溫 博 張 秦 施 陽 張 碩 王 北

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科，北京，100010）

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種免疫介導(dǎo)的炎癥性關(guān)節(jié)炎，屬于脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pondyloarthropathies，SPA）的一大類[1]。最近的流行病學(xué)回顧性研究表明[2]，我國強(qiáng)直性脊柱炎患病率為0.29%，并呈持續(xù)上升趨勢。AS主要影響中軸骨骼，特別是骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)，引發(fā)嚴(yán)重的慢性疼痛，甚至造成殘疾，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，并給患者、他們的家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。非甾體抗炎藥和腫瘤壞死因子抑制劑是治療本病的主要藥物。近年來，臨床研究人員發(fā)現(xiàn)，針刺治療強(qiáng)直性脊柱炎（AS）具有良好的臨床應(yīng)用前景，針刺結(jié)合其他療法治療強(qiáng)直性脊柱炎的療效和優(yōu)越性已在多個Meta分析中得到評價和驗證[4]。香煙煙霧是數(shù)千種化學(xué)成分的混合物，每一種化學(xué)成分都可以直接或間接地影響免疫系統(tǒng)，增加脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，有研究表明，曾經(jīng)吸煙者的BATH評分和脊椎疼痛顯著高于從不吸煙者，而生活質(zhì)量則低于從不吸煙者[5]。因此本研究以濕熱型AS患者為主要研究對象，以通督法組穴配合藥物為主要干預(yù)手段，以隨機(jī)對照試驗為研究方法，以AS活動度評分、BATH評分、McGill評分為觀察指標(biāo)，評價該治療方法的臨床療效及吸煙與治療的相互影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月—2020年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科門診及住院的患者，共60例，其中吸煙者30例和非吸煙者30例。利用EXCEL2003軟件對吸煙者隨機(jī)生成數(shù)字1～30號，非吸煙者隨機(jī)生成數(shù)字31～60號，其中奇數(shù)號為試驗組，偶數(shù)號為對照組，進(jìn)行后續(xù)研究。由第三方人員進(jìn)行隨機(jī)分組，負(fù)責(zé)病例收集的醫(yī)生不參與隨機(jī)分組過程，以密封好的不透明信封方式保存隨機(jī)序列號、組別及治療方法?；颊唠S機(jī)分組，一旦被確定將不可被更改。此過程可保證足夠的隨機(jī)隱蔽。兩組受試者按入組時間先后依次拆開密封信封，醫(yī)生按照信封中的治療方法對患者進(jìn)行治療。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1984年強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]及中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（ASAS）診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]； ②符合中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[9]（2002版）有關(guān)AS濕熱痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18～60歲之間，能夠獨(dú)立讀懂并使用研究涉及的量表；④已經(jīng)停止除非甾體抗炎藥及清熱養(yǎng)陰除濕丸外的藥物治療1月以上；⑤吸煙者要求近2個月吸煙頻率穩(wěn)定；⑥依從性好，能按規(guī)范接受治療及各項檢測。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②伴有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重疾病、精神病患者；③合并有其他風(fēng)濕性疾??；④未能按方案執(zhí)行的患者；⑤既往藥物治療過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病的患者；⑥近半年參與過藥物及非藥物臨床試驗或雖然近半年未參與過臨床試驗，但仍在既往參與的臨床試驗觀察期的患者；⑦對試驗藥物及針灸針材質(zhì)過敏者。

1.3 方法

治療方法：本次研究包括治療期及隨訪期兩個部分，其中試驗組治療方案為通督法取穴聯(lián)合西藥治療，對照組治療方案為常規(guī)取穴聯(lián)合西藥治療。治療期總共2周，期間給予基礎(chǔ)治療及針刺治療；隨訪期總共8周，隨訪4周/次，分別記錄為隨訪期1（停止針刺治療后4周）、隨訪期2（停止針刺治療后8周），期間只給予基礎(chǔ)治療。

（1）基礎(chǔ)治療。治療藥物：全部入組患者均給予雙氯芬酸鈉腸溶片（生產(chǎn)企業(yè)：北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021640，規(guī)格：25 mg/片）3次/d，1片/次，清熱養(yǎng)陰除濕丸6 g（生產(chǎn)企業(yè)：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，批號：1811035，規(guī)格：6 g/袋）2次/d，1袋/次治療。治療期每1周檢測血常規(guī)及肝腎功能等安全性指標(biāo)；隨訪期每4周檢測前述安全指標(biāo)。

（2）針刺治療。針灸針[生產(chǎn)企業(yè)：蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格：0.30×40 mm（1.5 寸）]。

