周海芳 余丹妮 何醫(yī)

新冠疫情開(kāi)放后，急診一直處于新冠病毒感染患者救治與管理的臨床第一線，且隨著復(fù)檢陽(yáng)性病例不斷出現(xiàn)，部分基礎(chǔ)疾病較多、較重及免疫力低下者，康復(fù)后胸悶胸痛、氣急乏力、咳嗽咳痰癥狀持續(xù)存在，心理困擾持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且不隨疾病的治愈而消失，因此恢復(fù)期患者的康復(fù)仍是關(guān)注重點(diǎn)。急診科護(hù)理人員在接診新冠病毒感染恢復(fù)期患者時(shí)的體驗(yàn)會(huì)直接影響其服務(wù)態(tài)度與行為，進(jìn)而影響患者診療過(guò)程中的治療和服務(wù)質(zhì)量[1]，若引導(dǎo)失當(dāng)，可能會(huì)引起患者基礎(chǔ)疾病加重，甚至延誤病情。因此，本次研究采用描述性質(zhì)性研究方法，探索急診護(hù)士對(duì)恢復(fù)期患者預(yù)檢分診時(shí)的體驗(yàn)，以期為恢復(fù)期患者提供合理的健康管理措施，促進(jìn)急救醫(yī)療服務(wù)資源的合理利用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取杭州市中醫(yī)院急診科護(hù)士14 名作為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①急診科在職護(hù)理人員；②有預(yù)檢分診工作經(jīng)驗(yàn)；③知情同意自愿參與本次研究的訪談。排除：急診工作時(shí)間＜2年者。本次研究納入13 例訪談對(duì)象，均為女性，平均年齡（35.46±5.43）歲；急診工作年限平均（12.54±6.13）年。學(xué)歷：大學(xué)本科12 名、碩士1 名；職稱：副主任護(hù)師1 名、主管護(hù)師6 名、護(hù)師6名。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用描述性質(zhì)性研究，通過(guò)面對(duì)面，半結(jié)構(gòu)開(kāi)放式訪談收集資料。訪談開(kāi)始前，向研究對(duì)象解釋介紹本次研究目的及意義，征求其同意后，簽署知情同意書(shū)，并對(duì)訪談內(nèi)容同步錄音。

1.2.2 資料收集 本次研究的訪談?wù)呔哂卸嗄昙痹\科工作經(jīng)驗(yàn)，與受訪者在訪談前已建立密切關(guān)系。在進(jìn)行訪談時(shí)，選擇安靜的場(chǎng)所，盡量采取開(kāi)放式提問(wèn)，以方便受訪者表達(dá)，必要時(shí)有意識(shí)地追問(wèn)，如舉例說(shuō)、比方說(shuō)。時(shí)間以訪談對(duì)象方便為宜。通過(guò)回顧文獻(xiàn)以及咨詢護(hù)理質(zhì)性專家，最終形成訪談提綱。提綱如下：①您能談一談近兩個(gè)月，在急診接診了哪些患者嗎？②您在接診新冠病毒感染恢復(fù)期患者時(shí)有什么體驗(yàn)？面臨的主要困難或挑戰(zhàn)是什么？③您在接診新冠病毒感染恢復(fù)期患者時(shí)，希望得到哪些方面的支持和幫助？④關(guān)于接診新冠病毒感染恢復(fù)期患者時(shí)，您還有什么想和我談的？訪談過(guò)程中記錄被訪者的面部表情和肢體語(yǔ)言，訪談時(shí)間為30 min左右。

