湯 瑩 沈影超 薛 燚 徐曉佳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院骨科，江蘇 常熟，215500）

閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture，DRF）是常見(jiàn)的骨折之一，在兒童和老年人中的發(fā)病率較高，盡管有了各種保守及外科治療的辦法，但臨床仍然面臨著患者快優(yōu)康復(fù)的要求[1-4]。對(duì)于部分需要外科手術(shù)的病例而言，外科治療可使骨折塊獲得更好的復(fù)位，但原發(fā)性損傷導(dǎo)致的充血、水腫，加上手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定造成的次發(fā)性創(chuàng)傷，會(huì)產(chǎn)生疼痛、腫脹等危害，影響患者鍛煉而致局部功能恢復(fù)不良，甚至影響骨折的完全愈合[5]。目前，越來(lái)越多的醫(yī)師開(kāi)展了快速康復(fù)或者稱為快優(yōu)康復(fù)，如何對(duì)閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后進(jìn)行快優(yōu)康復(fù)是目前醫(yī)師們的研究方向之一，包括促使減少局部損傷、局部腫脹消退、緩解患者的疼痛等。有證據(jù)表明，局部物理療法和通絡(luò)益氣方中藥外治可能是改善局部血液供應(yīng)有效措施[3]。本組研究聯(lián)合了通絡(luò)益氣方中藥封閉包袋與特定電磁波（Specific electromagnetic wave，TDP）治療并予以改良，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2022年12月在南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院住院的40例閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，所有患者接受同一病區(qū)、同一護(hù)理組干預(yù)， 以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組,每組20例。觀察組中，男性10例，女性10例；年齡45～72歲，平均年齡（57.50±1.20）歲。對(duì)照組中，男性9例，女性11例；年齡42～74歲，平均年齡（59.00±1.30）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)南京中醫(yī)藥大學(xué)常熟附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折且接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；②手術(shù)切口背側(cè)皮膚完整、無(wú)感染及皮損。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；②存在明顯的凝血功能障礙；③既往有腕關(guān)節(jié)功能障礙病史；④合并同側(cè)其他部位的骨折；⑤認(rèn)知功能障礙不能配合治療及評(píng)估；⑥明顯的過(guò)度敏感體質(zhì)。

中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)，與醫(yī)生匯報(bào)后判斷應(yīng)停止試驗(yàn)者；②連續(xù)用藥后全身或者局部病情發(fā)生其他變化，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止試驗(yàn)者；③在試驗(yàn)過(guò)程中，患者不再愿意充分配合臨床干預(yù)者；④未嚴(yán)格按照方案進(jìn)行干預(yù)者；⑤自行退出試驗(yàn)者。

1.3 方法

對(duì)照組患者入院后予以一般治療和快優(yōu)護(hù)理干預(yù)。具體措施包括：①給予甘油果糖消腫、活血化瘀止痛；②局部冰袋外敷治療；③指導(dǎo)患者掌指關(guān)節(jié)、腕肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等長(zhǎng)和等張鍛煉，改善活動(dòng)度和肌肉力量；④患肢予以有效抬高。

觀察組患者在對(duì)照組一般快優(yōu)康復(fù)的基礎(chǔ)之上，術(shù)后第2天外加通絡(luò)益氣方中藥封閉包袋療法聯(lián)合TDP輻照，操作者均進(jìn)行中藥封閉包袋使用統(tǒng)一培訓(xùn)。

中藥封閉包袋制作方法：生黃芪15 g、澤蘭10 g、桃仁10 g、紅花5 g、川芎10 g、雞血藤20 g、透骨草20 g、骨碎補(bǔ)10 g、枳殼10 g、當(dāng)歸尾10 g、桔梗10 g、甘草3 g，將以上藥物粉碎至200目，粉末裝入醫(yī)用無(wú)紡布袋中，將中藥封閉包袋預(yù)先置入病區(qū)恒溫箱50 ℃保存，同時(shí)預(yù)熱TDP，見(jiàn)圖1。

