于世超 鄭建強(qiáng)

（拉曼大學(xué)醫(yī)學(xué)與健康科學(xué)學(xué)院，馬來(lái)西亞 雪蘭莪 加影 43000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患［1，2］，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、功能活動(dòng)障礙［3］，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

臨床實(shí)踐和既往文獻(xiàn)報(bào)道均表明針灸具有行氣血活血、消腫止痛、通絡(luò)舒筋的作用，應(yīng)用針灸治療KOA 可較好地緩解癥狀、減少發(fā)作頻率，具有后遺效應(yīng)持久、無(wú)明顯不良作用等優(yōu)勢(shì)［4，5］?；诖耍狙芯客ㄟ^(guò)對(duì)近15 年發(fā)表的有關(guān)針灸臨床治療KOA 的文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究，探索針灸治療本病的選穴規(guī)律，為優(yōu)化臨床治療提供參考依據(jù)和理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略查閱《醫(yī)學(xué)主題詞表》（MeSH）、《中文醫(yī)學(xué)主題詞表》（CMeSH）確定檢索詞。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方、PubMed 等相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中2005 年1 月—2020 年1 月發(fā)表的，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

1.2 檢索英文檢索詞：“Knee Osteoarthritis”“KOA”“Acupuncture”，“Acupuncture and Moxibustion”“Acupuncture therapy”等。中文檢索詞：“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“增生性膝關(guān)節(jié)炎”“針刺”“針灸”“針灸治療”“針灸療法”等。采用主題、篇名或關(guān)鍵詞檢索，并用“AND”“OR”等連接詞，構(gòu)建邏輯檢索式。治療方法的檢索詞之間、疾病名稱(chēng)的檢索詞之間均用“OR”連接；治療方法和疾病名稱(chēng)的檢索詞之間用“AND”連接。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)（1）有明確的國(guó)際或國(guó)內(nèi)診療指南和行業(yè)公認(rèn)的KOA 診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）原始文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。（3）穴位名稱(chēng)必須明確、標(biāo)準(zhǔn)。（4）干預(yù)措施以針灸、針刺等為主，單獨(dú)使用或配合其他非手術(shù)療法應(yīng)用。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)等。（2）無(wú)法界定研究對(duì)象、無(wú)對(duì)照的臨床病例研究。（3）不能排除藥物干擾。（4）未設(shè)置對(duì)照的病例觀(guān)察、綜述、個(gè)案報(bào)道、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)、評(píng)論及醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)自述。（5）樣本量≤10 的文獻(xiàn)［6］。（6）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)保留最近發(fā)表的，其余排除。（7）療法記錄或者表述模糊。

1.4 資料提取質(zhì)量評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)分析將獲得的文獻(xiàn)下載并導(dǎo)入NoteExpress 2。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，由2 位研究員分別對(duì)其進(jìn)行閱讀、篩選并交叉核對(duì)。對(duì)有爭(zhēng)議的，進(jìn)行討論或請(qǐng)第三方裁決。提取最終納入文獻(xiàn)中的穴位處方及其歸經(jīng)等信息。因?yàn)椤鞍⑹茄ā本哂休^強(qiáng)的主觀(guān)性和不確定性，故而在統(tǒng)計(jì)時(shí)將其排除。參考《針灸學(xué)》（新世紀(jì)第3 版）［7］，對(duì)腧穴別名與歸經(jīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理：如“犢鼻”“外膝眼”統(tǒng)一規(guī)范為“犢鼻穴”；“內(nèi)膝眼”“膝眼”統(tǒng)一規(guī)范為“內(nèi)膝眼”；“絕骨”“懸鐘”統(tǒng)一規(guī)范為“懸鐘”。完成資料提取后，利用Microsoft office 2019 Excel 設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)提取表，將文獻(xiàn)中針刺穴位的名稱(chēng)、歸經(jīng)、部位等信息依次錄入，以頻次及頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)等作為指標(biāo)，對(duì)提取穴位的特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。著重分析排名前10位的腧穴的特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步粗略檢索出5989 篇文獻(xiàn)。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)交叉的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除、合并，并依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，最終選出309 篇符合要求的有效文獻(xiàn)。其中，中文文獻(xiàn)303篇，外文文獻(xiàn)6篇。

