黃晶晶 高 鸞 張曉東 王惠琦 何 花 王 闖

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院感染科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院教務(wù)科，黑龍江 牡丹江，157011；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 牡丹江，157011；）

流行性出血熱又叫腎綜合征出血熱，是一種急性傳染病，病原為漢坦病毒，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、出血以及腎臟損害，對(duì)患者進(jìn)行病理檢查可發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管廣泛的損傷以及微血栓的形成[1]。急性腎損傷是一種急性應(yīng)激性綜合征，是流行性出血熱常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病后患者腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降[2]。急性腎損傷具有起病急驟、進(jìn)展快、患者病死率較高的特點(diǎn)[3]。目前臨床上用于診斷急性腎損傷比較常規(guī)的標(biāo)志物為血清肌酐或尿量，然而二者在檢測(cè)時(shí)存在一定的滯后性，不能及時(shí)反應(yīng)患者的短期腎損傷，不利于對(duì)急性腎損傷進(jìn)行早期預(yù)防和治療干預(yù)[4]。

目前臨床上出現(xiàn)多種新型的生物標(biāo)志物，可以應(yīng)用于急性腎損傷疾病的診斷[5]。中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）被定義為 2型糖尿病早期腎損傷的生物標(biāo)志物而受到了廣泛關(guān)注[6]。有研究表明，NGAL可用于急性腎損傷中，可用于評(píng)估24～72 h之后急性腎損傷的發(fā)生概率，是靈敏度較好的早期病理生物標(biāo)志物[7-8]。有研究顯示，相比于血清肌酐，尿腎損傷分子1（kidney injury molecule 1，KIM-1）對(duì)腎小管損傷程度的評(píng)估可能更有參考價(jià)值[9]。白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）屬于IL-1家族的成員，為近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)的一種促炎細(xì)胞因子，目前臨床上多是關(guān)于NGAL、尿白細(xì)胞介素-18（urine interleukin-18，uIL-18）、KIM-1診斷及預(yù)測(cè)膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的價(jià)值的分析，而不同指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)有望提高對(duì)患者疾病的診斷效能[10-12]。目前尚無(wú)關(guān)于NGAL、uIL-18與KIM-1三者聯(lián)合對(duì)于流行性出血熱患者并發(fā)急性腎損傷的診斷價(jià)值的研究，因此，本研究旨在探究NGAL、uIL-18與KIM-1聯(lián)合對(duì)流行性出血熱患者并發(fā)急性腎損傷的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的80例流行性出血熱患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否合并急性腎損傷將其分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男29例，女11例；年齡20～77歲，平均年齡（51.79±3.44）歲；急性腎損傷分級(jí)：1期14例，2期15例，3期11例；對(duì)照組男27例，女13例；年齡20～77歲，平均年齡（51.52±3.65）歲；急性腎損傷分級(jí)：1期14例，2期18例，3期8例。兩組患者年齡、急性腎損傷分級(jí)等一般資料相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者及家屬均對(duì)本研究知情并已簽署同意書(shū)，本研究經(jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合流行性出血熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，血清漢坦病毒抗體為陽(yáng)性，且抗體滴度升高4 倍以上；②觀察組患者符合國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)[14]制定的急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)且患者血肌酐升高≥26.4×106μmol/L；③無(wú)聽(tīng)力、智力或表達(dá)障礙患者；④年齡18～75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎臟腫瘤者；②有急慢性腎臟疾病病史者；③合并急慢性感染性疾病者；④發(fā)病48 h內(nèi)腎功能急劇衰減者；⑤因各種原因中途退組者。

1.3 方法

1.3.1 檢測(cè)兩組患者NGAL、uIL-18、KIM-1水平

NGAL水平的檢查：囑患者采血前一晚禁食8～10 h，次日清晨采集中段晨尿約 10 mL，置于抗凝管后，于室溫下靜置0.5 h，然后于30 min內(nèi)離心（離心時(shí)間5 min，轉(zhuǎn)速2000 r/min），離心后獲得上清液，將之保存于-80℃環(huán)境中儲(chǔ)存待檢。采用pNGAL快速檢測(cè)酶免試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：上海博湖生物科技有限公司），顯色15 min之后終止反應(yīng)，采用酶標(biāo)儀讀取450 nm處的吸光度，記錄好數(shù)值。

uIL-18水平的檢測(cè)：收集所有患者的尿液標(biāo)本，于患者確診后，每12小時(shí)收集患者的清潔中段尿液，連續(xù)記錄1周，離心（離心時(shí)間5 min，速度3000 r/min）后取上清液，采用ELISA法檢測(cè)尿液標(biāo)本中的IL-18含量（試劑盒生產(chǎn)企業(yè)：北京百普賽斯生物科技股份有限公司，批號(hào)：ML058055）。

