王婕妤 程靜嫻 王春艷 王吟霜 龐晶晶 吳炫燁 王丹妮 袁愛群 羅桂英△

①安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心(合肥) 230022 ②安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)中心 △通信作者 E-mail：luogyhsz@126.com

不孕癥被定義為一種生殖系統(tǒng)疾病,其特征是在12個月或以上未避孕而未獲得臨床妊娠[1]。在世界范圍內(nèi),不孕癥的患病率為46.25%[2]。中國育齡夫妻不孕癥患病率為25%[3]。不孕不育夫妻承受著巨大的生育壓力,這包括生理問題、心理問題、夫妻關(guān)系和社會關(guān)系方面的壓力[4-5]。正念通常被定義為關(guān)注和意識到當前正在發(fā)生的事情的狀態(tài),換而言之,就是通過身體和心理感知事物發(fā)展的狀態(tài),不抗拒也不逃避,接納事物原本的樣子[6]。有文獻綜述認為：正念干預(yù)可以減輕不孕女性的負性情緒[7-8]。正念作為積極的心理資源的一種,可能是緩解心理應(yīng)激的方式[9-10]。有研究認為正念和生育壓力之間存在負相關(guān)關(guān)系[11],但研究僅限不孕女性個體,并未涉及到男性,未從夫妻雙方的角度出發(fā),個體的正念對配偶的生育壓力的交互作用尚且未知。

越來越多研究認為,處理輔助生殖中患者的問題,應(yīng)注重夫妻之間的互動[12]。不孕不育是夫妻雙方共同經(jīng)歷的重要事件,也應(yīng)被稱為“我們的疾病”。符號互動論(Symbolic interactionism)證實了人的互動在社會中的關(guān)鍵作用,強調(diào)社會是一個動態(tài)實體,社會是人際間運用符號互動的產(chǎn)物,人和人之間通過互動,行成和發(fā)展自我,改變,處理和應(yīng)對外界的變化[13]。夫妻之間也是通過語言,動作,表情,文字等符號進行交流。個體的心理狀態(tài)可能會通過符號互動積極或消極的影響其配偶[13]?；橐錾钍欠蚱拗g交互作用的過程,目前,不孕不育的心理研究已從個體層面轉(zhuǎn)移到夫妻層面,探討不孕不育夫妻正念與生育壓力的關(guān)系及交互作用是本研究擬解決的問題。

考慮到成對樣本的非獨立性,Kenny等提出了主客體互倚模型(Actor-Partner Interdependence Model,APIM),也稱為行動者-對象互倚模型[14]。該模型已用于夫妻互動研究。是一種多用于婚姻,家庭領(lǐng)域的成對數(shù)據(jù)分析方法,可同時評估個體內(nèi)部變量間,個體與配偶變量間的影響。本研究基于符號互動論和APIM模型,探討不孕不育夫妻的正念與生育壓力的主客體效應(yīng)。

1 對象與方法

1.1 對象

表1 607對不孕不育夫妻的一般資料和臨床資料

1.2 方法

包括一般資料問卷、臨床資料問卷、正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale,MAAS)和生育壓力量表(Fertility Problem Inventory,Fertiqol)。

1.2.1 正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale,MAAS) 由Brown和Ryan編制,主要用來測量個體當前的覺知與注意的程度[16]。2012年,陳思佚等[17]對該量表進行漢化和修訂,該量表僅1個維度,共15個條目。采用Likert 6級計分(1～6分),即“總是”到“絕不”分別計1～6分?？偡?5～90分,得分越高說明正念水平越高,低于40分為較差,41分～65分為中等,66～90分為較好。量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.890。本研究中男性該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.868,女性該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.888。