圖1 中藥封閉包袋藥物組成及封裝

TDP輻照方法：術(shù)后第2天床位醫(yī)生更換敷料后將預(yù)熱好的中藥封閉包袋敷于前臂背側(cè)，避開(kāi)手術(shù)切口，予TDP輻照封包及周?chē)鷧^(qū)域，距離封閉包袋15 cm左右，隨時(shí)觀察局部皮膚情況，避免過(guò)熱及保溫不足，2次/d，30 min/次，冬季適當(dāng)延長(zhǎng)，以患者感覺(jué)舒適為度，見(jiàn)圖2。

圖2 TDP輻照操作方法

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一般資料，包括姓名、年齡、性別、體質(zhì)量；既往疾病史，包括一般疾病史、用藥、手術(shù)過(guò)敏史等。并記錄生命體征，包括呼吸、心率、脈搏、血壓等。與醫(yī)師保持溝通，住院期間全程觀察安全性指標(biāo)，即肝腎功能、血細(xì)胞分析等實(shí)驗(yàn)室檢查和理化檢查等。予以測(cè)量以下指標(biāo)：①前臂圍度法腫脹值：采用圍度法，以軟尺測(cè)量周長(zhǎng)，在患肢前臂腫脹最明顯部位用黑色油性筆畫(huà)一水平橫線，健側(cè)肢同一位置作相同標(biāo)記，以患肢前臂腫脹最明顯部位周徑參考健肢相同位置周徑為對(duì)照，分別于手術(shù)后第1天及第5天記錄數(shù)值，見(jiàn)圖3。②疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者自覺(jué)疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)估，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表最劇烈疼痛，臨床使用時(shí)標(biāo)出相應(yīng)分值。③腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估：采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分法對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，主要包括功能狀況、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度、橈腕關(guān)節(jié)掌曲/背伸活動(dòng)度、握力等，滿分為125分，等級(jí)優(yōu)：測(cè)評(píng)值在90分以上；等級(jí)良：測(cè)評(píng)值80～89分；等級(jí)可：測(cè)評(píng)值65～79分；等級(jí)差：65分以下，見(jiàn)表1。④術(shù)后住院天數(shù)。

表1 Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分法

圖3 前臂圍度法腫脹值測(cè)量方法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均未發(fā)現(xiàn)切口明顯滲出、延遲愈合和局部水泡形成和藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)。也無(wú)中止試驗(yàn)觀察的病例。

2.1 兩組患者前臂圍度法腫脹值比較

管理前，兩組前臂圍度腫脹值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組的前臂圍度腫脹值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者前臂圍度法腫脹值比較 （，cm）

表2 兩組患者前臂圍度法腫脹值比較 （，cm）

組別例數(shù)腫脹值管理前管理后觀察組203.13±0.810.81±0.72對(duì)照組203.15±0.901.52±0.84 χ220.71259.525 P 0.990 0.038

2.2 兩組患者疼痛值比較

觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛分值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛值比較 （，分）

表3 兩組患者疼痛值比較 （，分）

組別例數(shù)VAS評(píng)分觀察組201.20±0.44對(duì)照組202.31±0.52 t 1.785 P 0.035

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （，分）

表4 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （，分）

組別例數(shù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分觀察組2070.51±1.53對(duì)照組2045.40±1.92 t 1.854 P 0.032

2.4 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)比較

干預(yù)后，觀察組住院天數(shù)同對(duì)照組相比顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)比較 （，d）

