、放射科、普外科、胸外科、腦外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等存在普遍聯(lián)系的多專業(yè)學(xué)科同樣具備住培臨床導(dǎo)師資格的臨床醫(yī)師，組成多學(xué)科導(dǎo)師小組，結(jié)合實(shí)際工作中不同專業(yè)導(dǎo)師的臨床特點(diǎn)，在住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)，請(qǐng)其他專業(yè)的臨床住培導(dǎo)師一起診斷患有復(fù)合疾病的病人，取得了不錯(cuò)的培訓(xùn)結(jié)果。

一、對(duì)象與方法

（一）對(duì)象回顧分析

2020年1月至2021年1月按正常計(jì)劃至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50名住培學(xué)員。隨機(jī)分配成兩組，對(duì)照組25名，實(shí)驗(yàn)組25名，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)為四周。兩組學(xué)員在年齡、性別及畢業(yè)學(xué)歷上的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（二）對(duì)照組

隨機(jī)分配至對(duì)照組的住培學(xué)員進(jìn)入整形燒傷科后，按醫(yī)院要求，為每一名住培學(xué)員分配一名具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師資格的臨床醫(yī)師作為住培導(dǎo)師?？剖医虒W(xué)秘書為每一位住培學(xué)員制訂住培輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，按照制訂的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃需要在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)四周，學(xué)員每周需要向各自的導(dǎo)師匯報(bào)自己在科室的工作和學(xué)習(xí)進(jìn)展，向?qū)熖岢龉ぷ骱蛯W(xué)習(xí)中遇到的問題。導(dǎo)師負(fù)責(zé)解答住培學(xué)員的疑問和指導(dǎo)其臨床與科研相關(guān)的學(xué)習(xí)，并要求住培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后完成一篇綜述。

（三）實(shí)驗(yàn)組

隨機(jī)分配至實(shí)驗(yàn)組的住培學(xué)員進(jìn)入整形燒傷科后，由科室及教學(xué)秘書安排多學(xué)科導(dǎo)師小組，但各專業(yè)住培導(dǎo)師工作較忙，除了集中的討論授課，平時(shí)仍由各自專業(yè)住培導(dǎo)師負(fù)責(zé)。按照制訂的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃需在本科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)四周。多學(xué)科導(dǎo)師小組由骨科、急診科、超聲影像科、放射科、普外科、胸外科、腦外科及康復(fù)醫(yī)學(xué)科等各專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)德品質(zhì)高尚、帶教責(zé)任心強(qiáng)、具有較高的科研和臨床教學(xué)意識(shí)和能力的住培導(dǎo)師組成。導(dǎo)師小組組長(zhǎng)是不確定的，因?yàn)閷?dǎo)師小組是由多專業(yè)學(xué)科組成，集中討論授課時(shí)，組長(zhǎng)由相應(yīng)科室住培導(dǎo)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)主持討論學(xué)習(xí)。多學(xué)科導(dǎo)師小組成員均為具有高學(xué)歷、高年資的醫(yī)師，醫(yī)、教、研均具有較高的水平，都經(jīng)過早期的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)如何教、如何學(xué)有較為清晰的認(rèn)識(shí)。實(shí)驗(yàn)組的住培學(xué)員在四周住培結(jié)束后也需要完成一篇綜述。

