俞江萍

髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）是臨床常用的區(qū)域神經(jīng)阻滯方式，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但有報(bào)道稱，部分接受FICB 的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后6 h 出現(xiàn)明顯的肌無力[1]，因此有必要尋找鎮(zhèn)痛效果佳且安全性更高的區(qū)域神經(jīng)阻滯方式。髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯（pericapsular nerve group block，PENGB）是近年來新興的區(qū)域神經(jīng)阻滯方式，由于髖關(guān)節(jié)囊中多為閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)等感覺神經(jīng)分支，對(duì)術(shù)后肢體活動(dòng)影響較小，具有FICB不具備的優(yōu)勢[2]。本次研究通過分析兩種區(qū)域神經(jīng)阻滯方法對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛評(píng)分、被動(dòng)屈髖角度、股四頭肌肌力、術(shù)后步行情況等方面差異，旨在為優(yōu)化現(xiàn)行鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7 月至2022年7 月在杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≥65 歲；②經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，診斷為髖關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折等疾病，且非手術(shù)治療均無法緩解疼痛和功能障礙，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者及家屬對(duì)本次研究知情同意。剔除：①合并心、肝、腎功能不全、凝血功能障礙或麻醉禁忌證患者；②對(duì)鎮(zhèn)痛藥物過敏患者；③合并聽覺、語言障礙或精神系統(tǒng)疾病無法有效溝通患者；④臨床資料不全患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，共有72 例患者入選，其中男性40 例、女性32 例；平均年齡（69.70±4.40）歲，平均體重指數(shù)（23.86±2.14）kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例、Ⅱ級(jí)53 例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36 例，兩組患者的一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組均取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組在超聲引導(dǎo)下行FICB，將超聲探頭（6～13 MHz）置于患側(cè)大腿腹股溝韌帶下方1～2 cm，從股動(dòng)脈向外側(cè)移動(dòng)，超聲下觀察到髂筋膜后，平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針，超聲下觀察穿刺位置、深度并及時(shí)調(diào)整，待針尖到達(dá)筋膜間隙且回抽無血時(shí)，注入0.5%羅哌卡因30 ml。觀察組在超聲引導(dǎo)下行PENGB，將超聲探頭（6～13 MHz）置于髂前下棘，旋轉(zhuǎn)45°使探頭與恥骨同一方向，超聲下識(shí)別髂恥骨隆起、髂腰肌、股動(dòng)脈、恥骨等結(jié)構(gòu)，定位肌筋膜間隙，平面內(nèi)技術(shù)穿刺進(jìn)針，待針尖到達(dá)腰大肌肌腱后方與恥骨后支的筋膜間隙且回抽無血時(shí)，注入0.5%羅哌卡因30 ml。兩組均在阻滯完成20 min后觀察患者鎮(zhèn)痛情況，評(píng)估阻滯效果，之后進(jìn)行全身麻醉?；颊咝g(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，羥考酮30 mg+托烷司瓊4 mg，加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至150 ml，背景劑量0.5 ml/h，自控給藥劑量5 ml，鎖定時(shí)間8 min。若鎮(zhèn)痛期間疼痛評(píng)分超過4 分，則予以1 mg羥考酮以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：比較兩組患者靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（被動(dòng)抬腿15°）下不同時(shí)間點(diǎn)[阻滯前（T0）、阻滯后20 min（T1）、2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）]視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越劇烈。②被動(dòng)屈髖角度：在阻滯后10 min、20 min時(shí)做被動(dòng)屈髖動(dòng)作，比較兩組患者大腿與床平面所成角度。③股四頭肌肌力：在T2～T6時(shí)分別評(píng)價(jià)兩組股四頭肌力，總分0～5 分，其中0 分為完全癱瘓，5 分為肌力正常。④術(shù)后首次步行情況：比較兩組患者術(shù)后開始步行時(shí)間、距離。⑤不良反應(yīng)：比較兩組術(shù)后穿刺部位感染、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較見表2

表2 兩組不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較/分

由表2可見，靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，兩組患者不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=20.09、18.65、344.69、401.04，P均＜0.05）。觀察組在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下T3～T4以及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)T5時(shí)的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（t分別=2.00、2.01、2.68、2.94、2.10，P均＜0.05），兩組靜息狀態(tài)T5、靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下T6的VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.16、0.68、0.84，P均＞0.05）。

2.2 兩組被動(dòng)屈髖角度比較見表3

表3 兩組被動(dòng)屈髖角度比較/°

由表3 可見，兩組阻滯后20 min 的被動(dòng)屈髖角度均高于阻滯后10 min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=44.22、70.36，P均＜0.05），觀察組阻滯后20 min的被動(dòng)屈髖角度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.64，P＜0.05）。

