李芋蓉 謝黎 陳玲 蘇月艷 王啟常

工作單位：長沙湘江愛爾眼科醫(yī)院，長沙 410000

學(xué)齡前兒童最常見的屈光不正是遠(yuǎn)視，而中高度遠(yuǎn)視又較易引起內(nèi)斜視、弱視，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，會(huì)影響成年后的視力和雙眼視功能。有研究報(bào)道[1]在6～72 個(gè)月的患兒中，較差眼中高度遠(yuǎn)視（≥+4.00 D）占3.2%。既往的縱向臨床研究也發(fā)現(xiàn)[2-5]，高度遠(yuǎn)視的年均屈光度降低為0.25～0.72 D，甚至成年后仍有明顯的遠(yuǎn)視。對(duì)于低度遠(yuǎn)視眼，需要關(guān)注是否在摘鏡后又逐步進(jìn)展為近視。而對(duì)于中高度遠(yuǎn)視眼，家長則更加關(guān)心遠(yuǎn)視度數(shù)能否持續(xù)降低，直至達(dá)到摘鏡需求。

Ferree等[6]首次提出周邊屈光度的概念后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜的周邊視覺信號(hào)在眼球的正視化過程中起著重要作用，近視眼患者周邊視網(wǎng)膜屈光度（Relative peripheral refraction error，RPRE）為遠(yuǎn)視性離焦，正視眼及輕度遠(yuǎn)視眼患者為近視性離焦[7-8]。遠(yuǎn)視性離焦可能是導(dǎo)致近視眼的眼軸不斷增長的原因，而近視性離焦則會(huì)減緩眼軸的增長。目前關(guān)于不同遠(yuǎn)視程度周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)的對(duì)比研究甚少。本研究使用多光譜屈光地形圖（Multispectral refractive topography，MRT）測(cè)量4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童的 RPRE，通過對(duì)不同程度遠(yuǎn)視眼視網(wǎng)膜不同區(qū)域之間RPRE的比較分析，探討遠(yuǎn)視眼RPRE的分布特點(diǎn)及與眼球發(fā)育的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡4～10 歲；能配合MRT檢查的遠(yuǎn)視眼兒童；所有受檢兒童入組前均未接受任何屈光矯正及運(yùn)用任何干預(yù)眼球發(fā)育的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有眼部疾病，如角膜疾病、青光眼、白內(nèi)障、眼底病變等及其他影響眼部的全身疾病。

連續(xù)性收集2021 年9 月至2022 年9 月在長沙湘江愛爾眼科醫(yī)院門診就診的4～10 歲的遠(yuǎn)視眼兒童60 例（120 眼），其中男49 例，女11 例。根據(jù)等效球鏡度（SE）= 球鏡（S）+柱鏡（C）/2，將120 眼分為3組，其中輕度遠(yuǎn)視（Low hyperopia，LH）組（0.50 D≤SE＜3.00 D）49眼，中度遠(yuǎn)視（Moderate hyperopia，MH）組（3.00 D≤SE＜5.00 D）46 眼，高度遠(yuǎn)視（High hyperopia，HH）組（SE≥5.00 D）25 眼。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經(jīng)湖南長沙湘江愛爾眼科醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021KYPJ001），取得研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 屈光度檢查 采用1%硫酸阿托品眼用凝膠(沈陽興齊眼藥股份有限公司)對(duì)所有兒童行睫狀肌麻痹，每天2次，連續(xù)3 d，瞳孔直徑＞6 mm或瞳孔對(duì)光反射消失代表睫狀肌麻痹完全。在半暗室環(huán)境下進(jìn)行檢影驗(yàn)光。最終檢影度數(shù)用SE表示。此項(xiàng)檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師完成。

