周小靜 吳權(quán)龍

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，湖南長沙 410007

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（retinal arterial microaneurysm，RAM）于1973 年首次被Robertson 提出[1]，又稱孤立性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤，是在視網(wǎng)膜動(dòng)脈壁上出現(xiàn)的血管瘤樣膨脹，可呈囊樣、紡錘形或梭形，好發(fā)于后極部視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈顳側(cè)第1 ～3 級(jí)分支，直徑多在100 ～250 μm，多見于女性和老年人，大多數(shù)為單眼發(fā)病[2]。RAM 較為罕見，臨床早期多無癥狀，大多數(shù)RAM 可在未經(jīng)治療的情況下消退，未導(dǎo)致視力下降，因此不易發(fā)現(xiàn)，患者多因動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致黃斑出血、水腫、視力下降等癥狀前來就診，由于出血遮擋瘤體，易造成原發(fā)病誤診或漏診。目前尚未形成較為公認(rèn)的RAM 的治療指南，臨床多采用觀察、激光光凝、抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物注射、外科手術(shù)治療等手段，因其各有利弊，臨床仍存在不少爭議。現(xiàn)將湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（本院）2 例RAM 破裂致黃斑部視網(wǎng)膜出血病例報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1，患者女性，71 歲。因右眼視力下降20余天于2022 年8 月9 日就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病等慢性病史。眼部?？茩z查示：最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）右眼0.02，左眼0.6，非接觸式眼壓：右眼1.880 kPa（1 kPa=7.50 mmHg），左眼1.720 kPa。雙晶狀體皮質(zhì)混濁，核顏色淡黃，余眼前節(jié)檢查未見異常；右眼玻璃體血性混濁，黃斑部大量出血，黃斑中心凹無法窺及；左眼底無異常。眼部B 超示：雙眼玻璃體混濁，右眼眼底病變。2022 年8 月9 日完善眼底照相、光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼視網(wǎng)膜下出血（圖1），左眼黃斑部視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)可。2022 年8 月10 日完善熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）示：右眼早期黃斑部視網(wǎng)膜下見大片出血性遮蔽熒光，大小約4 個(gè)視盤直徑（papillary diameter，PD），晚期熒光滲漏，邊界尚清（圖2）。初步診斷為：黃斑出血（右），玻璃體積血（右）。治療上，患者于2022 年8 月10 日行右眼玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，2022 年8 月15 日行右眼玻璃體切除+內(nèi)界膜剝除+氣液交換+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，術(shù)中見黃斑部及黃斑下方大量出血機(jī)化，黃斑部機(jī)化塊與黃斑部視網(wǎng)膜粘連緊密，黃斑部較大動(dòng)脈瘤。術(shù)中切除機(jī)化塊，吲哚菁綠染色內(nèi)界膜并剝除，行玻璃體氣液交換術(shù)，150 mW 激光光凝黃斑部動(dòng)脈瘤處。術(shù)后3 周（2022 年9 月6日）復(fù)診，患者右眼視物模糊稍改善，OCT 示：右眼病灶好轉(zhuǎn)，視網(wǎng)膜層間見高反射信號(hào)（圖3）。

圖1 病例1 右眼眼底照相

圖2 病例1 FFA

圖3 病例1 術(shù)后3 周（2022 年9 月6 日）復(fù)查OCT

病例2，患者女性，70 歲。因左眼視力下降半月于2022 年8 月12 日就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科?；颊咴?022 年8 月1 日就診于長沙愛爾眼科醫(yī)院并完善FFA：左眼視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈充盈時(shí)間（13/16 s），黃斑區(qū)見片狀出血遮蔽熒光，其鼻側(cè)邊緣隱約可見動(dòng)脈血管團(tuán)狀強(qiáng)熒光，晚期滲漏；造影早期見鼻側(cè)周邊部視網(wǎng)膜斑駁狀熒光，晚期未見滲漏。右眼未見明顯異常熒光。吲哚菁綠造影（indocyanine green angiography，ICGA）：造影早期可見左眼黃斑區(qū)片狀出血遮蔽熒光，其鼻側(cè)邊緣可見動(dòng)脈血管團(tuán)狀強(qiáng)熒光，晚期滲漏。右眼熒光圖正常。否認(rèn)既往高血壓、糖尿病史。我院眼部檢查示：BCVA 右眼0.8，左眼 手動(dòng)/40 cm，非接觸式眼壓：右眼1.467 kPa，左眼1.600 kPa，雙眼前節(jié)未見異常，左眼底黃斑區(qū)見片狀出血、水平液面；右眼底無異常。入院后，患者于2022 年8 月15 日完善眼底照相，OCT 示：左眼視網(wǎng)膜前出血（圖4）。初步診斷：視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤(左)？。患者于2022年8 月19 日行左眼玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，2022 年8 月22 日行左眼玻璃體切除+氣液交換+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，術(shù)中見玻璃體后極部少量淡紅色積血，黃斑區(qū)見約1/3 PD 大小淡黃紅色出血灶及較大動(dòng)脈瘤。術(shù)中明確診斷：視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤（左），玻璃體積血（左）。術(shù)后3 d（2022 年8 月25 日）復(fù)查OCT：左眼視網(wǎng)膜層間見少量高反射信號(hào)，瘤體處視網(wǎng)膜隆起，結(jié)構(gòu)紊亂，反射增高（圖5）。術(shù)后2 周（2022 年9 月6 日）復(fù)查OCT：左眼病灶同前，瘤體處視網(wǎng)膜隆起較前改善(圖6）。