取穴：參考1990年《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)-經(jīng)穴部位》為標(biāo)準(zhǔn)。

試驗組（通督法取穴）：穴位：后溪、束骨、四關(guān)、曲池、陽陵泉、申脈、三陰交、太溪、足三里及局部阿是穴。針刺手法：患者取仰臥或側(cè)臥位，后溪、束骨穴行捻轉(zhuǎn)瀉法；四關(guān)穴、申脈、陽陵泉行平補(bǔ)平泄法；曲池行徐疾泄法；三陰交、太溪、足三里行徐疾補(bǔ)法，各穴留針30 min，每隔10 min行針1 次，局部點(diǎn)刺阿是穴。每周連續(xù)針刺5 d，休息2 d，連續(xù)針刺2周。

對照組（常規(guī)取穴）：采用中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病部分》中關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎針刺治療的推薦相關(guān)穴位。穴位：夾脊穴、委中、大椎、天柱、至陰、大腸腧、腎腧、太沖、腰痛點(diǎn)及腰陽關(guān)，針刺手法：患者取俯臥位，夾脊穴平補(bǔ)平瀉法，余穴行徐疾泄法，各穴留針30 min，每隔10分鐘行針1次。每周連續(xù)針刺5 d，休息2 d，連續(xù)針刺2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要療效指標(biāo)。

強(qiáng)直性脊柱炎病情活動度評分（ASDAS）[10]：包括總體背痛評分、患者總體評分、晨僵時間、C反應(yīng)蛋白，除C反應(yīng)蛋白外，各項均采用VAS評分來衡量。分別于治療前、治療1周后、治療2周后以及停止針刺治療4周后、8周后對受試者進(jìn)行評估。

1.4.2 次要療效指標(biāo)。

①中文簡式McGill疼痛問卷積分[11]：由疼痛分級指數(shù)（PRI）、視覺模擬評分（VAS評分）和現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度（PPI）三部分組成。

②強(qiáng)直性脊柱炎BATH評分：包括強(qiáng)直性脊柱炎腰背痛BATH評分[12]（BAS-G）和強(qiáng)直性脊柱炎測量指數(shù)[12]（BASMI）。

分別于治療前、治療1周后、治療2周后以及停止針刺治療4周后、8周后對受試者進(jìn)行評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，兩組比較采用t檢驗，各時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析；不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）描述，應(yīng)用非參數(shù)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均為男性、其年齡及病程等一般情況資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。其中吸煙者與不吸煙者在年齡及病程等方面比較同樣，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

病程（年）最小最大平均最小最大平均試驗組301515男195844.80±2.23284.27±1.07對照組301515男195745.10±2.18284.32±1.13 t 0.527 0.176 P 0.600 0.861組別例數(shù)吸煙者例數(shù)不吸煙者例數(shù)性別年齡（歲）

表2 吸煙者與不吸煙者一般資料比較 （）

表2 吸煙者與不吸煙者一般資料比較 （）

組別例數(shù)性別年齡（歲）病程（年）最小最大平均最小最大平均吸煙者30男225444.01±0.57285.28±0.23不吸煙者30男215443.08±2.75284.90±1.05 t 1.814 1.936 P 0.075 0.058

2.2 吸煙對患者AS相關(guān)疾病評分比較

吸煙與不吸煙患者在治療前其疾病活動度評分、疼痛評分及關(guān)節(jié)活動度評分等方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示吸煙者的疾病活動度更高，疼痛更加明顯，關(guān)節(jié)活動度更差，見表3。

表3 吸煙對患者AS相關(guān)疾病評分比較 （，分）

表3 吸煙對患者AS相關(guān)疾病評分比較 （，分）

注：與吸煙組同項目相比，aP＜0.05。

組別例數(shù)ASDAS評分McGill積分BAS-G評分BASMI評分吸煙者303.25±0.2938.32±5.226.20±1.221.99±0.27不吸煙者30 2.26±0.11a 22.42±4.93a 4.01±0.23a 1.42±0.01a t 11.21220.09921.20210.002 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患者主要療效指標(biāo)的比較以及吸煙的影響

兩組患者治療前ASDAS評分大致基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著治療時間的延長，兩組患者ASDAS評分逐漸降低；治療方法和治療時間之間存在交互效應(yīng)：治療期，隨著治療時間的延長，兩組患者ASDAS評分下降的幅度不同，以試驗組的下降幅度最大，說明兩組均可改善患者的疾病活動度，而試驗組在減輕、改善疾病活動度方面療效更佳。隨訪期，隨著治療期間的延長，兩組患者ASDAS評分變化的幅度不同，試驗組在不同時間點(diǎn)ASDAS評分較前降低不明顯，但都低于治療2周后水平；對照組在不同時間點(diǎn)ASDAS評分較前增加，但都低于治療前水平。兩組患者ASDAS的變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。而進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)， 試驗組中吸煙者ASDAS評分較對照組改善更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者治療各時點(diǎn)ASDAS評分比較 （，分）