1.2.3 資料分析法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)，將錄音資料反復(fù)聆聽(tīng)，整理成文字，并采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行同步分析。將轉(zhuǎn)錄文字根據(jù)特點(diǎn)進(jìn)行編碼，歸納共性問(wèn)題，提煉主題，將分析結(jié)果返回被訪者處驗(yàn)證主題。資料分析過(guò)程由2名研究者獨(dú)立完成，并解讀備忘錄記錄的資料，通過(guò)對(duì)結(jié)果反復(fù)比較、討論，最終形成主題，所有的記錄及分析過(guò)程資料都完整保存。對(duì)被訪者隱私資料匿名處理，姓名以編號(hào)代替，分別為N1～N13。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)期患者癥狀主訴 訪談發(fā)現(xiàn)，急診就診的新冠病毒感染恢復(fù)期患者主要相關(guān)的健康問(wèn)題如下：胸悶胸痛、氣急（氣促、氣短）、心悸（心慌、心動(dòng)過(guò)速）、乏力（日常體力活動(dòng)受限）、咳嗽、惡心嘔吐、自測(cè)血氧飽和度下降、相關(guān)癥狀不明顯但仍要求急診就診患者、失眠、頭痛、腹瀉、渾身不適（或無(wú)法表述的不適）等。N2：“我發(fā)現(xiàn)陽(yáng)了以后胸悶胸痛的患者特別多，比以前多了好幾倍”。N8：“現(xiàn)在復(fù)陽(yáng)的患者不少，就診時(shí)主訴就是渾身不適，有些可能是心理上，有些可能是生理上，所以和患者溝通的時(shí)候要學(xué)會(huì)區(qū)分”。

2.2 急診科護(hù)士接診過(guò)程存在多種情感體驗(yàn)

2.2.1 無(wú)奈與矛盾心理 急診科護(hù)士在接診新冠病毒感染恢復(fù)期患者時(shí)感到無(wú)奈、矛盾，可能原因是前期對(duì)新冠病毒的關(guān)注多集中在改善癥狀與危重癥救治，對(duì)恢復(fù)期的癥狀及康復(fù)策略缺乏系統(tǒng)了解，患者對(duì)急診就診范圍不明確，對(duì)急危重癥醫(yī)療資源的選擇意識(shí)明顯不足[2]。N4：“有些主訴感染后反復(fù)胸悶、胸痛的患者，已經(jīng)不止在一家醫(yī)院篩查過(guò)，心電圖以及心肌酶譜都是正常的，但是查不出原因，那如果患者本身就是具有心肌梗死高危因素，我還是會(huì)走胸痛流程的，但是你說(shuō)這有沒(méi)有必要我也很難說(shuō)清，我能做的就是謹(jǐn)慎”。N2：“二陽(yáng)后，大家對(duì)自身健康更加重視了，有不舒服就認(rèn)為是病毒感染導(dǎo)致的，有一部分癥狀會(huì)自愈，但是有些引發(fā)的癥狀，其實(shí)是需要臨床干預(yù)的，不能一概而論”。

2.2.2 理解與安慰 在感到無(wú)奈和矛盾的同時(shí)，多數(shù)訪談對(duì)象對(duì)恢復(fù)期就診的患者表示理解與安慰，并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候提供健康咨詢。N11：“上次有個(gè)40 歲左右的女患者渾身乏力，說(shuō)陽(yáng)康有半個(gè)月了，都是他老公抱來(lái)的，說(shuō)走不動(dòng)路，生命體征都是正常，后來(lái)檢查結(jié)果也沒(méi)發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題，但是患者這個(gè)情況，家屬也很急，等的時(shí)間也比較久，我只能盡可能地安慰，其實(shí)這類人群后期可以建議去中醫(yī)調(diào)理，我覺(jué)得效果會(huì)更好。”N6：“有些患者年紀(jì)大，基礎(chǔ)疾病多，有些可能剛出院，所以分診的時(shí)候?qū)幵付鄦?wèn)幾句。有時(shí)候他們的氧飽和度是正常的，但是等待接診時(shí)間太久了呀，若半個(gè)小時(shí)還沒(méi)輪到，我就再去測(cè)量氧飽和度，不管怎么說(shuō)，我們首先得保障患者的安全”。

