樊李明，朱艷，白雪松，崔雯，金輝

上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，上海 201299

精神藥品是能夠直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或抑制，且連續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生依賴性的藥品。根據(jù)其對(duì)人體產(chǎn)生的依賴性和危害程度，分為第一類和第二類精神藥品，其中第二類精神藥品主要用于鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗癲癇等［1］。目前，越來越多人長(zhǎng)期處于高壓的工作環(huán)境，尤其是新型冠狀病毒感染疫情暴發(fā)，很大程度上改變了人們的生活方式，面對(duì)疫情帶來的生活環(huán)境壓力，非常容易導(dǎo)致失眠、焦慮的發(fā)生［2］，這就使得第二類精神藥品越發(fā)成為臨床上常用的以及需求量較大的藥品，但是這類藥品容易過度使用或?yàn)E用，嚴(yán)重危害患者的身心健康。《中華人民共和國(guó)藥品管理法》［3］《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》［4］《處方管理辦法》［5］以及《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］等一系列相關(guān)規(guī)定的出現(xiàn)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)第二類精神藥品的管理和使用，為其使用提供了規(guī)范性的指導(dǎo)。為了解某院二類精神藥品的使用情況，促進(jìn)合理使用，現(xiàn)利用該院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system， HIS）對(duì)2022 年度門診二類精神藥品處方進(jìn)行梳理，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數(shù)據(jù)來源于該院HIS，調(diào)取2022 年1～12 月門診藥房16 206 張包含7 種第二類精神藥品（艾司唑侖片、阿普唑侖片、苯巴比妥片、氯硝西泮片、唑吡坦片、地西泮片和氨酚羥考酮片）的處方進(jìn)行分析，其中包括患者年齡、性別、藥品的名稱、規(guī)格、用藥數(shù)量、用藥總天數(shù)、銷售金額等。應(yīng)用Microsoft Excel 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.2 研究方法

參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）分析法，計(jì)算第二類精神藥品的用藥頻度（defined daily dose system， DDDs）、藥物利用指數(shù)（drug utilization index， DUI）、日均費(fèi)用（daily average cost， DDDc）、 藥品排序比（sequence ratio，B/A）。DDD 值基于《中國(guó)藥典》（二部）［7］《新編藥物學(xué)》（第18 版）［8］以及藥品說明書中推薦的日劑量，并根據(jù)藥品實(shí)際使用情況由臨床藥師共同協(xié)商確定。DDDs=藥品年消耗總量/DDD，該數(shù)值越大說明藥品應(yīng)用的程度越頻繁，即臨床選擇的傾向性越大。DUI=該藥品的DDDs/用藥總天數(shù)，該指標(biāo)用于評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性，若DUI ≤1，則為臨床使用該藥品較合理，若DUI＞1，說明處方日劑量大于正常用量范圍，即臨床使用該藥品存在超量現(xiàn)象。DDDc=藥品年銷售金額/該藥品的DDDs，該指標(biāo)用于評(píng)價(jià)藥品使用是否經(jīng)濟(jì)實(shí)用，DDDc 越大，表明藥品價(jià)格越貴，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。B/A=藥物銷售金額排序（B）/該藥品的DDDs 排序（A），該指標(biāo)反映藥品銷售金額與用藥人數(shù)的同步性，比值越接近1.0，表明該藥品同步性越好。若B/A＜1.0，表示該藥品使用頻率低或治療費(fèi)用較高；若B/A＞1.0，表示該藥品使用頻率過高或治療費(fèi)用較低。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

該院使用第二類精神藥品的患者年齡分布在3個(gè)月3 天～102 歲之間，跨度較大，用藥頻度最高的年齡段為66 歲以上，其次是51～65 歲，占比分別為45.58% 和32.53%。女性患者開具的處方量（9096 張）高于男性（7110 張）（表1）。

表1 患者一般資料比較 n（%）

2.2 第二類精神藥品的基本使用情況

該院門診二類精神藥品處方16 206 張中，現(xiàn)有第二類精神藥品共計(jì)7 種，每種藥品的使用頻度=每種二類精神藥品出現(xiàn)的處方數(shù)/二類精神藥品總處方數(shù)。其中氯硝西泮片自2022 年2～4 月廠家斷貨，氨酚羥考酮片自2022 年8～10 月廠家斷貨。該院2022 年門診二類精神藥品處方中使用頻度最高的是艾司唑侖片（45.09%），之后依次是唑吡坦片（28.91%），氯硝西泮片（13.47%），阿普唑侖片（8.96%），氨酚羥考酮片（1.49%），苯巴比妥片（1.24%），地西泮片（0.85%）（表2）。

表2 2022 年該院門診二類精神藥品處方情況（以處方數(shù)量由高到低排序）

2.3 第二類精神藥品的使用時(shí)間分布情況

2022 年該院門診第二類精神藥品處方不同月份開出的處方數(shù)有所不同。其中，3 月和4 月處方數(shù)較低，均低于1000 張。6 月處方數(shù)最高，5 月次之，7～12 月連續(xù)6 個(gè)月處方數(shù)＞1200 張（圖1）。

圖1 2022 年度第二類精神藥品月使用情況

2.4 第二類精神藥品的DDDs 和DUI 比較

唑吡坦片、艾司唑侖片、氯硝西泮片DDDs 排名居于前3 位（表3），且用藥總天數(shù)也較多，表明這3種藥品的使用頻率較高，臨床醫(yī)生對(duì)這3 種藥品的選擇傾向性更大。氯硝西泮片、苯巴比妥片、阿普唑侖片的DUI＞1.0，表明這3 種藥在使用過程中存在超量現(xiàn)象；唑吡坦片的DUI=1.0，表明存在濫用風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起注意；氨酚羥考酮片、艾司唑侖片、地西泮片的DUI＜1.0，表明藥物臨床應(yīng)用合理，未存在超量現(xiàn)象。

