李寶 杜樹(shù)遠(yuǎn) 沈陽(yáng) 李灝坤 劉欣偉 邵兵

膝關(guān)節(jié)是人體最重要的大關(guān)節(jié)之一，是完成行走、跑步、跳躍等活動(dòng)必不可少的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)適量的液體對(duì)這些運(yùn)動(dòng)的完成起著重要作用［1-3］。關(guān)節(jié)內(nèi)液體成分包括糖蛋白、膠原酶、透明質(zhì)酸和少量炎細(xì)胞［4］。關(guān)節(jié)內(nèi)積液增多可發(fā)生于各個(gè)年齡段人群，致病因素包括創(chuàng)傷、感染、腫瘤、滑膜因素、骨關(guān)節(jié)炎、自身免疫因素等［5-6］，關(guān)節(jié)內(nèi)積液量略增多可能無(wú)明顯癥狀，多以原發(fā)病癥狀為主，但大量積液會(huì)造成關(guān)節(jié)腫痛不適，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動(dòng)，影響下肢運(yùn)動(dòng)能力，這種情況口服消腫類藥物療效欠佳，常需要進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽吸積液來(lái)達(dá)到治療效果［7-9］。臨床實(shí)際中抽吸積液前常需相關(guān)檢查來(lái)評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，其中影像學(xué)檢查包括X線、超聲和MRI等，在進(jìn)行影像學(xué)檢查之前，醫(yī)生常進(jìn)行體格檢查來(lái)初步評(píng)估積液量，但常用的浮髕試驗(yàn)只有在關(guān)節(jié)內(nèi)積液量較多時(shí)才會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性，并且受到髕下脂肪墊厚度的影響。因此，為進(jìn)一步通過(guò)體檢來(lái)更準(zhǔn)確地評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，我們提出一種新的體檢方法——髕上擠壓試驗(yàn)（superior patellar squeezing test，SPST），旨在輔助評(píng)估膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，為選擇下一步治療方法提供參考。

資料與方法

一、病例選取

選取2020年4月至2021年6月經(jīng)我院門(mén)診及病房診治的病例102例，其中住院病人39例，門(mén)診因膝關(guān)節(jié)腫脹就診63例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①被檢查者影像學(xué)（MRI）資料、體檢資料均完整；②病例為單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；③病例簽署相關(guān)知情同意書(shū)表示同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重創(chuàng)傷（脛骨平臺(tái)、股骨髁骨折）或手術(shù)史，以至于改變了原有的膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)；②病例拒絕行相關(guān)檢查及操作。

二、一般資料

經(jīng)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取87 例病人入組（圖1），其中男59 例，女28 例；年齡為（32.4±12.8）歲（21～67 歲）；左膝47 例，右膝40 例。入組病例均進(jìn)行了相關(guān)體檢和影像學(xué)檢查。

圖1 病例納入排除簡(jiǎn)要流程

三、髕上擠壓試驗(yàn)

髕上擠壓試驗(yàn)由兩名資深關(guān)節(jié)外科醫(yī)生依次進(jìn)行，結(jié)果不同者由上級(jí)醫(yī)生復(fù)檢決定分級(jí)情況。被檢者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直、肌肉放松，檢查者一手拇指腹和示、中指腹置于髕腱兩側(cè)“膝眼”軟點(diǎn)處，另一手四指并攏與拇指聯(lián)合掌心用力向下反復(fù)擠壓髕上，將關(guān)節(jié)內(nèi)液體擠壓至髕下，軟點(diǎn)處兩側(cè)手指腹感受擠壓積液時(shí)的“波動(dòng)感”（圖2），依據(jù)波動(dòng)感強(qiáng)弱進(jìn)行分級(jí)（表1）對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)積液進(jìn)行量化評(píng)估，髕上擠壓試驗(yàn)在2級(jí)及以上者定義為陽(yáng)性。

四、膝關(guān)節(jié)穿刺

對(duì)于髕上擠壓試驗(yàn)分級(jí)為2級(jí)以上并伴有明顯脹痛癥狀的病例，予以關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，在相關(guān)操作進(jìn)行前告知病人穿刺可能帶來(lái)的益處及危害，病人明確同意相關(guān)事項(xiàng)后簽署知情同意書(shū)。病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，操作者用記號(hào)筆于髕骨上緣和外側(cè)緣分別作一切線，2條切線交點(diǎn)即穿刺進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌洞巾，5%利多卡因作局部麻醉后使用5 mL注射器斜向下刺入髕股關(guān)節(jié)，抽吸過(guò)程中可傾斜患肢、調(diào)整針頭角度和擠壓髕上以便積液充分吸出。將抽吸到的積液置于帶有容積刻度的容器中并記錄液體量，根據(jù)液體顏色判斷產(chǎn)生積液的病因，必要時(shí)送檢。最后無(wú)菌貼覆蓋進(jìn)針點(diǎn)，穿刺結(jié)束［10-11］。