2.2.3 壓力與挑戰(zhàn) 即使我國(guó)的疫情防控策略調(diào)整為“乙類乙管”后，醫(yī)務(wù)人員仍然面臨著高負(fù)荷的工作強(qiáng)度和較大的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，身心壓力驟增，且預(yù)檢分診作為急診救治第一站，需要快速準(zhǔn)確甄別患者病情輕重，從無(wú)數(shù)自我感覺(jué)不良的恢復(fù)期患者中區(qū)分危重癥患者，避免病情延誤，這無(wú)疑是巨大的壓力和挑戰(zhàn)。N10：“高峰期過(guò)去以后，重癥患者的確實(shí)少了，但就診的人并沒(méi)有少，各種各樣的問(wèn)題都來(lái)了，所以分診這塊壓力還是很大的”。并且隨著疫情的遷延，部分康復(fù)者也表現(xiàn)出精神心理問(wèn)題，例如焦慮、失眠癥狀等，也加劇了公眾對(duì)醫(yī)療資源及精神心理衛(wèi)生服務(wù)需求不足的挑戰(zhàn)[3]。N13：“其實(shí)那些焦慮的患者讓我壓力也挺大的，那我不能隨便診斷為焦慮，我讓她去看心理科她又不去，就一直在我分診臺(tái)轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去”。

2.3 感知患者癥狀自我監(jiān)測(cè)的必要性 在經(jīng)歷重癥高峰期后，急診就診的新冠恢復(fù)期患者仍不在少數(shù)，本次訪談發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)理人員認(rèn)為患者需要對(duì)自身癥狀，包括生理心理方面，適時(shí)監(jiān)測(cè)。N12：“有時(shí)候患者來(lái)就診都是自帶氧飽儀，我覺(jué)得挺好的，生病的人越要對(duì)自己負(fù)責(zé)”。N8：“心理問(wèn)題是很容易被忽略的，說(shuō)實(shí)話，包括我們醫(yī)護(hù)人員，尤其在急診這么忙的情況下，雖然焦慮不屬于急救范圍，但是你放任不管，可能就120送進(jìn)來(lái)了”。

2.4 接診恢復(fù)期患者的相關(guān)能力需求

2.4.1 相關(guān)癥狀的認(rèn)知能力需求 在本次訪談中，急診科護(hù)理人員對(duì)新冠病毒感染恢復(fù)期相關(guān)癥狀和康復(fù)策略缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知，影響了其接診的態(tài)度和意愿，本次研究的受訪者表示希望可以獲得相關(guān)方面的知識(shí)。N12：“之前有過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，但是都關(guān)于重癥方面的，網(wǎng)上信息五花八門(mén)，不要說(shuō)患者，我都被誤導(dǎo)，其實(shí)我們都需要系統(tǒng)的培訓(xùn)”。

2.4.2 院感防控能力需求 新冠肺炎是新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最大、防控難度最大的一次公共衛(wèi)生事件，急診擔(dān)負(fù)醫(yī)院感染防控的重要任務(wù)，也是需要臨床醫(yī)護(hù)人員高度關(guān)注的重要問(wèn)題[4]。N5：“院感防控是一直在培訓(xùn)的，也有很多演練，但是直面大范圍感染時(shí)，我覺(jué)得我們做的還是不夠多”。N7：“很多培訓(xùn)確實(shí)沒(méi)有落到實(shí)處，沒(méi)發(fā)生疫情以前，我個(gè)人的防范意識(shí)也確實(shí)是沒(méi)有跟上，想起來(lái)還是很后怕的”。

2.4.3 心理健康服務(wù)能力需求 在心理健康服務(wù)能力方面，部分被訪者表示仍有需求。N6：“我現(xiàn)在回想，急診雖然做不了什么心理咨詢，但是我們應(yīng)該思考下可以做些什么”。N7：“急診雖然不是精神專科，但是因心理問(wèn)題來(lái)就診的患者很多，但我這方面了解的不多，有待加強(qiáng)”。