1.2.2 視網(wǎng)膜屈光度測(cè)量 采用MRT(MSI C2000，深圳盛達(dá)通澤有限公司)在睫狀肌麻痹狀態(tài)下，在暗室中進(jìn)行視網(wǎng)膜屈光度的測(cè)量，檢查時(shí)要求患兒注視正前方綠色目標(biāo)不動(dòng)，通過單目攝影在5～10 s內(nèi)完成所有的測(cè)量，檢測(cè)結(jié)果置信度在90%以下，重新進(jìn)行測(cè)量，直至置信度在90%以上，保存數(shù)據(jù)。結(jié)果記錄如下：周邊視網(wǎng)膜總的離焦值（Total refraction difference value，TRDV）、0°～15°范圍視網(wǎng)膜的離焦值（0°～15°refraction difference value，RDV-15）、15°～30°范圍視網(wǎng)膜的離焦值（15°～30°refraction difference value，RDV-30）、30°～45°范圍視網(wǎng)膜的離焦值（30°～45°refraction difference value，RDV-45）、上方離焦值（Superior refraction difference value，RDV-S）、下方離焦值（Inferior refraction difference value，RDV-I）、鼻側(cè)離焦值（Nasal refraction difference value，RDV-N）、顳側(cè)離焦值（Temperior refraction difference value，RDV-T），正值表示相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦，負(fù)值則表示相對(duì)近視性離焦。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

病例對(duì)照研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（Q1，Q3）表示，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Pearson相關(guān)分析不同遠(yuǎn)視度數(shù)與視網(wǎng)膜周邊屈光度的關(guān)系。配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，分析對(duì)比上方及下方離焦值，鼻側(cè)及顳側(cè)離焦值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童60例（120眼），男49 例，女11 例，其中LH組49 眼，MH組46 眼，HH組25眼。LH組、MH組和HH組的年齡分別為6.3（5，7）歲、5.9（4，7）歲、7.8（5，9.5）歲，3 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.45，P＝0.025）。LH組、MH組和HH組的眼軸長度分別為（22.35±0.65）（21.83±0.80） （21.25±0.80）mm，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.62，P＜0.001）。SE呈非正態(tài)分布，LH組、MH組和HH組的SE值分別為1.34（0.86，1.75）、3.69（3.13，4.25）、6.68（5.75，7.36）D，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=83.20，P＜0.001）.

2.2 不同遠(yuǎn)視度數(shù)與視網(wǎng)膜周邊屈光度的關(guān)系

Pearson相關(guān)分析顯示：從低度遠(yuǎn)視到高度遠(yuǎn)視，屈光度與TRVD呈負(fù)相關(guān)（r=-0.35，P＜0.001）。隨著遠(yuǎn)視度數(shù)的增加，TRVD的值減小，即近視性離焦變大，見圖1。

圖1.不同遠(yuǎn)視度數(shù)與RPRE的關(guān)系Figure 1.Relationship between different diopters and RPRE

2.3 不同遠(yuǎn)視程度視網(wǎng)膜不同偏心度范圍RPRE的比較

視網(wǎng)膜0°～15°范圍，RPRE值呈正態(tài)分布，LH組、MH組和HH組的RPRE值分別為（0.02±0.10）（-0.02±0.07） （-0.09±0.19）D，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.51，P=0.002）。視網(wǎng)膜15°～30°范圍，RPRE值呈正態(tài)分布，LH組、MH組和HH組的RPRE值分別為（-0.08±0.21） （-0.22±0.18）（-0.23±0.21）D，3 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.14，P=0.003）。視網(wǎng)膜30°～45°范圍，RPRE值呈正態(tài)分布，LH組、MH組和HH組的RPRE值分別為（-0.10±0.34） （-0.37±0.35） （-0.32±0.28 ）D，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.83，P=0.002）。其中0°～30°范圍內(nèi)，HH 組的RPRE 值小于LH組和MH組，即HH組的近視性離焦最大；在30°～45°范圍，MH組的RPRE值小于另外2 組，即MH組的近視性離焦最大。

2.4 4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童RPRE對(duì)稱性分布分析

4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童視網(wǎng)膜上方與下方的RPRE值分別為（-0.45±0.68）D、（-0.10±0.66）D，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.43，P=0.001）。RPRE均值均為近視性離焦，且上方均值小于下方均值。

4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童視網(wǎng)膜鼻側(cè)與顳側(cè)的RPRE值分別為（0.10±0.67）D、（-0.37±0.80）D，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.01，P＜0.001）。鼻側(cè)RPRE均值為遠(yuǎn)視性離焦，顳側(cè)RPRE均值為近視性離焦，且顳側(cè)均值小于鼻側(cè)均值。