五、評(píng)價(jià)方法

病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，下肢肌肉放松狀態(tài)取髕骨上緣10 cm 處，以軟尺垂直于下肢長(zhǎng)軸包繞膝關(guān)節(jié)，測(cè)量周徑；同法測(cè)量對(duì)側(cè)，二者作差得出膝關(guān)節(jié)周徑差，以評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)積液量［12］。

納入病例均進(jìn)行了患側(cè)膝關(guān)節(jié)的MRI 檢查，通過(guò)測(cè)量矢狀位MRI片上髕骨下緣中點(diǎn)與滑車關(guān)節(jié)的最短距離（髕骨-滑車距離）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，設(shè)定髕骨-滑車距離≥4 mm為陽(yáng)性，＜4 mm為陰性（圖3）［13-15］。比較髕上擠壓試驗(yàn)和浮髕試驗(yàn)的結(jié)果，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果評(píng)估上述兩種體檢方法的準(zhǔn)確性。

圖3 計(jì)算機(jī)軟件測(cè)量MRI矢狀位髕骨下緣中點(diǎn)與滑車關(guān)節(jié)距離 a：髕上擠壓試驗(yàn)1級(jí)；b：髕上擠壓試驗(yàn)2級(jí)；c：髕上擠壓試驗(yàn)3級(jí)；d：髕上擠壓試驗(yàn)4級(jí)

六、統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 23.0軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)獲取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為進(jìn)一步比較兩種方法評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量的準(zhǔn)確性，先將膝關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)為無(wú)積液或極少量積液的病例排除，使用Fisher精確檢驗(yàn)將髕上擠壓試驗(yàn)和浮髕試驗(yàn)的結(jié)果與MRI 結(jié)果進(jìn)行獨(dú)立性分析，統(tǒng)計(jì)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性似然比、陰性似然比。

結(jié) 果

入組病例均完成相關(guān)檢查，髕上擠壓試驗(yàn)結(jié)果：18例1級(jí)、21例2級(jí)、29例3級(jí)、19例4級(jí)，即69例陽(yáng)性，18 例陰性。浮髕試驗(yàn)結(jié)果：64 例陽(yáng)性，23 例陰性。納入病例的雙膝關(guān)節(jié)周徑差、髕骨-滑車距離及抽吸積液量如表2所示。對(duì)髕上擠壓試驗(yàn)分級(jí)在2 級(jí)以上的48 例（3 級(jí)29 例，4 級(jí)19 例）進(jìn)行了關(guān)節(jié)穿刺術(shù)抽吸積液治療。

髕上擠壓試驗(yàn)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)例數(shù)18 21 29 19周徑差（cm）0.41±0.20 0.76±0.24 1.39±0.40 2.23±0.48髕骨-滑車距離（mm）3.73±0.87 8.01±1.89 13.29±2.17 15.24±1.61抽吸積液量（mL）＜10（預(yù)測(cè)值）10～20（預(yù)測(cè)值）38.39±10.67 51.68±5.08

兩種體檢方式的真、假陽(yáng)性和真、假陰性結(jié)果詳見(jiàn)表3。在評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)內(nèi)是否有積液時(shí)，髕上擠壓試驗(yàn)與浮髕試驗(yàn)均與最后的MRI 檢查結(jié)果存在相關(guān)性（P＜0.05），髕上擠壓試驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確性分別為97.14%、96.55%，均高于浮髕試驗(yàn)的81.58%和81.61%（表4）。