表4 兩組患者治療各時點(diǎn)ASDAS評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；與本組治療1周后比較，eP＜0.05；與對照組同期比較，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療2周后停針治療4周停針治療8周試驗組302.86±0.20 2.32±0.03af 1.89±0.43beg 1.82±0.29ch 1.79±0.16di對照組302.85±0.182.58±0.22a2.29±0.13be2.39±0.39c2.56±0.22d F 18.921 P 0.001

表5 兩組治療中吸煙患者的ASDAS評分比較 （，分）

表5 兩組治療中吸煙患者的ASDAS評分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；與本組治療1周后比較，eP＜0.05；與對照組同期比較，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療2周后停針治療4周停針治療8周試驗組153.26±0.12 2.82±0.21af 2.49±0.43beg 2.02±0.29ceh 1.69±0.12dei對照組153.20±0.223.08±0.22a2.89±0.13be2.69±0.39c2.76±0.23d F 20.021 P 0.001

2.4 兩組患者次要療效指標(biāo)的比較

2.4.1 兩組患者治療各時點(diǎn)McGill積分比較

兩組患者治療前McGill積分大致基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著治療時間的延長，兩組McGill積分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

治療方法和治療時間之間存在交互效應(yīng)：治療期，隨著治療時間的延長，兩組患者M(jìn)cGill積分下降的幅度不同，以試驗組的下降幅度最大，說明兩組均可改善患者的疾病活動度，而試驗組在減輕疼痛評分方面療效更佳。隨訪期，隨著治療期間的延長，兩組患者M(jìn)cGill積分變化的幅度不同，試驗組在不同時間點(diǎn)McGill積分較前降低不明顯，但都低于治療2周后水平；對照組在不同時間點(diǎn)McGill積分較前增加，但都低于治療前水平。兩組患者M(jìn)cGill積分的變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療各時點(diǎn)McGill積分比較 （ ，分）

表6 兩組患者治療各時點(diǎn)McGill積分比較 （ ，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；與本組治療1周后比較，eP＜0.05；與對照組同期比較，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療2周后停針治療4周停針治療8周試驗組3028.21±6.32 20.28±0.21af 14.21±1.12beg 13.02±2.21ch 12.89±1.12di對照組3029.28±7.0326.01±0.11a16.42±2.01be17.89±1.21c20.46±3.22d F 25.021 P 0.001

2.4.2 兩組患者治療各時點(diǎn)BAS-G評分比較

兩組患者治療前BAS-G評分大致基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著治療時間的延長，兩組患者BAS-G評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

治療方法和治療時間之間存在交互效應(yīng)：隨著治療時間的延長，兩組患者BAS-G評分下降的幅度不同，以試驗組的下降幅度最大，說明兩組均可改善患者的腰痛評分，而試驗組在減輕腰痛評分方面療效更佳。兩組患者BAS-G評分的變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者治療各時點(diǎn)BAS-G評分比較 （ ，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；與本組治療1周后比較，eP＜0.05；與對照組同期比較，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療2周后停針治療4周停針治療8周試驗組305.20±1.023.39±0.13af1.91±0.12beg1.12±0.21ch0.89±0.12di對照組305.19±1.133.98±0.42a2.92±0.03be1.89±0.21c1.46±0.92d F 28.021 P 0.001

2.4.3 兩組患者治療各時點(diǎn)BASMI評分比較

兩組患者治療前BASMI評分大致基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨著治療時間的延長，兩組患者BASMI評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

治療方法和治療時間之間存在交互效應(yīng)：隨著治療時間的延長，兩組患者BASMI評分下降的幅度不同，以試驗組的下降幅度最大，說明兩組均可改善患者的關(guān)節(jié)活動度，而試驗組在改善關(guān)節(jié)活動度方面療效更佳。兩組患者BASMI評分的變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表8。

表8 兩組患者治療各時點(diǎn)BASMI評分比較（ ，分）

表8 兩組患者治療各時點(diǎn)BASMI評分比較（ ，分）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；與本組治療1周后比較，eP＜0.05；與對照組同期比較，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療2周后停針治療4周停針治療8周試驗組301.69±0.07 1.38±0.14af 1.00±0.02beg 0.63±0.11ch 0.31±0.02di對照組301.71±0.101.46±0.08a1.25±0.18be0.98±0.14c0.66±0.20d F 22.021 P 0.001