2.2 描述性分析

2.2.1 針灸治療KOA腧穴使用頻次頻率分析最終納入的309篇文獻(xiàn)中涉及針灸處方337首、腧穴65個(gè)，取穴總頻次2217次。除去阿是穴和自定義穴，按取穴頻次由高到低，前10位腧穴依次為：犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、梁丘、足三里、陰陵泉、鶴頂、膝陽(yáng)關(guān)、三陰交。腧穴出現(xiàn)頻率=（腧穴出現(xiàn)頻次/總處方數(shù)）×100%。見(jiàn)表1。

表1 337首處方中針灸治療KOA前10位高頻腧穴出現(xiàn)頻次和頻率

2.2.2 針灸治療KOA腧穴部位分布特點(diǎn)分析337 首針灸處方中的腧穴分布于人體各處。其中大部分位于下肢，共有40 個(gè)，出現(xiàn)2075 頻次；背腰部腧穴次之；頭頸部最少。其中，前10 位的高頻腧穴有9 個(gè)位于膝關(guān)節(jié)周?chē)ㄕ?0%），主要的腧穴為犢鼻穴、內(nèi)膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、梁丘、足三里等。體現(xiàn)了針灸理論中“腧穴所在，主治所及”的原則。頻率=（該部位腧穴出現(xiàn)的總頻次/取穴總頻次）×100%。見(jiàn)表2。

表2 針灸治療KOA腧穴部位分布特點(diǎn)

2.2.3 針灸治療KOA歸經(jīng)的分類(lèi)及分析針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎選用的腧穴所歸屬的經(jīng)脈主要分布在足三陽(yáng)經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、經(jīng)外奇穴上，出現(xiàn)頻次最多的是足陽(yáng)明胃經(jīng)［40.19%（891/2217）］。前10位的高頻腧穴中足太陰脾經(jīng)（3個(gè)）、經(jīng)外奇穴（3個(gè)）、足陽(yáng)明胃經(jīng)（2個(gè)）、足少陽(yáng)膽經(jīng)（2 個(gè)）。體現(xiàn)了針灸理論中“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的原則。穴占比=（該經(jīng)出現(xiàn)腧穴數(shù)/10*）×100%（*：排名前10的總穴位數(shù)為10個(gè)）。見(jiàn)表3。

表3 針灸治療KOA前10位高頻腧穴歸屬經(jīng)脈分類(lèi)

2.2.4 針灸治療KOA前10位高頻腧穴特點(diǎn)分析對(duì)篩選出來(lái)的前10位高頻腧穴的特點(diǎn)和性質(zhì)進(jìn)行分析，可以看出普通經(jīng)穴主要分布于膝關(guān)節(jié)周?chē)?，起到近治作用；特定穴所占比例也是較高的，尤其是五輸穴、合穴。五腧穴是經(jīng)氣出發(fā)、運(yùn)行、匯合于臟腑的部位，刺激這些穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；合穴分布在肘、膝關(guān)節(jié)周?chē)?，氣血流注于合穴后深入?yún)R合于臟腑，刺激合穴亦可以調(diào)和氣血。見(jiàn)表4。

表4 針灸治療KOA前10位高頻腧穴特點(diǎn)分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)具有負(fù)重、行走功能，容易勞損并產(chǎn)生退行性變，出現(xiàn)KOA等病變［8］。本病常見(jiàn)于中老年人，病理改變主要為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變，累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)，造成軟骨破壞及骨贅形成。本病屬于中醫(yī)學(xué)痹證中“骨痹”的范疇，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，以風(fēng)寒濕邪夾雜及內(nèi)生痰瘀為標(biāo)［9，10］。

