劉赟 李紅 范良梅

腸造口術(shù)是腹部外科的常見手術(shù)之一[1]。皮膚黏膜分離（mucocutaneous separation，MCS）多發(fā)生于腸造口術(shù)后一周，由于各種因素導(dǎo)致腸造口黏膜與腹壁皮膚愈合較差，形成開放性創(chuàng)口，不僅會(huì)引起造口袋底板粘貼松動(dòng)，導(dǎo)致糞水漏出污染造口皮膚，還會(huì)延緩住院時(shí)間，影響患者身心健康[2]。近年來，隨著腸道疾病發(fā)病率的上升，行腸造口術(shù)的患者增加，MCS 已引起臨床研究者的廣泛關(guān)注[3]。本次研究探討腸造口患者術(shù)后MCS 的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月至2022 年12 月在麗水市中心醫(yī)院就診的230 例腸造口患者為研究對(duì)象，其中男性134 例、女性96 例；腸道清潔度：Ⅰ度182 例、Ⅱ度27 例、Ⅲ度21 例；納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①同意行腸造口術(shù)；②年齡≥18 歲；并剔除：①腹部手術(shù)史者；②嚴(yán)重臟器功能不全者；③術(shù)后引發(fā)腸梗阻、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；④精神類疾病者；⑤惡性腫瘤者；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦全身感染性疾病者。本次研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署同意書。

1.2 方法 根據(jù)腸造口患者術(shù)后3 周是否發(fā)生MCS，分為MCS 組和非MCS 組，比較兩組性別、年齡、體重指數(shù)、造口類型、糖尿病、免疫抑制劑史、黏膜缺血壞死、造口周圍皮下積液感染、造口局部組織脂肪液化、白蛋白、血紅蛋白、腸道清潔度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素logistic回歸分析影響造口患者術(shù)后MCS的危險(xiǎn)因素。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 230 例腸造口患者中，有34 例術(shù)后出現(xiàn)MCS，發(fā)生率為14.78%。影響腸造口患者術(shù)后MCS 的單因素分析見表1。

表1 影響腸造口患者術(shù)后MCS的單因素分析

由表1可見，兩組患者在術(shù)前糖尿病、黏膜缺血壞死、造口周圍皮下積液感染、造口局部組織脂肪液化、白蛋白、血紅蛋白、腸道清潔度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=23.22、7.05、26.04、51.15、7.46、7.87，Z=17.84，P均＜0.05）；而兩組在性別、年齡、體重指數(shù)、造口類型、免疫抑制劑史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.09、0.98、2.06、0.68、0.37，P均＞0.05）。

2.2 影響腸造口患者術(shù)后MCS 的logistic多元回歸分析見表2

表2 影響腸造口患者術(shù)后MCS的多元logistic回歸分析

由表2 可見，糖尿病、黏膜缺血壞死、造口周圍皮下積液感染、造口局部組織脂肪液化、白蛋白＜35 g/L、血紅蛋白＜60 g/L、腸道清潔度差均是影響腸造口患者術(shù)后MCS 的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

3 討論

腸造口術(shù)是治療消化系統(tǒng)疾病的重要術(shù)式，造口位置一般需要遠(yuǎn)離患者皮膚傷口或皺褶、生理凹陷、體表潰瘍瘢痕組織及骨隆突處，處于皮膚平坦的腹直肌內(nèi)，為方便收集糞便，其平面高于體表平面1.5～2.0 cm[4,5]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)行腸造口術(shù)患者總數(shù)已達(dá)100 萬以上，且每年會(huì)新增10 萬左右，其中，以結(jié)直腸癌患者為主，雖然該術(shù)式挽救了不少患者生命，但術(shù)后并發(fā)癥仍不容忽視，尤其是MCS，屬于腸造口術(shù)后早期常見并發(fā)癥[6]。表淺的MCS，對(duì)患者影響較小，通過專業(yè)的護(hù)理即可恢復(fù)；而深度的MCS，會(huì)影響創(chuàng)面愈合速度，降低患者生活質(zhì)量，還會(huì)給臨床護(hù)理增加難度，導(dǎo)致大量醫(yī)療資源占用[7]。本次研究顯示，230 例腸造口患者中，有34 例術(shù)后出現(xiàn)MCS，發(fā)生率為14.78%，提示腸造口術(shù)后MCS發(fā)生率處于較高水平。

為了降低MCS 發(fā)生率，改善腸造口患者預(yù)后，本次研究進(jìn)一步分析影響腸造口患者術(shù)后MCS 的危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、黏膜缺血壞死、造口周圍皮下積液感染、造口局部組織脂肪液化、白蛋白＜35 g/L、血紅蛋白＜60 g/L、腸道清潔度差均是影響腸造口患者術(shù)后MCS 的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。對(duì)于糖尿病患者，胰島素分泌不足，導(dǎo)致免疫性蛋白的合成減少，會(huì)降低免疫防御功能，同時(shí)體內(nèi)的高糖環(huán)境會(huì)促進(jìn)細(xì)菌增殖，從而引起傷口感染，增加MCS 風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于合并糖尿病的腸造口患者，術(shù)后需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，控制血糖水平。良好的血運(yùn)有利于傷口快速愈合，由于提拉腸管時(shí)張力過大、腹壁開口太小、扭曲壓迫腸管等原因引起黏膜缺血壞死，腸黏膜顏色變紫或發(fā)黑，會(huì)導(dǎo)致腸管血運(yùn)不良，影響腸黏膜與腹壁縫合處傷口的愈合，以致MCS 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。另外，造口周圍皮下積液感染會(huì)導(dǎo)致造口周圍皮膚發(fā)硬，影響傷口的愈合，容易引起MCS。對(duì)于這類患者，在腸造口術(shù)后發(fā)現(xiàn)造口周圍皮膚紅腫、疼痛及積液，需要及時(shí)處理，避免癥狀加重引發(fā)MCS。造口局部組織脂肪液化與患者體型肥胖、術(shù)中使用高頻電刀及縫合不到位有關(guān)，患者脂肪組織壞死，并產(chǎn)生滲液，進(jìn)一步蓄積會(huì)在皮下組織形成腔隙，導(dǎo)致傷口難以愈合。當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口處有滲液，需要及時(shí)與醫(yī)師溝通，做好充分引流。白蛋白和血紅蛋白均屬于重要的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，白蛋白＜35 g/L 或血紅蛋白＜60 g/L 的患者，提示機(jī)體狀態(tài)較差，免疫功能不足，而糞便中含有大量細(xì)菌，容易感染縫線處傷口，導(dǎo)致MCS。因此，腸造口患者術(shù)后需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善低蛋白和貧血狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。正常腸道內(nèi)存在不同種類的細(xì)菌，彼此之間處于穩(wěn)定平衡狀態(tài)，腸道準(zhǔn)確不充分，會(huì)導(dǎo)致腸道清潔度差，腸道內(nèi)糞便殘留，加上手術(shù)不可避免會(huì)對(duì)腸道造成一定損傷，容易致使細(xì)菌進(jìn)入傷口，引起MCS 的發(fā)生。因此，需要重視術(shù)前腸道準(zhǔn)備，做好腸道清潔。

綜上所述，腸造口患者術(shù)后MCS的發(fā)生與糖尿病、黏膜缺血壞死、造口周圍皮下積液感染、造口局部組織脂肪液化、白蛋白＜35 g/L、血紅蛋白＜60 g/L、腸道清潔度差等因素有關(guān)，為臨床腸造口患者術(shù)后MCS的干預(yù)提供指導(dǎo)。