討 論

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、手術(shù)、滑膜炎、痛風(fēng)、感染等因素都會(huì)使膝關(guān)節(jié)積液量增多，當(dāng)引起疼痛、腫脹、活動(dòng)受限時(shí)需進(jìn)行處理，保守治療方式包括減少患肢活動(dòng)，冷敷、外用或口服消腫止痛類藥物，當(dāng)積液量較多以至于保守治療無(wú)效時(shí)，則可考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸積液，嚴(yán)重者甚至需進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查、清理，明確病因同時(shí)進(jìn)行治療。在進(jìn)行治療決策之前臨床醫(yī)生需評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量［15-17］。目前為止，沒(méi)有哪一種檢查可精確計(jì)算膝關(guān)節(jié)內(nèi)液體量，臨床中常用檢查以彩超和MRI 為主。彩超能夠定性判斷關(guān)節(jié)內(nèi)積液和粗略估計(jì)液體量。MRI可相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，同時(shí)還可診斷關(guān)節(jié)內(nèi)其他軟組織損傷情況，但因其價(jià)格昂貴，臨床中常不用作首選檢查。針對(duì)膝關(guān)節(jié)積液的體檢方法包括浮髕試驗(yàn)、沖擊試驗(yàn)等，沖擊試驗(yàn)?zāi)壳吧形磸V泛應(yīng)用，臨床中多選擇浮髕試驗(yàn)。但浮髕試驗(yàn)存在如下局限性：①假陰性率較高且靈敏度較差，需關(guān)節(jié)內(nèi)積液量較多時(shí)才會(huì)呈現(xiàn)陽(yáng)性；②無(wú)法準(zhǔn)確定量評(píng)估，雖然臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也能通過(guò)浮髕試驗(yàn)判斷關(guān)節(jié)內(nèi)積液量，但對(duì)于年資不高的醫(yī)療從業(yè)者則較困難；③對(duì)關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后早期者進(jìn)行浮髕試驗(yàn)時(shí)會(huì)因切口周圍疼痛給病人帶來(lái)不適感；④在積液量特別多以至于無(wú)法下壓髕骨時(shí)還會(huì)出現(xiàn)假陰性；⑤髕下脂肪墊較厚時(shí)也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的情況。因此本研究提出一種新的用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)積液量的體檢方式：髕上擠壓試驗(yàn)。從研究結(jié)果上看，相較于傳統(tǒng)浮髕試驗(yàn)，髕上擠壓試驗(yàn)可相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)內(nèi)積液量。通過(guò)測(cè)量周徑差、定量計(jì)算、相關(guān)影像學(xué)檢查和最后的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)證實(shí)了其靈敏度及準(zhǔn)確性令人滿意。

體檢方法髕上擠壓試驗(yàn)浮髕試驗(yàn)真陽(yáng)性68（78.16）62（71.26）假陽(yáng)性1（1.15）2（2.30）真陰性16（18.39）9（10.34）假陰性2（2.30）14（16.10）

髕上囊空間較大且周圍組織相對(duì)松弛，因此關(guān)節(jié)內(nèi)積液因壓力常蓄積于此。髕上擠壓試驗(yàn)通過(guò)一手重復(fù)用力擠壓髕上將其中液體擠至髕下處，另一手拇指和食指感受膝眼處“沖擊感”或“隆起感”的強(qiáng)烈程度對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)液體量進(jìn)行評(píng)估。其分級(jí)即依據(jù)體檢感受到的“沖擊感”或“隆起感”強(qiáng)烈程度。對(duì)于髕上擠壓試驗(yàn)結(jié)果分級(jí)為1或2級(jí)者，關(guān)節(jié)內(nèi)積液量常小于20 mL，無(wú)需額外對(duì)積液?jiǎn)栴}進(jìn)行外科處置。如若病人存在主觀不適感，在明確原發(fā)病后酌情使用消腫止痛類口服藥或外用藥對(duì)癥治療即可；而對(duì)于分級(jí)在2 級(jí)以上時(shí)，病人常存在膝關(guān)節(jié)主觀不適感，門(mén)診病人常以膝關(guān)節(jié)脹痛為主訴就診，此時(shí)保守治療通常無(wú)效或療效甚微，需行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)抽吸積液，穿刺后可使用彈力繃帶包扎，防止復(fù)張性水腫。

筆者認(rèn)為本研究存在如下局限性：①樣本量較小，因納入排除標(biāo)準(zhǔn)中排除較多病例以至于最后納入本研究中的病例數(shù)較少，可能使最終結(jié)果產(chǎn)生偏倚；②膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后問(wèn)題，因膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要在髕腱兩側(cè)“膝眼”處或臨近處作切口，切口愈合后會(huì)形成瘢痕，較正常皮膚及皮下組織堅(jiān)韌，因此在進(jìn)行體檢時(shí)可能使主觀沖擊感減退甚至消失，這將對(duì)結(jié)論產(chǎn)生影響；③本研究中對(duì)髕上擠壓試驗(yàn)分級(jí)2 級(jí)以上者進(jìn)行了關(guān)節(jié)穿刺抽吸積液處置，但抽吸積液量與個(gè)人操作、患肢體位等因素均有相關(guān)性，抽吸積液量總會(huì)小于患肢實(shí)際積液量，這也會(huì)對(duì)最終預(yù)測(cè)值產(chǎn)生影響。以上相關(guān)問(wèn)題仍需改良方法，有待多中心、大樣本研究進(jìn)一步探討。

髕上擠壓試驗(yàn)可作為一種新的評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液量的體格檢查方式，該方法靈敏度及準(zhǔn)確性均令人滿意，可較為精確地評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)積液量以便對(duì)進(jìn)一步臨床處置進(jìn)行指導(dǎo)，值得推廣。