3 討論

20 世紀(jì)30 年代提出周邊屈光度的概念后，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜屈光度與眼球發(fā)育有一定的相關(guān)性，如保留中心視力周邊給予負(fù)鏡片構(gòu)建周邊遠(yuǎn)視離焦模型可以誘導(dǎo)出實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的眼軸變長，形成近視。在人類的研究中也發(fā)現(xiàn)，在近視發(fā)生的前2年，更容易近視的兒童就已經(jīng)出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜更大的遠(yuǎn)視離焦。但是關(guān)于眼軸短的遠(yuǎn)視眼與周邊視網(wǎng)膜屈光度關(guān)系鮮有報(bào)道。既往檢查視網(wǎng)膜周邊屈光度的設(shè)備，檢查時(shí)間冗長，步驟繁瑣，需要患者配合度高。本研究采用一種新型檢測(cè)儀器MRT，利用不同波長單光譜光線依次采集眼底圖像，通過深度開發(fā)的計(jì)算機(jī)算法，對(duì)鏡頭補(bǔ)償后的多光譜圖像進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)算匯總各像素點(diǎn)的實(shí)際屈光值后得出的數(shù)據(jù)，一次測(cè)量，不需要患者多角度注視，可以更快速準(zhǔn)確得出視網(wǎng)膜多個(gè)點(diǎn)的屈光度。田佳鑫等[9]通過在模型眼中基于屈光補(bǔ)償技術(shù)進(jìn)行視網(wǎng)膜成像屈光狀態(tài)的測(cè)量，證實(shí)該方法測(cè)量視網(wǎng)膜相對(duì)屈光度具有可行性。Liao等[10]通過對(duì)比MRT及電腦驗(yàn)光儀測(cè)量成年人視網(wǎng)膜中心屈光度，具有高度一致性，因此認(rèn)為MRT可以作為客觀測(cè)量視網(wǎng)膜周邊屈光度的設(shè)備，更加快速、準(zhǔn)確測(cè)量出RPRE。

Verkicharla等[11]認(rèn)為，RPRE和視網(wǎng)膜形態(tài)有一定的相關(guān)性，外界光線通過眼球屈光系統(tǒng)后，在相對(duì)平坦的周邊視網(wǎng)膜前方成像，造成相對(duì)近視性離焦，可形成遠(yuǎn)視；如果在相對(duì)陡峭的周邊視網(wǎng)膜后方成像，造成相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦，可形成近視。張璐等[12]發(fā)現(xiàn)中高度近視在Ⅰ型RPR（負(fù)離焦型）中的分布明顯高于低度近視，說明近視程度的加深與周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦有著一定的關(guān)系。在分析屈光不正人群RPRE的分布中，有研究者發(fā)現(xiàn)正視眼及近視眼的RPRE呈遠(yuǎn)視漂移，而輕度遠(yuǎn)視眼的RPRE呈近視漂移[8]。本研究通過分析4～10 歲遠(yuǎn)視眼兒童RPRE，發(fā)現(xiàn)從低度遠(yuǎn)視到高度遠(yuǎn)視，屈光度與RPRE呈負(fù)相關(guān)，即隨著遠(yuǎn)視度數(shù)的增大，RPRE值減小，近視性離焦更大。這和近視眼類似，近視度數(shù)越高，遠(yuǎn)視性離焦越大。這是否也是高度遠(yuǎn)視眼的眼軸增長較慢的原因，值得進(jìn)一步的研究證實(shí)。

通過視網(wǎng)膜不同偏心度的RPRE 在低度遠(yuǎn)視、中度遠(yuǎn)視及高度遠(yuǎn)視3 組間的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，0°～15°、15°～30°及30°～45°范圍的RPRE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中0°～15°及15°～30°范圍內(nèi)，高度遠(yuǎn)視組RPRE小于另外2 組，即高度遠(yuǎn)視組在30°范圍內(nèi)的近視性離焦是最大的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示我們4～10 歲高度遠(yuǎn)視的兒童在視網(wǎng)膜30°范圍內(nèi)，存在更大的近視性離焦。Smith等[13]通過觀察26只幼猴在配戴不同直徑具有競(jìng)爭性近視離焦的雙焦鏡頭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在中心約20°范圍內(nèi)，誘導(dǎo)幼猴發(fā)生中心軸性遠(yuǎn)視的影響最大。也有學(xué)者曾提出，視網(wǎng)膜周邊離焦?fàn)顟B(tài)與眼球形態(tài)相關(guān)，近視眼的眼球?yàn)楸忾L形，遠(yuǎn)視眼的眼球?yàn)楸鈭A形，遠(yuǎn)視程度越高，眼軸越短，在赤道部擴(kuò)張，赤道部以后扁圓形更明顯，所以高度遠(yuǎn)視眼在中周部呈現(xiàn)最大的近視離焦?fàn)顟B(tài)。因此，我們推測(cè)，對(duì)于遠(yuǎn)視眼來講，30°以內(nèi)范圍的近視性離焦可能是導(dǎo)致眼軸增長緩慢原因之一。