1.2.2 生育壓力量表(Fertility Problem Inventory,FPI) 由C R Newton等編制,主要應(yīng)用于測量不孕不育患者的生育壓力[4]。國內(nèi)研究者Peng等[18]對此量表進行漢化。該量表有46個項目,5個維度來評價綜合生育壓力。采用Likert 6級計分(1～6分),即“完全不認同”到“完全認同”分別計1～6分,量表計分范圍46～276,分數(shù)越高,生育壓力越高,其中18個條目為反向計分。量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.77～0.93[19]。本研究中男性該量表Cronbach's α系數(shù)為0.868,女性該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.865。

1.2.3 資料收集方法 本研究采用橫斷面調(diào)查法,取得安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(倫理批號：20200961)。由課題組固定的3名成員向患者夫妻解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫方法,征得其同意后,請患者夫婦簽署知情同意書并發(fā)放問卷。調(diào)查時,對調(diào)查問卷進行登記與編碼。雙方同時填寫,并在兩間辦公室進行,保證各自填寫的保密性。完成問卷需15～25分鐘,填寫完成后當場檢查,如有疑問由研究者再重新詢問,最終采用雙方共同認可的信息。如有雙方任何一方資料填寫規(guī)律作答則排除該對雙方的資料。本研究共發(fā)放問卷619對,回收有效問卷607對(98.06%),排除的問卷中其中7名/對患者規(guī)律作答,5名/對患者拒絕作答。

1.3 統(tǒng)計處理

使用Epidata軟件進行數(shù)據(jù)錄入,SPSS 23.0和Mplus 8.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用均數(shù)和標準差描述,非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分數(shù)描述。采用卡方檢驗和配對樣本t檢驗,比較丈夫和妻子的一般資料、正念和生育壓力。用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗變量之間的相關(guān)性。APIM檢驗了一個因果變量對個體結(jié)果(也稱為行動者影響)和對配偶結(jié)果(也稱為伴侶影響)的影響。Kenny等認為夫妻屬于可區(qū)分對子,APIM可以通過結(jié)構(gòu)方程模型、混合回歸法和多水平模型等方法進行分析,使用結(jié)構(gòu)方程模型是最簡便的數(shù)據(jù)分析方法[17]。APIM中包括4個變量,個體A和B的自變量和因變量。個體自變量對自身因變量的影響稱為主體效應(yīng),而個體自變量對對方因變量的影響稱為客體效應(yīng)。本研究使用APIM預(yù)測丈夫和妻子的正念與生育壓力的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 609對不孕不育夫妻正念和生育壓力的得分

不孕不育夫妻的正念和生育壓力的得分差異不顯著,見表2。

表2 不孕不育夫妻的正念和生育壓力的得分比較

2.2 609對不孕不育夫妻正念和生育壓力的相關(guān)性分析

妻子的正念與自身的生育壓力和丈夫的生育壓力均呈負相關(guān),丈夫的正念與自身的生育壓力呈負相關(guān),夫妻雙方的生育壓力呈正相關(guān),見表3。

表3 不孕不育夫妻的正念和生育壓力的相關(guān)分析(r)

2.3 不孕癥夫妻正念和生育壓力的APIM分析

主體效應(yīng)結(jié)果表明,主體效應(yīng)：妻子和丈夫的正念對他們自身的生育壓力有顯著影響(β=-0.382,P<0.001;β=-0.295,P<0.001);客體效應(yīng)：妻子的正念對丈夫的生育壓力有顯著的影響(β=-0.120,P<0.05),丈夫的正念的妻子的生育壓力沒有顯著影響(β=-0.036,P=0.384)。根據(jù)Kenny等的可區(qū)分對子的APIM算法[19],通過卡方來比較丈夫和妻子之間的主體和/或客體效應(yīng)的影響,使用平等約束檢驗來比較男女雙方的主體效應(yīng)和客體效應(yīng)。約束主體效應(yīng)相等,模型沒有變化：△χ2(1)=3.723,P=0.154,χ2/df=2.03,比較擬合指數(shù)(CFI)=0.994,非基準化適配度指數(shù)(TLI)=0.972,近似均方根誤差(RMSEA)=0.041,標準化均方根殘差(SRMR)=0.037。將客體效應(yīng)限制,模型沒有變化：△χ2(1)=2.030,P=0.184,CFI=0.991,TLI=0.957,RMSEA=0.051,SRMR=0.021。將主客體效應(yīng)均限制,模型也沒有惡化：△χ2(2)=2.578,P=0.155,CFI=0.991,TLI=0.977,RMSEA=0.038,SRMR=0.036。說明正念對生育壓力的主客體效應(yīng)對于丈夫和妻子的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義,見表4。