表5 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)比較 （，d）

組別例數(shù)住院天數(shù)觀察組20 8.52±4.12對(duì)照組2010.61±5.20 t 1.789 P 0.042

3 討論

腫脹和疼痛是骨折術(shù)后常見(jiàn)的伴隨癥狀，也是影響快優(yōu)康復(fù)的因素之一。創(chuàng)傷會(huì)對(duì)骨折端周?chē)つw、筋膜等軟組織造成一定程度的原發(fā)性損傷，而骨折內(nèi)固定手術(shù)在不同程度上可進(jìn)一步造成繼發(fā)性軟組織損傷，包括各級(jí)血管、淋巴管的損傷破裂，細(xì)胞出現(xiàn)凋亡或者死亡，血液、淋巴液、細(xì)胞內(nèi)液等滲出或者漏出，稽留于第三間隙內(nèi)，形成局部腫脹。而且受損的組織細(xì)胞會(huì)釋放大量炎性介質(zhì)，包括單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等，局部濃度增加，從而增加毛細(xì)血管通透性，繼而滲出，加重水腫[6]。一般而言，肢體腫脹一般在術(shù)后3～5 d達(dá)到最高峰，但是持續(xù)腫脹超過(guò)2周可導(dǎo)致軟組織變性、壞死，出現(xiàn)切口裂開(kāi)、感染等較嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨折后致殘的主要原因之一[7]。

橈骨遠(yuǎn)端骨折行內(nèi)固定手術(shù)的患者同樣存在上述問(wèn)題。盡管一般治療和護(hù)理措施已經(jīng)有滿意的臨床效果，但是更多的患者提出了快優(yōu)康復(fù)的要求。因此，臨床和護(hù)理面臨新的挑戰(zhàn)，中醫(yī)中藥可能是橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后快優(yōu)康復(fù)的途徑之一。中醫(yī)骨傷科認(rèn)為，骨折后局部氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)不通、水液代謝不利而腫脹，而手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步致筋脈受損、血溢脈外，時(shí)日長(zhǎng)久后氣血不足加重局部瘀阻。疼痛與經(jīng)絡(luò)不通密切相關(guān)，不通則痛。因此術(shù)后多以腫脹和疼痛并見(jiàn)。本組研究認(rèn)為病機(jī)為氣血不足、氣滯血瘀，輔以水瘀互結(jié)，當(dāng)治以益氣通絡(luò)、化濕通絡(luò)[8-9]。針對(duì)上述病機(jī)，通絡(luò)益氣方可能是較好的選擇之一。

活血化瘀藥物能夠降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎癥滲出及紅細(xì)胞外漏，使局部血液循環(huán)恢復(fù)。通絡(luò)益氣方可改善血液的流變性和微循環(huán)障礙，從而改善組織的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)新陳代謝，加快組織細(xì)胞的修復(fù)。有研究表明，多種中藥局部外用聯(lián)合熱敷可促進(jìn)局部血液循環(huán)，有抗感染、消腫、減輕疼痛作用[10]。胡霞[11]進(jìn)行了復(fù)合中藥外敷聯(lián)合TDP治療下肢骨折早期腫脹疼痛，證實(shí)實(shí)施中藥制劑外敷聯(lián)合TDP治療可以有效緩解下肢骨折的不良主訴，包括疼痛及腫脹。

此外，中藥粉末藥物選擇外治之法可能也是有效途徑之一，因?yàn)榫植渴褂盟幬铮袧舛雀?、起效快、操作?jiǎn)便、安全穩(wěn)妥等優(yōu)勢(shì)[12]。中醫(yī)的中藥粉末外治療法與內(nèi)治法在病因、病機(jī)、辨證用藥上基本相同。徐大春《醫(yī)學(xué)源流論》記載：“外治法，用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，在皮膚筋骨之間，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤捷?！眱烧卟町?，可能是給藥方法、吸收途徑不同而已[13]。研究證明，粉末化的中藥制劑外敷可以透過(guò)皮膚吸收，在組織內(nèi)滲透進(jìn)入骨折局部，或者通過(guò)血管或淋巴管進(jìn)入體循環(huán)對(duì)全身產(chǎn)生作用，可以促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，降低致痛物質(zhì)的局部濃度，控制炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步改善局部缺氧狀況，恢復(fù)組織正常代謝狀態(tài)，促進(jìn)瘀血吸收。