2.5 兩組吸煙患者治療前后吸煙頻率的變化比較

兩組吸煙患者的吸煙頻率在治療前大致相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而隨著治療時間的延長，試驗組中吸煙患者的吸煙頻率逐漸降低，在隨訪期內(nèi)該頻率無進(jìn)一步降低、但均低于治療前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組中吸煙患者的吸煙頻率無明顯變化，兩組患者吸煙頻率的變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示試驗組治療在減輕疾病活動度的同時，可以減少患者的吸煙頻率。見表9。

表9 兩組吸煙患者治療前后吸煙頻率的變化比較 （，支/d）

表9 兩組吸煙患者治療前后吸煙頻率的變化比較 （，支/d）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05、bP＜0.05、cP＜0.05、dP＜0.05；與本組治療1周后比較，eP＜0.05；與對照組同期比較，fP＜0.05、gP＜0.05、hP＜0.05、iP＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療1周后治療2周后停針治療4周停針治療8周試驗組1515.84±1.87 12.24±0.27af 9.84±1.72beg 7.24±0.02ch 5.42±1.12di對照組1516.01±0.9216.11±0.89a16.11±0.89be15.91±0.92c16.05±1.03d F 32.021 P 0.001

3 討論

本研究結(jié)果顯示，不同針刺組穴聯(lián)合藥物治療均可以改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的疾病活動度，通督組穴臨床療效更優(yōu)，維持療效時間更長。吸煙者相較不吸煙者其疾病活動度更佳，對治療反應(yīng)性更好，通督組穴在治療疾病的同時可以減少吸煙者的吸煙頻率。

強(qiáng)直性脊柱炎往往被歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“大僂”的范疇，因其以腰背部疼痛為主要表現(xiàn)，而督脈行于背部正中，故從督論治本病已形成廣泛的共識[13]。研究團(tuán)隊在繼承王為蘭老專家治療AS經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，制訂了具有清熱利濕、舒筋通絡(luò)、補(bǔ)脾益腎功用的通督組穴。處方中后溪、束骨均為太陽之腧穴，兩穴相配，共收疏通太陽經(jīng)氣、通絡(luò)止痛之功；四關(guān)穴（雙合谷、雙太沖）暢達(dá)氣機(jī)，配曲池、陽陵泉、申脈，共達(dá)疏肝解郁、通經(jīng)活絡(luò)、理筋止痛、祛邪利濕之功；三陰交、太溪、足三里相配補(bǔ)益脾腎以固本。目前治療AS之腰背痛常以華佗夾脊穴為主，對于炎性腰背痛的患者，有些患者有嚴(yán)重的脊柱畸形，夾脊穴要求患者俯臥位取穴，對于這部分患者，取穴及留針治療十分困難，臨床療效欠佳，因此本研究取穴以四肢為主，腰背部則取阿是穴，并以點(diǎn)刺為治。

研究表明[14]，吸煙能夠增加AS疾病活動指數(shù)，影響關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，加重脊柱的影像學(xué)進(jìn)展，溫義權(quán)等[15]學(xué)者的研究表明，吸煙患者與疾病活動度增加、骶髂關(guān)節(jié)放射學(xué)的進(jìn)展密切相關(guān)，而這與此次的研究結(jié)果相一致。有學(xué)者[16]對針刺戒煙的處方分析發(fā)現(xiàn)，臨床取穴以大腸經(jīng)、胃經(jīng)、肺經(jīng)穴位為主，以清瀉肺熱、調(diào)理脾胃為主要治則，以足三里、合谷、列缺、百會為高頻穴位。濕熱型AS患者往往中焦郁滯較重，通督組穴功在清熱利濕，疏理氣機(jī)，故治療后不僅可以減輕疼痛癥狀，同時可以降低吸煙的頻率，減少煙草對免疫系統(tǒng)的攻擊，減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)水平，這似乎是通督組穴可以維持較長臨床療效的機(jī)制所在。

綜上所述，通督組穴聯(lián)合藥物治療強(qiáng)直性脊柱炎具有良好的臨床療效，值得應(yīng)用。本次研究取得了初步的成果，但各組樣本量有限，且入組人群皆為男性，其結(jié)論可能存在偏倚，下一步研究當(dāng)著眼于擴(kuò)大樣本量及受試群體；采取多中心合作方式，根據(jù)本次研究結(jié)果，設(shè)立更加明確的治療組別及隨訪時間點(diǎn)，進(jìn)一步探討有效群體、治療時間與臨床療效之間的關(guān)系。