（四）多學(xué)科導(dǎo)師小組制度

1.多學(xué)科導(dǎo)師小組的培訓(xùn)。住培學(xué)員剛進(jìn)入科室時(shí)，由科室的住培導(dǎo)師負(fù)責(zé)進(jìn)行科室相關(guān)的培訓(xùn)和教育。簡(jiǎn)單介紹科室的歷史、文化、臨床特色及相應(yīng)規(guī)章制度和要求等，加快住培學(xué)員適應(yīng)科室工作和環(huán)境的速度。隨后由科室教學(xué)秘書為每一位住培學(xué)員制訂住培計(jì)劃，包括固定計(jì)劃和動(dòng)態(tài)計(jì)劃，固定計(jì)劃為科室常規(guī)收治病種的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，而動(dòng)態(tài)計(jì)劃則由該住培學(xué)員在培訓(xùn)學(xué)習(xí)期間科室是否收治少見、罕見病例或者疑難危重病例而決定，動(dòng)態(tài)計(jì)劃會(huì)針對(duì)這些病例規(guī)劃相應(yīng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。根據(jù)固定計(jì)劃和動(dòng)態(tài)計(jì)劃的具體內(nèi)容，選擇納入多學(xué)科導(dǎo)師小組的住培導(dǎo)師，定時(shí)進(jìn)行多學(xué)科導(dǎo)師的集中討論學(xué)習(xí)和授課。每一位住培導(dǎo)師可能同時(shí)被納入不同的多學(xué)科導(dǎo)師小組。所有住培學(xué)員出科時(shí)由科室統(tǒng)一進(jìn)行考核，并對(duì)住培學(xué)員完成的綜述進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.多學(xué)科導(dǎo)師小組的具體事項(xiàng)。傳統(tǒng)的導(dǎo)師培訓(xùn)制度中，每位住培學(xué)員均有一位臨床導(dǎo)師，該導(dǎo)師負(fù)責(zé)住培學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)的全部事宜，平時(shí)工作和學(xué)習(xí)溝通較多，對(duì)本專業(yè)的病種學(xué)習(xí)會(huì)非常悉心，但對(duì)患有復(fù)合疾病的病人，跨專業(yè)部分的教導(dǎo)不夠深入，講解不夠深刻，加上平時(shí)工作繁忙，不能及時(shí)查閱資料，往往憑借以往所學(xué)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行講解，不能實(shí)時(shí)更新專業(yè)知識(shí)以及保證專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)確性。

多學(xué)科導(dǎo)師小組制度中，每位住培學(xué)員可以擁有多個(gè)專業(yè)相關(guān)的住培導(dǎo)師，與科室內(nèi)住培導(dǎo)師同樣專業(yè)和優(yōu)秀，在定期（通常是每周一次，具體集中討論學(xué)習(xí)時(shí)間由各專業(yè)住培導(dǎo)師協(xié)商而定）集中培訓(xùn)時(shí)，相應(yīng)疾病專業(yè)的住培導(dǎo)師，可以針對(duì)此疾病的診斷、治療和最新進(jìn)展進(jìn)行深刻、詳細(xì)和準(zhǔn)確的指導(dǎo)。每周約定好的集中培訓(xùn)時(shí)間，由科室的住培導(dǎo)師作為組長(zhǎng)組織整個(gè)學(xué)習(xí)的進(jìn)程，從病人的收治、病史采集、病歷書寫和醫(yī)囑逐步開始學(xué)習(xí)，牽涉其他相應(yīng)疾病時(shí)，請(qǐng)多學(xué)科導(dǎo)師小組中相應(yīng)專業(yè)學(xué)科的住培導(dǎo)師針對(duì)此疾病的診斷、治療、愈后進(jìn)行準(zhǔn)確講解，并闡述相應(yīng)的最新進(jìn)展。多學(xué)科導(dǎo)師小組需要解答住培學(xué)員的疑問，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行相應(yīng)的臨床理論知識(shí)、臨床技能操作的學(xué)習(xí)，以及如何處理醫(yī)患矛盾和其他可能遇到的問題等?？剖易∨鄬?dǎo)師負(fù)責(zé)住培學(xué)員住培計(jì)劃的落實(shí)與實(shí)施。

（五）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析統(tǒng)計(jì)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組住培學(xué)員出科考核、臨床操作技能的成績(jī)，以及住培學(xué)員對(duì)臨床住培導(dǎo)師、住培理論學(xué)習(xí)成果、住培技能學(xué)習(xí)成果、培訓(xùn)方法和對(duì)后續(xù)學(xué)習(xí)是否有幫助等滿意度調(diào)查的結(jié)果。分為5個(gè)等級(jí)：非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意，每個(gè)等級(jí)20分，100分為非常滿意，20分為非常不滿意。