針灸治療本病具有悠久的歷史和較好的效果。通過(guò)該研究可以看出針灸治療本病時(shí)，所選用的腧穴主要位于下肢，尤其是膝關(guān)節(jié)周?chē)?，其他部位及遠(yuǎn)端取穴較少。腧穴使用頻次前10位的分別是犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、梁丘、足三里、陰陵泉、鶴頂、膝陽(yáng)關(guān)、三陰交，這些穴位大部分分布在膝關(guān)節(jié)周?chē)?，正體現(xiàn)了針灸“腧穴所在，主治所及”的原理。通過(guò)針刺膝關(guān)節(jié)周?chē)碾蜓?，在取得針灸原本作用的同時(shí)，也可起到松解粘連的作用，從而改善膝關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。其次，針灸治療本病選用的腧穴主要分布在足三陽(yáng)經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、經(jīng)外奇穴上，出現(xiàn)頻次最多的是足陽(yáng)明胃經(jīng)［40.19%（891/2217）］。前10位的高頻腧穴中足太陰脾經(jīng)（3個(gè)）、經(jīng)外奇穴（3個(gè)）、足陽(yáng)明胃經(jīng)（2 個(gè)）、足少陽(yáng)膽經(jīng)（2 個(gè)），這則體現(xiàn)了針灸理論中“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的原則。對(duì)篩選出來(lái)的前10位腧穴的特點(diǎn)和性質(zhì)進(jìn)行分析，可以看出普通經(jīng)穴主要分布于膝關(guān)節(jié)周?chē)鸬浇巫饔?；特定穴所占比例也是較高的，尤其是五輸穴和合穴。五腧穴是經(jīng)氣出發(fā)、運(yùn)行、匯合于臟腑的部位，刺激這些穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，刺激五腧穴對(duì)軀體關(guān)節(jié)疼痛有較好的緩解作用［2］；合穴分布在肘、膝關(guān)節(jié)周?chē)瑲庋髯⒂诤涎ê笊钊雲(yún)R于臟腑，刺激合穴可以調(diào)和氣血。

前10位的高頻腧穴中，犢鼻和內(nèi)膝眼共同構(gòu)成相對(duì)穴，可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。鶴頂穴可舒利筋節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)，主膝痛，善治鶴膝風(fēng)。有文獻(xiàn)［11，12］報(bào)道針灸血海能祛瘀通經(jīng)，通過(guò)調(diào)節(jié)血管活性因子的釋放，改變毛細(xì)血管的形態(tài)、加快血液流速、改變血液的高凝狀態(tài)。脾經(jīng)合于陰陵泉，刺激該穴可治療膝痛、下肢麻痹等。腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)交匯于三陰交，刺激該穴可健脾、養(yǎng)肝、益腎、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣血、強(qiáng)筋健骨，對(duì)于氣虛血瘀型痹證具有較好的療效［13，14］。刺激梁丘穴可通經(jīng)利節(jié)止痛，主治腰、膝關(guān)節(jié)疾患。針刺梁丘和足三里可補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血、緩急止痛、濡養(yǎng)筋脈、利關(guān)節(jié)，改善局部血管的通透性、調(diào)節(jié)血液的黏稠度、降低血液的黏滯性，有效改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性介質(zhì)及炎性滲出的吸收，加快相關(guān)細(xì)胞的新陳代謝，減輕本病的炎性反應(yīng)，促進(jìn)損傷組織修復(fù)及膝關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)［15，16］。陽(yáng)陵泉是膽之下合穴，且為筋之會(huì)，灸之可改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能［17］，常用來(lái)治療膝骨關(guān)節(jié)病。膝陽(yáng)關(guān)可疏通氣血，主治膝腫痛、腘筋攣急、小腿麻木、膝關(guān)節(jié)炎、下肢癱瘓等。

綜上所述，針灸治療KOA 選穴應(yīng)遵循“循經(jīng)取穴”和“局部取穴”相結(jié)合的原則，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治。穴位的選取以胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴等為主，以膝關(guān)節(jié)局部取穴、局部刺激為主。同時(shí)重視選用特定穴，其中以五輸穴、下合穴為主，原穴、郄穴、八會(huì)穴為輔，這與我們?cè)趯?shí)際臨床操作中相一致，所以患者在獲得療效的基礎(chǔ)上，才有較高的認(rèn)可度和依從性，這也為臨床選穴提供了一定的科學(xué)依據(jù)。回顧本次研究，也存在諸如納入文獻(xiàn)質(zhì)量不夠統(tǒng)一等問(wèn)題，這些有可能會(huì)對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。在今后的研究中，應(yīng)該采取措施規(guī)避這些影響因素，從而獲得更好的循證依據(jù)，為優(yōu)化臨床治療提供參考依據(jù)和理論指導(dǎo)。