在分析4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童RPRE對(duì)稱性分布中發(fā)現(xiàn)，上方離焦量小于下方離焦量，均為近視性離焦；顳側(cè)離焦量小于鼻側(cè)，顳側(cè)為近視性離焦，鼻側(cè)為遠(yuǎn)視性離焦。而在近視眼的RPRE對(duì)稱性分布的研究中[14]，發(fā)現(xiàn)越靠近周邊，顳側(cè)的遠(yuǎn)視性離焦較鼻側(cè)更大。推測(cè)近視眼鼻側(cè)和顳側(cè)RPRE的不對(duì)稱性是由于高度近視持續(xù)的眼軸變長，更容易發(fā)生顳側(cè)后鞏膜葡萄腫有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視眼的鼻側(cè)為遠(yuǎn)視性離焦，我們推測(cè)可能是本研究包含了內(nèi)斜視的兒童，由于雙眼鼻側(cè)視網(wǎng)膜受壓迫更多從而形成相對(duì)遠(yuǎn)視性離焦，有待進(jìn)一步分組研究，或者是因?yàn)檫h(yuǎn)視眼的眼球發(fā)育特點(diǎn)，顳側(cè)為近視性離焦，眼軸增長緩慢，而鼻側(cè)為遠(yuǎn)視性離焦，但是鼻側(cè)眼軸生長空間有限。

基于對(duì)RPRE和近視眼關(guān)系的研究，目前臨床上通過一些光學(xué)干預(yù)的方法使近視眼周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視性離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曅噪x焦，從而控制近視的進(jìn)展，比如角膜塑形鏡、離焦軟性角膜接觸鏡、離焦RGP及多點(diǎn)離焦框架鏡片等，已被證實(shí)可有效控制近視眼的眼軸增長[15-18]。我們是否可以通過改變高度遠(yuǎn)視眼的周邊視網(wǎng)膜近視性離焦，尤其是視網(wǎng)膜30°范圍內(nèi)，將近視性離焦轉(zhuǎn)變?yōu)檫h(yuǎn)視性離焦，從而可以增加高度遠(yuǎn)視眼的眼軸生長速度，成年后可以達(dá)到摘鏡需求，值得進(jìn)一步探索。

綜上所述，4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童的周邊視網(wǎng)膜呈現(xiàn)近視性離焦，并且隨著遠(yuǎn)視度數(shù)的增加，近視性離焦值增加。高度遠(yuǎn)視眼在視網(wǎng)膜偏心度30°以內(nèi)，近視性離焦量較低度及中度遠(yuǎn)視眼更大。4～10歲遠(yuǎn)視眼兒童視網(wǎng)膜上方離焦量小于下方離焦量，均為近視性離焦；顳側(cè)離焦量小于鼻側(cè)，顳側(cè)為近視性離焦，鼻側(cè)為遠(yuǎn)視性離焦。但是本研究收集的病例，并未將散光＞200°、內(nèi)斜視、弱視及屈光參差等排除，是否影響周邊視網(wǎng)膜屈光度的分布，需要進(jìn)一步對(duì)比分析。

利益沖突申明 本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 李芋蓉：參與選題和設(shè)計(jì)，對(duì)資料的進(jìn)行分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性部分；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修；同意對(duì)研究工作各方面的誠信問題負(fù)責(zé)。謝黎：參與選題和設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)及分析。陳玲、蘇月艷：參與選題及收集數(shù)據(jù)。王啟常：指導(dǎo)選題及課題設(shè)計(jì)，對(duì)論文內(nèi)容進(jìn)行審核及提供建議