2.3 兩組不同時(shí)間的股四頭肌肌力比較見表4

表4 兩組不同時(shí)間的股四頭肌肌力比較/分

由表4 可見，兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的股四頭肌力比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=176.72、29.34，P均＜0.05）。觀察組在T2～T5時(shí)股四頭肌力均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=7.72、7.02、8.11、4.68，P均＜0.05），兩組T6的股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.58，P＞0.05）。

2.4 兩組術(shù)后首次步行情況比較見表5

表5 兩組術(shù)后首次步行情況比較

由表5 可見，觀察組患者術(shù)后開始步行時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后首次步行距離長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.34、12.60，P均＜0.05）。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組均未出現(xiàn)穿刺部位感染、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著人口老齡化程度不斷加深，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量增多。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率也較高，術(shù)后有效控制疼痛是手術(shù)成功的關(guān)鍵，能促進(jìn)患者恢復(fù)，增加患者滿意度并減少并發(fā)癥的發(fā)生。區(qū)域神經(jīng)阻滯在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用日漸廣泛，但目前對(duì)區(qū)域神經(jīng)阻滯的最優(yōu)方案尚未達(dá)成共識(shí)。

FICB是當(dāng)前主要的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法之一，既往研究表明，F(xiàn)ICB能降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛強(qiáng)度，減少嗎啡用量[3]，但存在影響肌力的風(fēng)險(xiǎn)。PENGB 是2019 年出現(xiàn)的一種新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)，在腰大肌和恥骨支的肌筋膜平面內(nèi)采用局部麻醉劑進(jìn)行鎮(zhèn)痛。本次研究結(jié)果顯示，接受PENGB的患者在阻滯后6 h、12 h、24 h 時(shí)靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分均低于接受FICB 患者（P均＜0.05），表明超聲下引導(dǎo)PENGB的鎮(zhèn)痛作用更佳。高曉曼等[4]比較了PENGB和FICB對(duì)髖部骨折老年患者的鎮(zhèn)痛作用，發(fā)現(xiàn)PENGB在阻滯后24 h中靜息和運(yùn)動(dòng)下的鎮(zhèn)痛作用均優(yōu)于FICB；Choi 等[5]發(fā)現(xiàn)接受PENGB 的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后6 h、24 h 時(shí)靜息VAS 低于接受FICB患者，均與本次研究結(jié)果相似，分析原因：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的術(shù)后疼痛主要是由于外周和脊髓背角感覺神經(jīng)元敏感度提高，造成疼痛閾值降低。PENGB的作用部位在前髖關(guān)節(jié)囊，其中包含大部分感覺纖維和機(jī)械感受器，由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)分支支配，根據(jù)此解剖位置，PENGB 能有效緩解髖關(guān)節(jié)疼痛。但有研究顯示，F(xiàn)ICB對(duì)閉孔神經(jīng)的阻滯作用有限，實(shí)際的鎮(zhèn)痛效果不甚理想[6]。此外，本次研究中接受PENGB 的患者中有2 例在術(shù)后48 h 達(dá)到中度疼痛，給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，可能是由于PENGB 無法阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)導(dǎo)致，提示未來可將PENGB與股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合以提高鎮(zhèn)痛效果。

區(qū)域神經(jīng)阻滯能減輕外科手術(shù)給患者帶來的疼痛，有利于患者積極開展早期功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，接受PENGB的患者在阻滯后被動(dòng)屈髖角度、股四頭肌力以及術(shù)后首次步行距離均高于接受FICB患者，術(shù)后開始步行時(shí)間短于接受FICB 患者（P均＜0.05），表明超聲引導(dǎo)下PENGB能在圍術(shù)期松弛股四頭肌，但對(duì)股四頭肌力無明顯負(fù)面影響，并促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。分析原因，采用PENGB 或FICB 后，患者股四頭肌松弛，進(jìn)而被動(dòng)屈髖角度升高，能夠減輕患者疼痛；股四頭肌主要由股神經(jīng)支配，F(xiàn)ICB能夠阻滯股神經(jīng)的感覺、運(yùn)動(dòng)分支，可能造成術(shù)后股四頭肌無力引起患者跌撲，而PENGB 的作用范圍僅限于感覺分支，可有效避免上述情況的發(fā)生[7～9]。本次研究中兩組患者均未出現(xiàn)明顯區(qū)域神經(jīng)阻滯相關(guān)不良反應(yīng)，表明超聲下引導(dǎo)PENGB 是一種較為安全的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯能夠有效減輕老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛，改善術(shù)后被動(dòng)屈髖角度、股四頭肌肌力以及加快行走能力恢復(fù)，安全性較高。本次研究樣本量較小，未評(píng)估兩種區(qū)域神經(jīng)阻滯方式對(duì)減少阿片類藥物用量的差異，且未能觀察患者遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，未來將開展進(jìn)一步研究。