肖潔銀 陳誠

[摘要]目的：分析595 nm脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）與海姆泊芬光動力療法（Hemoporfin Photodynamic therapy，HMME-PDT）治療微靜脈畸形的療效差異。方法：回顧性分析2020年1月-2021年2月于筆者醫(yī)院就診的206例微靜脈畸形患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組，各103例。觀察組接受HMME-PDT治療，對照組接受595 nm PDL治療。治療后評估兩組治療有效率，比較兩組患者面部不同分區(qū)的微靜脈畸形治療效果及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療后3個月時，觀察組治療有效率為70.87%，對照組為62.14%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者的性別、年齡、頸部皮損、紫紅型皮損及增厚型皮損的治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的面部皮損、四肢軀干皮損及粉紅型皮損的治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；兩組面部額鼻區(qū)、眶區(qū)及上頜區(qū)皮損的治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組面部下頜區(qū)皮損的治療有效率顯著高于對照組（P＜0.05）；治療期間觀察組的色素沉著發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：595 nm PDL、HMME-PDT療法均可有效治療微靜脈畸形，但HMME-PDT療法在面部下頜區(qū)皮損、四肢軀干皮損及粉紅型皮損中應(yīng)用效果更佳，但易引發(fā)色素沉著，故臨床應(yīng)根據(jù)患者實際情況，靈活選擇治療方式。

[關(guān)鍵詞]脈沖染料激光；海姆泊芬光動力；微靜脈畸形；臨床療效；不良反應(yīng)

[中圖分類號]R616.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0107-04

Comparative Analysis of Efficacy of Pulsed Dye Laser and Hemporfin Photodynamic Therapy in the Treatment of Port-wine Stains

XIAO Jieyin，CHEN Cheng

（Department of Dermatology，Wuhan First Hospital，Wuhan 430000，Hubei，China）

Abstract： Objective? Analyze the differences in the efficacy of 595 nm pulsed dye laser （PDL） and hemporfin photodynamic therapy （HMME-PDT） in the treatment of port-wine stains. Methods? The clinical data of 206 patients with port-wine stains who were treated in the hospital were retrospectively analyzed between January 2020 and February 2021. According to the treatment methods， the patients were divided into the observation group and the control group with 103 cases in each group. The observation group received HMME-PDT treatment， while the control group was given 595 nm PDL treatment. The effective rate of treatment was evaluated in the two groups. The treatment effects of port-wine stains in different areas of the face were compared between the two groups. The incidence rates of adverse reactions during treatment were recorded in the two groups. Results? At 3 months after treatment， the effective rate of treatment was 70.87% in the observation group and 62.14% in the control group （P＞0.05）. There was no statistical difference in the effective rate of treatment between the two groups from the aspects of gender， age， neck lesions， purple-red skin lesions and thickened skin lesions （P＞0.05）， but the effective rates of treatment of facial skin lesions， limb trunk skin lesions and pink-type skin lesions in the observation group were significant higher than those in the control group （P＜0.05）. There were no statistical differences in the effective rates of treatment of lesions in facial frontal-nasal area， orbital area and maxillary area between the two groups （P＞0.05）， but the effective rate of treatment of facial mandibular area lesions in the observation group was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）. The incidence rate of hyperpigmentation in the observation group during treatment was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? 595 nm PDL and HMME-PDT can effectively treat port-wine stains. The latter one is more effective in facial mandibular area skin lesions， limb trunk skin lesions and pink-type skin lesions， but it is easy to cause hyperpigmentation， so it is necessary to flexibly choose the treatment methods in clinical practice according to the actual situation of patients.

Key words： pulsed dye laser; Hemporfin photodynamics; port-wine stains; clinical efficacy; adverse reactions