3 討論

3.1 加強(qiáng)癥狀監(jiān)測(cè)及管理 我國(guó)目前流行的奧密克戎病毒感染康復(fù)后，超過(guò)20%的人可能存在長(zhǎng)期的感染后癥狀（感染后4 周以上），例如乏力、呼吸困難、心臟異常、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀、肌肉疼痛、頭痛等[5]，與本次訪談中提及的癥狀大致類似，新冠病毒感染可能造成不可忽視的長(zhǎng)期健康損害，受累的器官系統(tǒng)廣泛、影響持久[6]，尤其對(duì)高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)慢性病恢復(fù)期患者而言，情況可能更為嚴(yán)峻。因此需要提升此類伴隨基礎(chǔ)疾病的患者癥狀自我監(jiān)測(cè)的意識(shí)，加強(qiáng)癥狀相關(guān)知識(shí)的宣教普及，提高患者對(duì)癥狀的正確認(rèn)知，并完善醫(yī)療政策和環(huán)境支持。同時(shí)，恢復(fù)期患者患精神心理問(wèn)題，包括睡眠障礙、焦慮、抑郁、神經(jīng)認(rèn)知下降等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也在顯著增加。但國(guó)外研究認(rèn)為，不應(yīng)將持續(xù)出現(xiàn)的身體癥狀，完全歸因與病毒感染，而是需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，以防止誤診漏診[7]。因此針對(duì)訪談中提及的，例如檢查無(wú)異常，但反復(fù)就診的患者，需重視其心理健康，給予積極引導(dǎo)。

3.2 提升急診護(hù)理人員公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力 急診是急危重癥患者救治的第一站，預(yù)檢分診需要全面、謹(jǐn)慎，其對(duì)新冠病毒感染恢復(fù)期患者的接診態(tài)度及意見(jiàn)，對(duì)于患者在就診期間的評(píng)估和后續(xù)管理至關(guān)重要[8]。本次訪談結(jié)果顯示，部分預(yù)檢分診護(hù)理人員在接診過(guò)程中面對(duì)巨大的挑戰(zhàn)，因此需要提升護(hù)理人員的個(gè)人適應(yīng)力、專業(yè)能力，以提高急診護(hù)理人員在出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)急能力。同時(shí)疫情挑戰(zhàn)之下，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷也不容忽視。

3.3 發(fā)揮中醫(yī)藥在疫病瘥后階段的調(diào)護(hù)作用 縱觀歷史，中醫(yī)在疫病康復(fù)中展示了的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其在疫病瘥后階段，正氣未復(fù)，余邪未盡，此時(shí)中醫(yī)辨證施治療及施護(hù)的優(yōu)勢(shì)得以凸顯，陶丹等[9]研究顯示艾灸大椎、肺俞、上脘、中脘、膈俞、足三里穴位，對(duì)于緩解肺脾氣虛證新冠肺恢復(fù)期患者咳嗽、氣短、納差嘔惡、乏力、痞滿等癥狀有較好的作用，因此，可借鑒中醫(yī)藥在新冠病毒感染中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從整體康復(fù)觀念出發(fā)，因地制宜、因時(shí)制宜，因人制宜、綜合調(diào)護(hù)，前瞻性設(shè)計(jì)新冠病毒感染恢復(fù)期中醫(yī)護(hù)理方案，用于指導(dǎo)護(hù)理人員的臨床工作，并可借助中醫(yī)藥健康科普文化，傳播正確的新冠相關(guān)中醫(yī)藥知識(shí)，以期促進(jìn)患者更高質(zhì)量的康復(fù)，減少患者不良情緒，發(fā)揮中醫(yī)藥在新冠病毒感染恢復(fù)期患者康復(fù)策略中的優(yōu)勢(shì)。

4 小結(jié)

新冠病毒感染恢復(fù)期患者的生理、心理癥狀仍有長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)關(guān)注的需求，部分預(yù)檢分診人員對(duì)新冠病毒感染恢復(fù)期缺乏系統(tǒng)了解、對(duì)心理問(wèn)題重視不足，增加了接診的難度和壓力，易影響對(duì)患者的評(píng)估及后續(xù)管理，因此迫切需要對(duì)相關(guān)理論、技能進(jìn)行培訓(xùn)，提升急診護(hù)理人員應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同康復(fù)在恢復(fù)期患者中的重要價(jià)值。本次研究所有訪談對(duì)象均來(lái)自同一家醫(yī)院，未能實(shí)現(xiàn)樣本的最大差異策略；其次，本次研究達(dá)到的資料飽和是個(gè)相對(duì)概念，資料和主題均有待進(jìn)一步補(bǔ)充。