圖4 病例2 眼底照相

圖5 病例2 術(shù)后3 d（2022 年8 月25 日）復(fù)查OCT

圖6 病例2 術(shù)后2 周（2022 年9 月6 日）復(fù)查OCT

2 討論

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤好發(fā)于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈顳側(cè)第1 ～3 級(jí)分支上及視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處，是視網(wǎng)膜動(dòng)脈的局灶性擴(kuò)張，臨床可見后極部視網(wǎng)膜小動(dòng)脈呈梭形或圓形擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤[3]。RAM 發(fā)病率極低，臨床罕見，多發(fā)于60 ～80 歲女性，多為單眼發(fā)病[4]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與動(dòng)脈血管硬化、高血壓等全身疾病有關(guān)，隨著年齡增長，眼底動(dòng)脈血管壁變薄、纖維化、彈性降低，管壁灌注壓力增高，致其薄弱處出現(xiàn)局部膨隆，動(dòng)靜脈交叉處由于動(dòng)靜脈在同一血管鞘內(nèi)長期接觸，動(dòng)脈外膜層消失，管壁支撐組織減少變薄，形成局部擴(kuò)張[5]。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，RAM 瘤體處常有血栓和膽固醇結(jié)晶，這可能導(dǎo)致管壁壓力增加，誘發(fā)局部血管膨隆[6]。專家認(rèn)為，視網(wǎng)膜血管內(nèi)VEGF 分泌增多，會(huì)增加血管通透性及擴(kuò)張程度，誘發(fā)或加重RAM活動(dòng)期出現(xiàn)黃斑水腫、血管滲漏等[7]。

臨床RAM 多分為3 期：穩(wěn)定期眼底僅見動(dòng)脈瘤，代償失調(diào)期見瘤體破裂出血或瘤壁及周圍毛細(xì)血管滲出，愈合期瘤體機(jī)化萎縮[3]。參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，RAM 分為靜止型、滲出型、出血型。靜止型無視力下降，無RAM 相關(guān)的出血、滲出或出血、滲出未累及黃斑；滲出型見視網(wǎng)膜病灶周圍黃白色滲出范圍大于1 PD，伴視力下降[8-9]；出血型由于其位置、形態(tài)、程度不同，臨床可見多層次視網(wǎng)膜出血[9]。本案病例1 的FFA 顯示出血遮蔽熒光完全遮擋脈絡(luò)膜背景熒光，邊緣隱約見視網(wǎng)膜血管顯影，且OCT 顯示出血呈圓頂狀，不排除視網(wǎng)膜下出血合并內(nèi)界膜下出血可能；病例2 患者出血區(qū)表面光滑，范圍不超過血管弓，可能是由于顳側(cè)血管弓處的內(nèi)界膜粘連緊密，積血不易流出所致，此外，病例2 中患者眼內(nèi)積血的血細(xì)胞和血漿在重力作用下分離形成的液平面是視網(wǎng)膜前出血的特征性表現(xiàn)。在文獻(xiàn)報(bào)道中，視網(wǎng)膜前出血和內(nèi)界膜下出血常有混淆，前者指視網(wǎng)膜內(nèi)界膜和玻璃體后皮質(zhì)之間邊界清楚的薄片狀出血，后者是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層之間邊界清楚的片狀或圓點(diǎn)狀出血，內(nèi)界膜下出血亦可見視網(wǎng)膜前液平面[10]；也有文獻(xiàn)研究將內(nèi)界膜下出血?dú)w屬于前者，而將內(nèi)界膜與玻璃體后皮質(zhì)之間的出血定義為玻璃體下出血，須在手術(shù)取出出血后行病理檢查，明確其表面膜的性質(zhì)后進(jìn)行區(qū)分[11]。