微靜脈畸形又稱為鮮紅斑痣、葡萄酒樣痣等，是一種先天性毛細(xì)血管擴張畸形性疾病[1]。該病在新生兒中的發(fā)病率達(dá)0.3%，最初表現(xiàn)為粉紅或紅色的不規(guī)則斑塊，一般不會自行消退，且隨著患兒年齡增長，皮損部位逐漸增厚，顏色加深[2]。微靜脈畸形的面頸部發(fā)病率高達(dá)95%，如不治療可伴隨終身，嚴(yán)重影響患者的社交生活[3]。冷凍、外科手術(shù)、同位素治療等手段，易引發(fā)感染、瘢痕等并發(fā)癥，效果不佳。20世紀(jì)80年代初，脈沖染料激光（PDL）治療逐漸取代上述療法，成為治療微靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該療法存在明顯局限性，部分患者清除效果不明顯，且復(fù)發(fā)率高[4]。光動力療法（PDT）于20世紀(jì)90年代被證明在微靜脈畸形的血管靶向性治療中效果良好，近年來已得到臨床醫(yī)患的廣泛認(rèn)可[5]。目前，關(guān)于PDL、PDT治療微靜脈畸形療效差異的報道甚少?；诖?，本研究選取206例微靜脈畸形患者為研究對象，從年齡、性別、皮損類型等方面分析595 nm PDL與海姆泊芬光動力療法（HMME-PDT）的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年1月-2021年2月于筆者醫(yī)院就診206例微靜脈畸形患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組，各103例。兩組性別、年齡、皮損部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究符合赫爾辛基人體試驗準(zhǔn)則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患處皮膚呈淡紅色、暗紅色或紫紅色大小不一的斑塊，按壓不褪色，不高出皮面，形狀不規(guī)則，符合微靜脈畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡2～40歲；③患處無皮膚破損、感染，耐受595 nm PDL及HMME-PDT治療者；④患者或家屬自愿簽署治療知情同意書，且臨床資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療處有液氮冷凍、切除植皮等遺留瘢痕，干擾療效評估；②有光敏反應(yīng)、卟啉癥、對卟啉、HMME過敏者；③妊娠或哺乳期婦女；④入組前2個月內(nèi)使用光敏性藥物者；⑤瘢痕體質(zhì)或有瘢痕形成傾向者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性病變或系統(tǒng)性疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：對照組接受595 nm PDL治療。標(biāo)記治療區(qū)，常規(guī)清潔，數(shù)碼相機拍照后采用Vbeam Perfecta激光儀（美國Candela公司）進(jìn)行激光照射治療，使用雙層紅黑布遮蓋皮損周圍正常皮膚；激光儀參數(shù)設(shè)置：波長595 nm，頻率1～1.5 Hz，光斑直徑7～10 mm，脈寬0.45～3 ms，能量密度7～12 J/cm2；動態(tài)冷卻系統(tǒng)：噴射時間20 ms，噴射延遲10 ms；治療時激光手柄垂直對準(zhǔn)患處，確保光斑布滿治療區(qū)，防止遺漏，治療過程中保證光斑重疊＜10%，同一治療區(qū)域重復(fù)治療不超過3次；以照射皮損表面瞬間呈紫癜樣改變，且數(shù)秒后變淺為最佳參數(shù)；治療后用冰袋冷敷40 min，每4周治療1次，共治療12周。

1.4.2 觀察組：觀察組接受HMME-PDT治療。標(biāo)記治療區(qū)，常規(guī)清潔，數(shù)碼相機拍照，進(jìn)行光敏劑皮試，以0.01 mg/ml劑量皮內(nèi)注射海姆泊芬（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國藥證字H20120076）），15 min后觀察局部反應(yīng)；皮試陰性者給予5 mg/kg HMME靜脈輸注20 min，輸注過程中注意避光。給藥8～10 min后，使用雙層紅黑布遮蓋皮損周圍正常皮膚，采用GaAlAs半導(dǎo)體激光治療儀（武漢亞格光電技術(shù)股份有限公司）進(jìn)行激光治療，輸出波長（532±10）nm，照射功率密度為80～110 mW/cm2，能量密度為93～190 J/cm2，光斑7～10 mm，持續(xù)照射20～30 min；治療后對皮損部位進(jìn)行冷敷，囑患者治療2周內(nèi)注意全身避光；上述治療每4周治療1次，共治療12周。

1.5 臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)：于兩組患者治療前及治療后3個月采用同一數(shù)碼相機在相同的角度及光線條件下留取患者皮損照片。由2名高年資皮膚科醫(yī)生共同評估療效，出現(xiàn)分歧時以商議結(jié)果為準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為病變顏色消退90%以上，接近正常皮膚；顯效為病變顏色消退60%～90%，增厚部分變薄，接近正常皮膚；有效為病變顏色消退30%～59%，增厚部分變薄，接近正常皮膚；無效為病變顏色及增厚部分無明顯改善[7]。治療有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo)：①比較觀察組與對照組患者治療后3個月時的治療有效率；②分析595 nm PDL、HMME-PDT治療有效率與患者年齡、性別、皮損部位、皮損類型之間的關(guān)系；③參照Waelchli R等[8]提出的微靜脈畸形面部皮損劃分方式（額鼻區(qū)、眶區(qū)、上頜區(qū)及下頜區(qū)），比較595 nm PDL、HMME-PDT治療在不同分布區(qū)域的面部皮損中的治療有效率；④比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較：治療后3個月，觀察組治療有效率為70.87%（73/103），對照組為62.14%（64/103），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組年齡、性別、皮損位置及皮損類型與治療有效率的關(guān)系：兩組性別、年齡、頸部皮損、紫紅型皮損及增厚型皮損間治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的面部皮損、四肢軀干皮損及粉紅型皮損的治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組面部不同分區(qū)的皮損治療效果：兩組面部額鼻區(qū)、眶區(qū)及上頜區(qū)皮損的治療有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組面部下頜區(qū)皮損的治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher精確概率檢驗，P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組不反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)感染、瘢痕、器官功能損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)；治療初期所有患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛和局部腫脹反應(yīng)，于治療1～2 d達(dá)到高峰，而后逐漸消退；兩組治療期間的色素減退及水皰發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組的色素沉著發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表5。