KIM-1水平的檢測(cè)：確診后每12小時(shí)收集患者的清潔中段尿液，連續(xù)記錄1周，每次采集尿液標(biāo)本5 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管，采用低溫離心機(jī)在4℃下離心（離心時(shí)間10 min，轉(zhuǎn)速2000 r/min），然后取上清液分裝于離心管，置于-80℃凍存待檢。之后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法統(tǒng)一檢測(cè)檢測(cè)尿KIM-1水平（試劑盒生產(chǎn)企業(yè)：上海酶聯(lián)生物有限公司）。

1.3.2 聯(lián)合診斷兩組患者NGAL、uIL-18、KIM-1三種指標(biāo)

對(duì)兩組患者進(jìn)行NGAL、uIL-18、KIM-1聯(lián)合診斷，以NGAL、uIL-18、KIM-1其中兩項(xiàng)及以上陽(yáng)性為確診，由3名專(zhuān)業(yè)的相關(guān)人員對(duì)患者結(jié)果進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)并記錄診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者NGAL、uIL-18及KIM-1水平差異。

②分析三種指標(biāo)與并發(fā)急性腎損傷的相關(guān)性。采用Logistic 回歸分析軟件，分析NGAL、uIL-18及KIM-1水平與流行性出血熱患者是否并發(fā)急性腎損傷的數(shù)據(jù)，分析三種指標(biāo)與是否并發(fā)急性腎損傷的相關(guān)性。

③NGAL、uIL-18聯(lián)合KIM-1對(duì)患者并發(fā)急性腎損傷的診斷價(jià)值。以血清NGAL、uIL-18、KIM-1及三者聯(lián)合診斷（以NGAL、uIL-18、KIM-1三項(xiàng)均陽(yáng)性為確診）為檢驗(yàn)變量，1=患病、0=未患病為效應(yīng)變量繪制NGAL、uIL-18、KIM-1及三者聯(lián)合診斷的ROC曲線(xiàn)，比較分別使用NGAL、uIL-18、KIM-1指標(biāo)及三者聯(lián)合診斷流行性出血熱患者并發(fā)急性腎損傷的價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究所收集到的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用二分類(lèi)Logistic分析NGAL、uIL-18、KIM-1是否為流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及其關(guān)系；采用受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC）分析單獨(dú)使用NGAL、uIL-18、KIM-1指標(biāo)及三者聯(lián)合診斷流行性出血熱患者并發(fā)急性腎損傷的價(jià)值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同因子表達(dá)水平比較

觀察組血清NGAL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組uIL-18、KIM-1水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同因子表達(dá)水平比較 （，pg/mL）

表1 兩組患者不同因子表達(dá)水平比較 （，pg/mL）

組別例數(shù)NGALuIL-18KIM-1觀察組4082.89±24.51314.43±87.890.81±0.09對(duì)照組407.12±1.13228.94±65.430.52±0.01 t 19.5314.93520.254 P 0.0000.0000.000

2.2 三種指標(biāo)與并發(fā)急性腎損傷的相關(guān)性分析

Logistic回歸分析結(jié)果表明，NGAL、uIL-18、KIM-1均是流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，其與流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 NGAL、uIL-18、KIM-1與并發(fā)急性腎損傷發(fā)生的Logistic回歸分析

2.3 不同方法的診斷價(jià)值

血清NGAL、uIL-18、KIM-1診斷及聯(lián)合診斷流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷的ROC曲線(xiàn)表明NGAL的AUC值為0.822，靈敏度為85.00%，特異度為82.50%，截?cái)嘀禐?4.00；uIL-18的AUC值為0.810，靈敏度為75.00%，特異度為77.50%，截?cái)嘀禐?55.50；KIM-1的AUC值為0.807，靈敏度為82.50%，特異度為70.00%，截?cái)嘀禐?.545；三者聯(lián)合診斷的AUC值為0.948，靈敏度為86.50%，特異度為85.00%，截?cái)嘀禐?.396，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 NGAL、uIL-18、KIM-1對(duì)流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷的診斷ROC曲線(xiàn)

表3 NGAL、uIL-18、KIM-1對(duì)流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷的診斷價(jià)值比較