（六）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較，計(jì)數(shù)資料采用頻次表示，差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）住培學(xué)員臨床理論及臨床技能考核結(jié)果比較

分析對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的理論平均成績(jī)?yōu)?6.4分，標(biāo)準(zhǔn)差為2.35；對(duì)照組的理論平均成績(jī)?yōu)?4.2分，標(biāo)準(zhǔn)差為1.73。兩組的理論成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)較好。實(shí)驗(yàn)組的臨床技能平均成績(jī)?yōu)?9.3分，標(biāo)準(zhǔn)差為2.83；對(duì)照組的臨床技能平均成績(jī)?yōu)?6.4分，標(biāo)準(zhǔn)差為2.25。兩組的臨床技能成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），實(shí)驗(yàn)組的臨床技能成績(jī)較好。

（二）滿意度結(jié)果比較

通過對(duì)滿意度評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組滿意度評(píng)分的平均值為92，標(biāo)準(zhǔn)差為1.0；對(duì)照組滿意度評(píng)分的平均值為86，標(biāo)準(zhǔn)差為0.8。兩組的滿意度評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），實(shí)驗(yàn)組的滿意度評(píng)分較高。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是指高等院校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生走出校門后，在擁有資質(zhì)的培訓(xùn)基地醫(yī)院以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，著重培養(yǎng)臨床診療能力［4-7］。國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期的醫(yī)療工作證明，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成長(zhǎng)為合格的臨床醫(yī)師必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這座“獨(dú)木橋”［8-9］。建立住培制度可以為城市大醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)大批同質(zhì)化的、合格的臨床醫(yī)師，有利于分級(jí)診療制度的建立和健全［10-11］。住培在醫(yī)學(xué)終身教育中有著承前啟后的重要地位，核心目標(biāo)是幫助醫(yī)學(xué)畢業(yè)生盡快完成從醫(yī)學(xué)院到醫(yī)院、從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生，再向合格臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變［12］。如何提高住培質(zhì)量和住培效果一直是研究的熱點(diǎn)，探索有效的住培模式具有重要意義。

多學(xué)科導(dǎo)師小組制度類似于多學(xué)科協(xié)同治療（MDT）制度，是指學(xué)員在進(jìn)行住培輪轉(zhuǎn)期間，由不同科室的帶教教師組成教學(xué)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)，使學(xué)員在遇到復(fù)雜的涉及多器官、多系統(tǒng)的病人時(shí)，能學(xué)會(huì)有效管理和從容應(yīng)對(duì)，并從實(shí)踐中獲得更多的知識(shí)，鍛煉多學(xué)科的臨床技能，全面發(fā)展。目前許多研究已經(jīng)證明導(dǎo)師制度在住培中的積極作用。荊慧等［13］發(fā)現(xiàn)雙導(dǎo)師制度能提升超聲醫(yī)學(xué)住培的效果。陳美玉等［14］發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師組制度的實(shí)施可避免帶教斷層、過于專業(yè)化等問題，保證培訓(xùn)過程的連續(xù)性、完整性及個(gè)體性?！叭灰惑w”的導(dǎo)師組制度可提高全科醫(yī)師的平均診療水平，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力，有利于建立、健全分級(jí)診療模式，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。彭航婭等［15］也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。筆者團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)按照多學(xué)科導(dǎo)師小組制度進(jìn)行住培的學(xué)員，其理論成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)以及滿意度評(píng)分均較傳統(tǒng)模式的學(xué)員高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證明了多學(xué)科導(dǎo)師制度在住培中的意義和價(jià)值。然而，研究也存在一定的局限性。首先，研究納入的樣本量較小，可能存在偏倚。其次，研究的時(shí)間跨度不長(zhǎng)，可能會(huì)影響結(jié)果的穩(wěn)定性。因此，筆者團(tuán)隊(duì)將會(huì)繼續(xù)探索多學(xué)科導(dǎo)師小組制度在住培中的意義。