艾司唑侖Estazolam分子式：C16H11ClN4

唑吡坦zolpidem分子式：C19H21N3O

2.5 第二類精神藥品的DDDc 和B/A 比較

2022 年該院氨酚羥考酮片的DDDc 為25.80（表4），居于首位，表明患者使用該藥品的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重；其次為唑吡坦片DDDc 為2.85，其余藥品DDDc 均＜1.5，表明藥品總價(jià)格水平不高，患者平均日費(fèi)用較低，符合藥物經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則。艾司唑侖片、氯硝西泮片、唑吡坦片、地西泮片的B/A=1.0，表明其同步性好，使用較為合理。

3 討論

由表2 可以看出，女性患者使用二類精神藥品的人數(shù)多于男性，這與國(guó)內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相一致［11-12］，可能與女性激素水平的變化、心理因素和社會(huì)因素等各方面的壓力有關(guān)。從年齡分布上看，66 歲以上的患者使用頻率較高，這個(gè)年齡的老年人本身容易患有多種疾病，如糖尿病、高血壓、腦動(dòng)脈硬化等，隨著疾病的發(fā)展，舒適狀態(tài)難以維持，就會(huì)出現(xiàn)失眠的情況，再加上老年患者大多已退休，有更多時(shí)間操勞家中各種瑣碎的事情，從而容易使自己處于焦慮狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量降低。另外，從圖1 中可以看出在時(shí)間分布上，3 月和4 月的處方數(shù)較少，之后使用量回升并趨于平穩(wěn)，這可能是因?yàn)樾鹿谝咔橛绊?，門診停診導(dǎo)致3 月和4 月處方量有所下降。4 月下旬為了解決患者的就醫(yī)問題，該院便民門診開始接診，故5 月的處方量開始回升。

通過對(duì)第二類精神藥品DDDs 和DUI 的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，唑吡坦片、艾司唑侖片、氯硝西泮片DDDs排名居于前3 位，說明這3 種藥品在臨床上選擇傾向性較大。艾司唑侖片、地西泮片、氨酚羥考酮片的DUI＜1.0，表明使用劑量較為合理。阿普唑侖片、苯巴比妥片、氯硝西泮片的DUI＞1.0，超過了限定處方日劑量，提示該院對(duì)其使用控制欠佳。阿普唑侖和氯硝西泮的DDDs 是根據(jù)失眠的適應(yīng)癥來確定的，如氯硝西泮片服藥后走動(dòng)容易眩暈、跌倒，因此，DDDs 不宜過大。但在臨床上這2 種藥品還用于抗焦慮和抗癲癇，醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)患者的病情酌情增加日劑量，另外這2 種藥容易產(chǎn)生耐受性，患者產(chǎn)生耐藥性后所需劑量增加，因此由于個(gè)體差異較大的原因，使得DUI 值變高。苯巴比妥是一種肝藥酶誘導(dǎo)劑，會(huì)使聯(lián)用藥物血藥濃度降低，臨床上已較少用于失眠癥的治療，而多用于對(duì)抗癲癇。其對(duì)癲癇大發(fā)作與局限性發(fā)作及癲癇的持續(xù)狀態(tài)有良好的控制效果，還能降低血漿膽紅素濃度，用于新生兒高膽紅素血癥［13］。分析原因可能是抗癲癇治療的療程較長(zhǎng)，患有這些疾病的患者比較痛苦，為了能夠隨時(shí)備藥，減少就醫(yī)次數(shù)，便要求醫(yī)生加大劑量開具處方。唑吡坦片的DUI=1.0，說明使用情況基本合理。唑吡坦適用于偶發(fā)性失眠癥或暫時(shí)性失眠癥等嚴(yán)重睡眠障礙和失眠癥的短期治療，患者使用酒石酸唑吡坦的起始劑量和維持劑量為5mg 或10mg，用藥頻次為睡前1 次，療程最長(zhǎng)不超過4周［14］。該院一直以來嚴(yán)格按照《處方管理辦法》中規(guī)定的二類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^7 天用量，慢病或特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)至14 天，但需在處方中注明理由。而新冠疫情期間，患者就醫(yī)配藥本身比較困難，有些甚至還要委托社區(qū)志愿者前來醫(yī)院幫助配藥，為了緩解患者用藥問題，醫(yī)生在特殊時(shí)期增加用藥次數(shù)或者劑量，可能產(chǎn)生了超量的問題。

最后對(duì)第二類精神藥品的DDDc 和B/A統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，氨酚羥考酮片的DDDc 值最高且B/A＜1.0，其為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，每片含有對(duì)乙酰氨基酚325mg和鹽酸羥考酮5mg（相當(dāng)于羥考酮4.4815mg），主要用于各種原因引起的中、重度急、慢性疼痛，如術(shù)后的疼痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、癌性疼痛等［15］，結(jié)果表明該藥價(jià)格較高，但因臨床治療效果較好，醫(yī)生和患者對(duì)其選擇傾向性較高。其次，阿普唑侖和苯巴比妥DDDc 較低且B/A＞1.0，提示該藥物價(jià)格便宜，使用頻率高，患者更容易接受；其余藥物的B/A=1.0，說明同步性較好。

綜上所述，該院門診藥房使用管理二類精神藥品還有待進(jìn)一步完善，有個(gè)別藥品還需要加強(qiáng)監(jiān)督管理。藥師要嚴(yán)格審核，堅(jiān)決做到“四查十對(duì)”，加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的學(xué)習(xí)，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)并合理使用精神藥品，減少因使用不當(dāng)引起的藥品不良反應(yīng)，從而提高生活質(zhì)量。