濃厚的出血易遮蔽原發(fā)灶，加之臨床表現(xiàn)的多樣性，RAM 誤診率極高[12]，需與視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、脈絡(luò)膜新生血管、Coats 病、增生期糖尿病性視網(wǎng)膜病變等鑒別。OCT、FFA、ICGA 等檢查是RAM 診斷及鑒別的重要手段，應(yīng)用廣泛[13]。既往多依靠FFA 檢查，非出血型RAM 見動(dòng)脈局部瘤體呈高熒光，邊界清晰，少量出血?jiǎng)t見遮蔽熒光、晚期滲漏；出血嚴(yán)重時(shí)，RAM 病灶被遮擋難以顯示，但其有創(chuàng)性對全身情況差的患者有所限制；相較FFA，ICGA 染料可不被出血遮蓋，能更好顯示局部瘤體情況，但也有與FFA 類似的缺點(diǎn)；OCT可描述RAM 周邊組織的形態(tài)學(xué)變化，對比瘤體上下游的血管直徑，對無法行血管造影的患者而言，優(yōu)勢較大，但其掃描范圍小，無法動(dòng)態(tài)顯示瘤體及周邊，瘤體破裂出血時(shí)會(huì)限制其顯像[14]。OCT 血管造影是近年發(fā)展的新技術(shù)，能無創(chuàng)無染色地顯示不同視網(wǎng)膜層正常和病理血管形成中的血流情況，精確地對RAM 進(jìn)行三維定位[15]，也被應(yīng)用于糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，但也存在顯像面積小、物鏡固定不靈活、無法評(píng)估血視網(wǎng)膜屏障破壞程度等局限性[16]。本文兩位患者，均完善了眼底照相、OCT、FFA 等檢查，明確其出血部位及形態(tài)，病例2 外院FFA 和ICGA 結(jié)果對臨床診斷及鑒別診斷具有重要意義。

RAM 的治療目前尚未形成較為公認(rèn)的指南，臨床多采用觀察、激光光凝、抗VEGF 藥物注射、外科手術(shù)等手段。對未出血、出血少或遠(yuǎn)離黃斑區(qū)者，由于其自限性，多隨診觀察，待其自行吸收；動(dòng)脈瘤部位距黃斑較近、瘤體周圍出現(xiàn)出血、水腫、滲出者，盡早行激光治療可促進(jìn)視網(wǎng)膜出血、水腫吸收，提高視力，但激光光凝存在導(dǎo)致RAM 破裂出血、形成瘢痕損害視野或致玻璃體出血、血管閉塞、脈絡(luò)膜新生血管形成等風(fēng)險(xiǎn)[17]；抗VEGF 藥物可減少眼底血管滲漏，改善黃斑水腫，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液吸收及視網(wǎng)膜出血的清除[3]；黃斑部視網(wǎng)膜出血嚴(yán)重者，玻璃體切除手術(shù)可避免積血長期不吸收導(dǎo)致的視網(wǎng)膜毒性作用和光感受器損傷，并提高視力，改善黃斑區(qū)功能[3，18]；臨床還可聯(lián)合內(nèi)界膜剝除、惰性氣體注射、視網(wǎng)膜激光光凝等方案，達(dá)到最佳療效。一項(xiàng)采用不同方法治療224 例RAM 患者的研究顯示，抗VEGF 組在治療視力低于激光組的患者時(shí)，其視力改善優(yōu)于激光組，且其CMT 厚度變化優(yōu)于觀察組和激光組[19]。本研究患者均在抗VEGF 治療后行玻璃體切除清除眼內(nèi)積血，暴露黃斑，并光凝動(dòng)脈瘤周圍，避免直接光凝瘤體導(dǎo)致可能出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞或瘤體破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)，且用惰性氣體作短時(shí)間填充，病例1為內(nèi)界膜下出血，術(shù)中適當(dāng)剝除內(nèi)界膜，能減少黃斑皺褶及增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。值得注意的是，大范圍剝除內(nèi)界膜可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔。

RAM 的自然病程和發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究，其多變的表現(xiàn)要求臨床醫(yī)師在診治過程中需綜合考慮，給患者帶來更為標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)濟(jì)有效的治療方案。