呂長(zhǎng)舉 李守璽 張亮銀 王冰

【摘要】目的：本研究旨在研究掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損的臨床效果。方法：選取2020年1月—2022年12月至我院接受手背軟組織缺損修復(fù)術(shù)的患者56例，隨機(jī)將患者分為研究組（n=28）和對(duì)照組（n=28），對(duì)照組（游離尺動(dòng)脈上穿支皮瓣修復(fù)）和研究組（掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)）。結(jié)果：干預(yù)后，研究組患者的MHQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，同時(shí)，研究組的VSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），此外，干預(yù)后，研究組患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、感染和感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)應(yīng)用于手背軟組織缺損，能夠改善臨床結(jié)局，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，并具有良好的美容效果，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)；手背軟組織缺損；臨床效果

Clinical effect of dorsal metacarpal artery flap in repairing soft tissue defect of dorsal hand

LV Changju， LI Shouxi， ZHANG Liangyin， WANG Bing

Baiyin First Peoples Hospital of Gansu Province， Baiyin， Gansu 730900， China

【Abstract】Objective： This study was designed to investigate the clinical effect of dorsal palmar artery flap in repairing soft tissue defects of the back of the hand. Methods： A total of 56 patients who received soft tissue defect repair in our hospital from January 2020 to December 2022 were selected and randomly divided into study group （n=28） and control group （n=28）， control group （free superior ulnar artery perforator flap repair） and study group （dorsal palmar artery island flap repair）. Results： After the intervention， the MHQ score of the study group was significantly higher than that of the control group， while the VSS score of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. In addition， after the intervention， the incidence of postoperative complications such as flap necrosis， infection and paresthesia in the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： The application of dorsal palmar artery flap in the repair of soft tissue defects of the back of the hand can improve the clinical outcome， promote the recovery of hand function， reduce the occurrence of complications， and has a good cosmetic effect， worthy of promotion.

【Key Words】Dorsal palmar artery flap repair； Soft tissue defect on the back of the hand； Clinical effect

手是日常生活中最常用的附屬器官，也是身體最脆弱的部位。受傷的手很可能會(huì)導(dǎo)致身體功能障礙，對(duì)人的容貌產(chǎn)生不利影響，并產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。無論患者的年齡、性別或種族如何，外傷或腫瘤切除后的手部軟組織缺損對(duì)外科醫(yī)生來說都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。所選擇的重建方法應(yīng)提供最佳的功能、移動(dòng)性和美學(xué)效果。大多數(shù)手部軟組織缺損是由外傷、腫瘤切除、瘢痕攣縮松解和燒傷引起的[1]。這些病例可以使用植皮、局部皮瓣、區(qū)域皮瓣和游離轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行治療。目前的手術(shù)方案建議通過使用局部或游離穿支皮瓣來保護(hù)主要?jiǎng)用}[2]。在保持主要血管供應(yīng)的同時(shí)可以以最小的損傷獲得組織缺損的恢復(fù)，尊重適應(yīng)不斷變化的外科最新發(fā)展的重建階梯。當(dāng)外科醫(yī)生認(rèn)為合適時(shí)，手部軟組織缺損的選擇性重建方法是局部皮瓣。有幾種可以考慮的局部皮瓣，它們具有相似的效果，并且供體部位發(fā)病率最小[3]。掌骨背動(dòng)脈皮瓣用于修復(fù)手部組織缺損，尤其是手指缺損。掌骨背動(dòng)脈皮瓣的一些優(yōu)點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)單、組織轉(zhuǎn)移方便以及組織皮質(zhì)、韌性和彈性特征的相似性[4]。第二掌骨背動(dòng)脈在解剖學(xué)上相對(duì)一致，很少缺如。因此，第二掌背動(dòng)脈皮瓣通常用于覆蓋手部皮膚缺損。目前研究表明，修復(fù)手部小面積皮膚缺損時(shí)，通常設(shè)計(jì)第二掌背側(cè)皮瓣，以第二掌背動(dòng)脈為血管蒂。然而，該設(shè)計(jì)的一個(gè)缺點(diǎn)是它會(huì)犧牲第二掌骨背動(dòng)脈并損傷大量組織[5]?；诖耍狙芯恐荚谘芯空票硠?dòng)脈皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月至我院接受手背軟組織缺損修復(fù)術(shù)的患者56例，隨機(jī)將患者分為研究組（n=28）和對(duì)照組（n=28）。研究組，男18例，女10例，年齡18～65歲，平均年齡（37.29±10.31）歲，其中擠壓傷10例，割傷11例，絞傷7例，食指10例，中指8例，無名指5例，小指5例。缺損大小在1.0cm×1.0cm 和2.0cm×2.5cm之間，骨或肌腱暴露；對(duì)照組，男19例，女9例，年齡19～66歲，平均年齡（38.25±10.47）歲，其中擠壓傷11例，割傷10例，絞傷7例，食指10例，中指9例，無名指6例，小指3例。缺損大小在1.2cm×1.1cm和2.2cm ×2.4cm之間，骨或肌腱暴露。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患有全身性疾病，包括糖尿病、血管硬化和外周血管疾病的患者、不能承受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者、有吸煙史的患者以及伴有骨折或肌腱斷裂的患者均被排除在本研究之外。修復(fù)手術(shù)禁忌癥包括患者不希望保留手指功能的偏好、血管蒂損傷、外周血管疾病和危及生命的相關(guān)損傷。