表4 607對不孕不育夫妻正念對生育壓力的影響

3 討 論

3.1 不孕不育夫妻正念水平和生育壓力水平

本研究中不孕不育夫妻中妻子的正念得分為53.93±11.97,丈夫的正念得分為55.24±12.45,正念水平處于中等水平,夫妻之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。林佳楠等的研究與本研究正念得分相近,均屬于中等水平[20]。康曉菲的研究中,不孕癥夫妻雙方的正念屬于高水平,夫妻之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。不孕所帶來的經(jīng)濟壓力,治療痛苦和周期結(jié)果的不確定性,亟需引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對方式。健康教育促進者與醫(yī)務(wù)人員需要重視患者正念水平。正念作為一種積極的心理資源,能夠增加對消極事件的接受度,從痛苦的想法和感覺的認知中轉(zhuǎn)移,改變一個人與壓力源、情緒的關(guān)系,改變對自我、意識、現(xiàn)實的感知,并不是改變壓力本身[22],有可能減少不孕所帶來的痛苦。

本研究中不孕不育夫妻中妻子的生育壓力得分為143.80±26.31,丈夫生育壓力的得分為143.34±26.73,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中生育壓力水平比宋東紅等的研究低,本研究樣本中首次行體外受精-胚胎移植的患者較多,生育壓力相對較小[23]。Sandra等[23]的研究中,男性生育壓力得分：117.6±21.14,女性生育壓力得分為125.23±25.98。與國外比,生育壓力得分相對較高,可能是由于中國傳統(tǒng)思想重視婚姻、家庭和生育,認為生育是人生要事之一,國外多數(shù)人注重自我,超越了人生的世代傳承。Sandra等認為男性的生育壓力比女性小[24],而Zhang等的研究中夫妻雙方生育壓力的分沒有差異,與本研究相符[25],毋庸置疑,女性承擔著來自家庭和社會的壓力。在輔助生殖治療的過程中,部分女性選擇辭職,男性也承受巨大的經(jīng)濟壓力。同時,雙方會經(jīng)歷性壓力,這也與生育壓力密切相關(guān)[23]。漫長的治療周期,不確定的周期結(jié)果,不樂觀的經(jīng)濟狀況,多次往返醫(yī)院的疲勞,面對社會及家庭其他人員的壓力,最終使導(dǎo)致高水平的生育壓力。

3.2 不孕不育夫妻正念和生育壓力的二元交互作用

APIM分析結(jié)果表明：不孕不育夫妻正念和生育壓力具有主客體效應(yīng)。主體效應(yīng),即不孕不育夫妻的正念能預(yù)測自身的生育壓力水平;客體效應(yīng),即不孕女性的正念能夠預(yù)測丈夫的生育壓力水平。妻子的正念水平每增加1個單位,其自身的生育壓力就會減少0.382個單位,丈夫的生育壓力就會減少0.12個單位;丈夫的正念水平每增加1個單位,丈夫自身的生育壓力就會上升0.295個單位。這表明,夫妻雙方的正念水平不僅關(guān)系自己,也與對方密切相關(guān)。因此不孕癥是夫妻雙方共同的事情,需要雙方共同的參與。