3? 討論

微靜脈畸形的發(fā)病機制尚未明確，主要包括基因突變及神經(jīng)缺乏兩種假說，患者多單側(cè)發(fā)病，病變部位的神經(jīng)密度低于正常皮膚，神經(jīng)對血管肌張力的支配能力或引發(fā)神經(jīng)營養(yǎng)因子缺失，最終導(dǎo)致毛細(xì)血管病變[9]。研究發(fā)現(xiàn)GNAQ、MYB、PIK3CA等基因突變與微靜脈畸形的發(fā)病相關(guān)[10-11]。如何在不損傷表皮層及真皮深層組織的前提下，去除真皮淺層擴張畸形的毛細(xì)血管網(wǎng)一直是臨床治療微靜脈畸形的難點。PDL治療基于選擇性光熱作用原理，可在特定波長、脈沖寬度及能量密度下，對一定范圍的血管產(chǎn)生作用，但其治療效果受血管深度及血管徑大小的影響，與傳統(tǒng)的585 nm PDL治療相較，595 nm PDL治療不僅可提高治療深度，還能保持血管特異性，療效更佳[12]。PDT是微靜脈畸形的主流療法之一，本研究旨在分析595 nm PDL與HMME-PDT對微靜脈畸形的干預(yù)效果，以期為臨床治療提供有價值參考。

本研究采用新型光敏劑HMME，與第一代光敏劑血卟啉衍生物相較，具有成分穩(wěn)定、吸收波長長、避光時間短等優(yōu)點，且對3歲以上患兒的安全性良好[13]。患者靜脈注射HMME后，光敏劑主要被血管內(nèi)皮細(xì)胞吸收，外源激光可觸發(fā)光生物反應(yīng)，產(chǎn)生單態(tài)氧，靶向作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，封閉病變血管。而位于擴張畸形毛細(xì)血管網(wǎng)上方的表皮層細(xì)胞光敏劑吸收較少，故下方的真皮深層組織由受光透作用較淺，受到選擇性保護(hù)[14]。本研究觀察組治療有效率70.87%，對照組為62.14%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與相關(guān)研究中激光對病變血管網(wǎng)的破壞作用顯著弱于光敏劑引發(fā)的光化學(xué)反應(yīng)的結(jié)論不符[15]，可能與本研究納入樣本量較少相關(guān)。

微靜脈畸形的治療效果受激光參數(shù)、皮損大小、是否形成結(jié)節(jié)樣增生等多種因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)患者皮損位置及皮損類型可能影響595 nm PDL及HMME-PDT的治療有效率，結(jié)果顯示觀察組面部下頜區(qū)皮損、四肢軀干皮損及粉紅型皮損的治療有效率顯著高于對照組。提示不同胚胎來源的血管595 nm PDL、HMME-PDT治療反應(yīng)性存在一定差異，但其是否與相應(yīng)部位血管的發(fā)育過程有關(guān)還有待探究。受設(shè)備治療范圍、患者依從性等多種因素的影響，不同文獻(xiàn)中對影響PDL、PDT治療效果因素的報道不一。有研究指出，兒童及青少年的微靜脈畸形治療效果顯著優(yōu)于成人，可能由于隨著年齡的增長，病變血管位置加深、擴張加重，增加治療難度[16]。還有研究表明，PDT治療可通過光敏劑產(chǎn)生血管內(nèi)的光化學(xué)反應(yīng)，故其對紫紅型皮損組織中病變血管的殺傷作用更優(yōu)于PDL治療[17]。說明595 nm PDL、HMME-PDT對微靜脈畸形的治療效果仍需要大量研究樣本支持。

本研究中兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)感染、瘢痕、器官功能損傷等嚴(yán)重不良事件，患者均能耐受治療初期的疼痛及局部腫脹癥狀，且停止治療后上述不適感逐漸消退。但觀察組的色素沉著發(fā)生率顯著高于對照組，可能與HMME-PDT治療光敏劑的光敏性相關(guān)。有研究認(rèn)為PDL治療表皮動態(tài)冷卻技術(shù)的應(yīng)用，是降低色素沉著的原因之一[18]。

綜上，595 nm PDL、HMME-PDT均可有效治療微靜脈畸形。本研究發(fā)現(xiàn)HMME-PDT對面部下頜區(qū)、四肢軀干及粉紅型微靜脈畸形的治療效果優(yōu)于595 nm PDL。但HMME-PDT治療過程中需注射光敏劑，且需術(shù)后避光，作用機制復(fù)雜，臨床應(yīng)用時注意靈活選擇。但本研究還存在不足納入樣本量較小，且未探究皮損面積、畸形血管管徑大小、血管深度與595 nm PDL、HMME-PDT治療有效率的關(guān)系，未增設(shè)皮膚影像學(xué)的觀察指標(biāo)使得研究內(nèi)容不夠全面，未對兩組患者追蹤隨訪，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況，后期將深入研究，以期為患者獲得良好預(yù)后提供依據(jù)。

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[收稿日期]2022-04-21

本文引用格式：肖潔銀，陳誠.脈沖染料激光與海姆泊芬光動力療法治療微靜脈畸形的療效對比分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（9）：107-111.