1.2 干預(yù)方法

傷口在重建前進(jìn)行了根治性清創(chuàng)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病例是外傷造成的。去除壞死組織，根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果給予抗生素治療，直至局部創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)無感染。隨后，進(jìn)行皮瓣和神經(jīng)橋接以修復(fù)第二階段的軟組織和神經(jīng)缺損。手術(shù)在全身麻醉或神經(jīng)阻滯下進(jìn)行。氣動(dòng)止血帶用于提供無血區(qū)域。進(jìn)行表面標(biāo)記物測(cè)量和術(shù)前影像學(xué)檢查，應(yīng)用止血帶前靜脈注射抗生素。

1.2.1 對(duì)照組：使用游離尺動(dòng)脈上穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。首先進(jìn)行掌側(cè)（橈側(cè)）切口，然后繼續(xù)尺骨筋膜上解剖，直到識(shí)別出尺側(cè)腕屈肌肌腱。然后在尺側(cè)腕屈肌肌腱徑向收縮時(shí)繼續(xù)進(jìn)行筋膜下解剖。識(shí)別尺動(dòng)脈，并選擇合適的穿支?？煽康拇┲碜猿邉?dòng)脈，可在距豌豆骨近端4～6cm處找到，皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面后，將帶蒂皮膚條與兩側(cè)皮膚邊緣縫合，確保不壓迫蒂。然后用皮瓣覆蓋傷口并縫合。供體部位主要采用皮內(nèi)縫合閉合，以獲得最佳美學(xué)效果。

1.2.2 研究組：使用掌背動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，掌背動(dòng)脈皮瓣位于掌骨之間，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于近節(jié)指骨水平。它被設(shè)計(jì)在掌骨間隙上，作為一個(gè)橢圓，以掌骨背動(dòng)脈為中心，這些動(dòng)脈結(jié)扎在皮瓣的近端邊緣。皮瓣在骨間筋膜平面中升高。皮瓣的樞軸點(diǎn)位于近節(jié)指骨的中點(diǎn)，指動(dòng)脈的近背側(cè)分支與指背動(dòng)脈吻合。它可以通過一個(gè)開放的隧道轉(zhuǎn)移到缺損處，而繼發(fā)性缺損主要或用植皮閉合。在靠近掌指關(guān)節(jié)處進(jìn)行了遠(yuǎn)端切口，以促進(jìn)皮瓣移動(dòng)。為了創(chuàng)建從皮瓣蒂到缺損的路徑，切開皮膚，旋轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋切口和缺損。供體部位主要采用皮內(nèi)縫合閉合，以獲得最佳美學(xué)效果。

1.2.3 術(shù)后恢復(fù)：指導(dǎo)患者在手術(shù)后戒煙一個(gè)月，并盡可能減少修復(fù)手指的活動(dòng)。還指導(dǎo)患者將患肢抬高至高于心臟以促進(jìn)靜脈回流約2周，直至皮瓣存活。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹時(shí)拆除縫合線。所有患者均接受了為期5d的抗炎、抗血栓和抗血管生成治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的整體恢復(fù)情況，密歇根手部結(jié)果問卷 （MHQ）用于評(píng)估患者對(duì)手術(shù)結(jié)果的滿意度。問卷包括五個(gè)領(lǐng)域，包括手部功能、日常生活活動(dòng)、工作表現(xiàn)、美學(xué)和手部功能滿意度，評(píng)分范圍從0～100（0 =最差結(jié)果，100 =最佳結(jié)果）。特別是，美學(xué)外觀也用改良的溫哥華疤痕量表（VSS）進(jìn)行測(cè)量，總分為18分，包括色素沉著（0～3），血管分布（0～3），柔韌性（0～5），身高（0～3）、疼痛 （0～2） 和瘙癢 （0～2）；（2）比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括皮瓣壞死、感染、感覺異常和其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的整體恢復(fù)情況

干預(yù)后，研究組患者的MHQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，同時(shí)，研究組的VSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥

干預(yù)后，研究組患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、感染和感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

手外傷約占所有外傷病例的12%，是急診治療的最常見原因，約占所有急診患者的五分之一[6]。缺陷覆蓋的結(jié)果與患者的生活質(zhì)量、功能恢復(fù)和外觀密切相關(guān)。難點(diǎn)在于遵循“同類”的原則，外觀和功能都需要考慮。手掌面由高度特化的皮膚組成，具有自身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，具有良好的敏感性和恢復(fù)皮膚穩(wěn)定性以抵抗摩擦的能力，重建時(shí)必須考慮這些特點(diǎn)。既往研究報(bào)道，植皮、交叉指皮瓣、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣等方法。雖然這些方法可以滿足傷口覆蓋要求，但沒有一個(gè)是完美的。

掌背動(dòng)脈皮瓣是指重建的一種簡(jiǎn)單且容易獲得的選擇。繼Holevich首次描述掌骨背動(dòng)脈后，F(xiàn)oucher和Brauna改進(jìn)了這項(xiàng)技術(shù)，并于1979年設(shè)計(jì)了一個(gè)在第一掌骨背動(dòng)脈瓣上隆起的感覺島狀皮瓣及其伴隨的靜脈和橈淺神經(jīng)的感覺分支。這種技術(shù)獲得了普及，并被用于手部軟組織缺損的重建，因?yàn)樗粌H可以覆蓋傷口缺損，還可以提供充足的血液供應(yīng)。本次研究結(jié)果表明，干預(yù)后，研究組患者的MHQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，同時(shí)，研究組的VSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），此外，干預(yù)后，研究組患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、感染和感覺異常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。提示將掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損能夠獲得良好手術(shù)效果，盡可能恢復(fù)患者的手指功能，同時(shí)，還能夠獲得較好的美容效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是手背軟組織缺損的最佳選擇。

綜上所述，掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)應(yīng)用于手背軟組織缺損，能夠改善臨床結(jié)局，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，并具有良好的美容效果，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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