3 討論

流行性出血熱的特點(diǎn)主要表現(xiàn)為流行范圍廣、起病急、發(fā)展迅速以及病死率高等，然而該病具有典型癥狀的患者僅占了32.4%，因此診斷較為困難。在多種復(fù)雜因素的影響下，流行性出血熱患者機(jī)體會(huì)出現(xiàn)腎臟功能的嚴(yán)重?fù)p傷，主要表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)腎臟尿量減少、腎臟內(nèi)分泌功能的障礙以及腎臟對(duì)物質(zhì)等調(diào)節(jié)功能反應(yīng)性的降低[15]。早期研究表明流行性出血熱發(fā)病后患者腎功能完全恢復(fù)的比例較高，為54.5%～80.0%，然而目前有研究表明該病導(dǎo)致的急性腎損傷可能發(fā)展為慢性腎臟病[16]。

目前診斷急性尿損傷的標(biāo)志主要為血清肌酐以及尿量，且可以根據(jù)尿量或肌酐的水平定義、分期急性腎損傷。然而血清肌酐對(duì)急性腎損傷的診斷沒(méi)有特異性，容易受到多種因素的影響，尿量雖然效果好于血清肌酐，然而也非急性腎損傷所特有的表現(xiàn)，可能受到腎外因素，如尿路梗阻、血容量減少、抗利尿激素等的影響[15]。腎臟為漢坦病毒常見(jiàn)的靶器官，探索具有更高敏感性及特異性的標(biāo)志物診斷急性腎損傷，有利于指導(dǎo)醫(yī)生采取及時(shí)、有效的治療措施挽救患者的生命。目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的標(biāo)志物包括KIM-1、NGAL、胱抑素C、肝型脂肪酸結(jié)合蛋白以及IL-18。有研究表明IL-18水平對(duì)重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷、膿毒癥合并急性腎損傷均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,而NGAL和KIM-1可能作為流行性出血熱患者是否并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素的早期診斷標(biāo)志物[18]。

本研究結(jié)果表明，觀察組血清NGAL水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組uIL-18、KIM-1水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明觀察組NGAL、uIL-18、KIM-1水平均高于對(duì)照組。Logistic回歸分析結(jié)果表明，NGAL、uIL-18、KIM-1均是流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，其與流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ROC曲線(xiàn)表明，NGAL的AUC值為0.822，靈敏度為85.00%，特異度為82.50%，截?cái)嘀禐?4.00；uIL-18的AUC值為0.810，靈敏度為75.00%，特異度為77.50%，截?cái)嘀禐?55.50；KIM-1的AUC值為0.807，靈敏度為82.50%，特異度為70.00%，截?cái)嘀禐?.545；三者聯(lián)合診斷的AUC值為0.948，靈敏度為86.50%，特異度為85.00%，截?cái)嘀禐?.396。說(shuō)明相比于單一的NGAL、uIL-18、KIM-1檢測(cè)，三者聯(lián)合診斷具有更高的的靈敏度和特異度。

NGAL是載脂蛋白家族的一位成員，一般情況下在人體肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞等正常表達(dá)，僅在腎臟組織中呈低表達(dá)，當(dāng)流行性出血熱患者腎臟的生理功能受到嚴(yán)重?fù)p傷以及身體缺血和發(fā)生炎性反應(yīng)等時(shí)，血清NGAL迅速釋放，其水平可顯著地升高，因此可用于早期診斷流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷患者；uIL-18由單核吞噬細(xì)胞，主要于近端腎小管產(chǎn)生，在發(fā)生急性腎損傷患者尿液中含量也會(huì)顯著增加，使之在流行性出血熱并發(fā)急性腎損傷患者的尿液中極易被檢出；KIM-1為I型跨細(xì)胞膜糖蛋白，其存在于腎近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)，該物質(zhì)在正常腎中表達(dá)極低，在腎損傷導(dǎo)致近曲腎小管受到損傷后可特征性升高，在腎小管上皮細(xì)胞頂膜表達(dá)并持續(xù)到損傷完全修復(fù)，KIM-1持續(xù)表達(dá)，并快速、大量釋放于尿液，因此可以通過(guò)檢測(cè)患者流行性出血熱患者尿中KIM-1水平來(lái)間接評(píng)價(jià)患者的急性腎損傷情況。以上三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用使患者的急性腎損傷能更容易被檢測(cè)出來(lái)，從而提高對(duì)流行性出血熱患者并發(fā)急性腎損傷診斷的靈敏度和特異度。

綜上所述，NGAL、uIL-18聯(lián)合KIM-1對(duì)于流行性出血熱患者并發(fā)急性腎損傷具有較高的臨床診斷價(jià)值，診斷靈敏度和特異度均較好，值得臨床應(yīng)用。