本組研究根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后的特點(diǎn)，以通絡(luò)益氣為治則，以血府逐瘀湯化裁，減去牛膝等下行藥物，增加了利水、益氣的藥物，組方如下：以黃芪、當(dāng)歸為君藥，益氣行血，以氣助活血，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)肝載氣，使祛瘀同時(shí)而不傷血；桃仁、紅花通絡(luò)、化瘀，川芎行氣活血、調(diào)暢氣血，雞血藤能行血活血，舒筋活絡(luò)，共為臣藥；澤蘭性微溫，具有活血化瘀和利水消腫的臨床效果，枳殼理氣行滯，透骨草舒展筋絡(luò)、活血止痛，使氣血通行，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、疏肝氣、通經(jīng)脈，以上均為佐藥；桔梗載藥上行，與枳殼的藥效“一升一降，一宣一散”，作為使藥；甘草調(diào)和諸藥。全方益氣利水，使氣血旺盛、祛瘀血、氣機(jī)暢、消腫痛。藥理研究表明，“桃仁-紅花”復(fù)合提取物可改善血流動(dòng)力學(xué)，防治血細(xì)胞過(guò)度聚集，多項(xiàng)靶點(diǎn)可有效抗凝血，調(diào)控細(xì)胞增殖和凋亡[14]。雞血藤具有補(bǔ)脾益氣的功效，與黃芪及當(dāng)歸合用補(bǔ)益氣血，外達(dá)于肌表的能力得以提升，同時(shí)也增強(qiáng)了補(bǔ)氣養(yǎng)血的功效[15]。當(dāng)歸的主要有效化學(xué)成分包括阿魏酸、藁本內(nèi)酯類、苯丙素、多糖、黃酮類等，具有改善氣血的作用[16]。

本組研究同時(shí)組合局部TDP治療。TDP是利用2～25 μm波長(zhǎng)的電磁波，發(fā)揮對(duì)人體的生物效應(yīng)，以達(dá)到消腫、活血化瘀的物理療法，光譜在紅外，通過(guò)以下三種機(jī)制促進(jìn)局部血液循環(huán)：以熱能調(diào)節(jié)交感神經(jīng)松弛血管平滑肌，從而促進(jìn)血液循環(huán)，以熱能促進(jìn)局部血液溫度升高后，通過(guò)血管周?chē)窠?jīng)興奮的軸突反射，使血管擴(kuò)張。此外，熱效應(yīng)形成組胺或血管活性肽，也能使血管擴(kuò)張、促進(jìn)血液循環(huán)。最終改變骨折局部血流率，增加局部組織營(yíng)養(yǎng)，加快局部滲出液吸收，緩解肌緊張，提高感覺(jué)神經(jīng)痛閾，具有消炎、消腫、解痙、止痛效果，從而促進(jìn)骨折術(shù)后的快優(yōu)康復(fù)[17]。

本組研究較其他中藥外治研究的關(guān)鍵改良點(diǎn)包括：①根據(jù)閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后的特點(diǎn)，以血府逐瘀湯進(jìn)行個(gè)性化化裁，減去牛膝等下行藥物，增加了利水、益氣的藥物，發(fā)揮作用充分，奏效迅捷；②通過(guò)中藥封閉包袋組合局部TDP輻照促進(jìn)藥物直接吸收而發(fā)揮作用，發(fā)揮藥物和物理療法各自的優(yōu)勢(shì)，可避免藥物對(duì)肝腎及脾胃等臟器的毒害作用，故更為安全可靠[18]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組疼痛值（VAS）評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腫脹值評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。臨床上，效果滿意，達(dá)到了快優(yōu)康復(fù)的目的，使患者能更快返回工作崗位。

綜上所述，在橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后運(yùn)用通絡(luò)益氣方中藥封閉包袋聯(lián)合TDP局部輻照是一種滿意的護(hù)理干預(yù)方法，部分實(shí)現(xiàn)了快優(yōu)康復(fù)的要求，臨床價(jià)值高，可以應(yīng)用到鎖骨骨折、脛腓骨骨折等病例的處理。但是，本組研究觀察對(duì)象有限，未做到雙盲，有必要擴(kuò)大樣本、改進(jìn)研究設(shè)計(jì)進(jìn)行后續(xù)研究。