符號互動論認為：社會現(xiàn)象和行為是通過人際溝通和互動才能夠得到解釋,人與人之間要不斷的動態(tài)互動[26]。符號是指語言、文字、記號等等。人們通過符號互動,改變自我概念,發(fā)展相互關(guān)系,處理和應(yīng)對變化。他是人與人之間通過傳遞象征符號而相互作用和影響的過程。夫妻之間也是通過語言、行為、心理等互動而形成的社會關(guān)系。符號互動論中將自我分為“主我”和“客我”[27]?！爸魑摇苯忉屃似拮雍驼煞虻恼顣绊懜髯缘纳龎毫Γ赫畛潭雀叩幕颊邔τ诓辉胁挥隣顟B(tài)保持高度的關(guān)注水平,積極面對不孕癥,會減輕自身的生育壓力水平[28]。在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者中正念有助于緩解患者的抑郁水平[29]。正念還有助于調(diào)節(jié)睡眠質(zhì)量[11],減輕疼痛的感知[30],也可能會間接減輕生育壓力。正念可以使夫妻雙方感知到自身的狀態(tài),學(xué)會自我關(guān)懷,管理情緒,承認和接納真實的自己,讓自己發(fā)揮出抗壓力和抗挫折的心理彈性[20]。符號互動論中的“客我”在本研究中并不是指“客體”,而是指丈夫通過妻子的積極心理資源感受到的自我?！翱臀摇笔侵缸约簩ψ约旱脑u價以及別人對自己的評價。夫妻之間通過各種符號進行互動,使用符號理解對方的態(tài)度和行為,也以符號評估自己的行為對對方的影響[26]。不孕不育夫妻通過符號互動察覺到對方的反應(yīng),同時感知到自己的行為,并糾正自己的行為。夫妻雙方的自我認識的正確形成和發(fā)展,不僅需要主我來支撐,更要依靠對方的反饋所形成的客我來進一步糾正。妻子的正念狀態(tài)會通過語言行為等因素影響丈夫的生育壓力,可能是女性患者往往傾向自我表露和共情[31],容易覺察到男性的心理狀態(tài),并使用積極的心理資源(如：正念)引導(dǎo)其丈夫重新認識自己的生育壓力水平。正念傾聽,正念回應(yīng),正念表達會促進和伴侶和諧的親密關(guān)系[32],能緩解生育壓力。

不孕不育是一個特殊的群體,經(jīng)常被家庭需求和社會期望所重壓,可能難以集中注意力和關(guān)注自我[33]。所以針對夫妻雙方的正念訓(xùn)練亟待提上日程,如：正念減壓療法、正念認知療法和接納與承諾療法等。目前對于不孕不育的干預(yù)大多針對個體,本研究為以夫妻為共同體的正念干預(yù)提供了理論依據(jù)。此外,正念影響生育壓力的機制還不清楚,根據(jù)符號互動理論,可能存在中介效應(yīng)：如患者自我表露程度,開放與溝通能力,人格特性等,后期可以探究這些中介變量。

本研究顯示：不孕癥夫妻的生育壓力受主體和客體正念的影響。該結(jié)果具有重要的臨床意義,這提示護理人員、健康教育人員和臨床醫(yī)生,應(yīng)把不孕不育夫妻雙方看做一個整體,本結(jié)果為后期以夫妻為共同體的干預(yù)提供了理論依據(jù)。臨床工作中更要關(guān)注女性的正念水平,提高女性正念水平,可能會對夫妻雙方均有益。本研究的局限性：首先,本研究是單中心研究,可能存在選擇偏移,后期可進行多中心的研究。其次,研究設(shè)計屬于橫斷面調(diào)查,限制了不孕不育夫妻正念和生育壓力的因果關(guān)系的推斷,以探究合理干預(yù)頻率和干預(yù)最佳時間點。后期需要進行縱向研究,以更好地了解不孕不育夫妻正念和生育壓力的變化軌跡。第三,本研究只探討正念對生育壓力的影響,后期可以針對生育壓力的其他因素進行全面分析。