楊述鳴 黃桂玲 王宏偉 張 晶 袁璐璐 孫秀莉 閆 雪 辛寶瓊

（1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院惠山臨床學(xué)院，江蘇 無(wú)錫，214187；2.無(wú)錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 無(wú)錫，214187；3.江蘇省基層衛(wèi)生發(fā)展與全科醫(yī)學(xué)教育研究中心，江蘇 鹽城，224005；4.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，江蘇 鹽城，224005）

康復(fù)醫(yī)學(xué)是改善人體功能障礙、提高患者各方面功能的一門(mén)醫(yī)學(xué)學(xué)科，通過(guò)康復(fù)治療可顯著提高患者的生存質(zhì)量和社會(huì)參與能力[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人民的生活壓力也在不斷提高，伴隨而來(lái)的心腦血管疾病的發(fā)病率也在逐年攀升，人們對(duì)病后生活質(zhì)量提高的需求也在不斷提高[2]。因此，康復(fù)醫(yī)學(xué)具有了新的要求，盡管近些年康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)也在蓬勃發(fā)展，但受限于其進(jìn)入國(guó)內(nèi)的時(shí)間十分短暫，根基比較薄弱，科學(xué)、高效的培養(yǎng)方法和手段仍處于摸索階段，如何在臨床及高校培養(yǎng)出優(yōu)秀的社區(qū)康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師迫在眉睫，這已成為康復(fù)專業(yè)高速發(fā)展所需改善的首要課題。在康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)過(guò)程中，如何建立正確的學(xué)習(xí)及思維方式，快速提高學(xué)生的理論和解決問(wèn)題的實(shí)際能力成為了康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)成功與否的重要指標(biāo)[3]。作為國(guó)際最常用的醫(yī)學(xué)記錄法，SOAP評(píng)估記錄法已成功應(yīng)用于多個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并取得了較為優(yōu)異的教學(xué)效果。它的核心思想是以問(wèn)題為導(dǎo)向，以臨床推理思想為主導(dǎo)，它能夠系統(tǒng)、全面、客觀分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。其核心內(nèi)容包括主觀資料（Subjective data）、客觀資料（Objective data）、評(píng)估（Assessment）和計(jì)劃（Plan）[4]。本課題通過(guò)將SOAP評(píng)估記錄法引入到康復(fù)醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)之中，通過(guò)分析SOAP評(píng)估記錄法對(duì)學(xué)生自主思考能力、臨床思維和問(wèn)題處理能力的作用，以期在康復(fù)治療實(shí)踐教學(xué)中，使學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能得到進(jìn)一步提升，通過(guò)整合多元化的教學(xué)模式讓學(xué)生更好地發(fā)現(xiàn)、思考并自我得出解決臨床康復(fù)問(wèn)題的辦法，提高臨床思維能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年—2019年入學(xué)的江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院臨床專業(yè)學(xué)生共52名作為研究對(duì)象，2018級(jí)學(xué)生23名，其中，男生11名，女生12名，平均年齡（20.42±2.13）歲；2019級(jí)學(xué)生29名，其中，男生11名，女生18名，平均年齡（20.14±3.61）歲。臨床班學(xué)生在康復(fù)科實(shí)習(xí)階段的實(shí)習(xí)帶教，依據(jù)入學(xué)年份不同進(jìn)行分組，2018級(jí)學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，設(shè)為對(duì)照組；2019級(jí)學(xué)生采用SOAP評(píng)估記錄法教學(xué)，設(shè)為觀察組，兩組學(xué)生基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①2018年—2019年入學(xué)的江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院臨床專業(yè)學(xué)生；②男女性別不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有完成全部資料收集者；②沒(méi)有全部完成大綱規(guī)定課程者。

1.3 方法

傳統(tǒng)教學(xué)法按康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)，采用教師授課及示范康復(fù)技術(shù)操作為主要方法。即教師制訂相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，編寫(xiě)教案，準(zhǔn)備課件進(jìn)行教學(xué)工作。

SOAP評(píng)估記錄法教學(xué)：①書(shū)寫(xiě)SOAP記錄表。在老師指導(dǎo)下采用SOAP方法進(jìn)行評(píng)估，在患者入院3 d內(nèi)、2周后、4周后分別舉辦初期、中期、末期評(píng)價(jià)會(huì)，評(píng)價(jià)會(huì)內(nèi)容主要包括：發(fā)現(xiàn)患者功能障礙主要問(wèn)題，制訂目標(biāo)，確認(rèn)治療計(jì)劃，確認(rèn)治療效果。學(xué)生選擇1名經(jīng)治患者作為病例討論的案例。②制作PPT。根據(jù)SOAP評(píng)估內(nèi)容制作成PPT用作病例討論，主要涉及五個(gè)方面內(nèi)容。舉例：患者男性，腦梗塞恢復(fù)期，對(duì)其進(jìn)行“ADL（barthel指數(shù)）的評(píng)估及分析”。第一部分是主觀資料，包括現(xiàn)病史（腦梗死的發(fā)病情況），既往史（糖尿病、高血壓等）；第二部分是客觀資料及評(píng)估，然后運(yùn)用思維導(dǎo)圖的形式展現(xiàn)，內(nèi)容包括涉及的康復(fù)評(píng)估量表及評(píng)估結(jié)果；第三部分目前主要問(wèn)題，依舊使用思維導(dǎo)圖形式列出患者主要障礙點(diǎn)，包括ADL相關(guān)的功能障礙、影響因素及具體分析其因素產(chǎn)生的原因等；第四部分制訂康復(fù)治療計(jì)劃，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂短期、長(zhǎng)期目標(biāo)，同時(shí)目標(biāo)制訂對(duì)應(yīng)的康復(fù)治療計(jì)劃，此外還需針對(duì)可能出現(xiàn)的跌倒、焦慮抑郁等情況做出提前干預(yù)治療；第五部分列出參考文獻(xiàn)。③病例討論：每周進(jìn)行病歷匯報(bào)，匯報(bào)學(xué)生主持并組織討論，帶教老師及科里醫(yī)師參與討論并提出意見(jiàn)。④督查及反饋：安排1位非帶教老師擔(dān)任督導(dǎo)老師，在每次病歷討論時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)并引導(dǎo)其對(duì)病例分析反饋，匯報(bào)結(jié)束后對(duì)討論的問(wèn)題、匯報(bào)學(xué)生及參與者表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.4 觀察指標(biāo)

①在臨床帶教結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行出科考試，考試內(nèi)容為理論和實(shí)踐考核。理論及實(shí)踐能力考試?yán)蠋煘槲磪⑴c本課題教學(xué)的老師，考試前制訂統(tǒng)一客觀細(xì)化的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，滿分制為100分，理論和實(shí)踐各50分。學(xué)生首先進(jìn)行病例匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容為主觀資料、客觀資料、評(píng)估和計(jì)劃4個(gè)條目，按照考前制訂的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)生出現(xiàn)的缺失重要評(píng)估內(nèi)容、遺漏一般內(nèi)容、未遺漏重要考核內(nèi)容、條理性混亂，內(nèi)容完整和條理性清晰，內(nèi)容完整分別進(jìn)行加分，加分等級(jí)分別為1、2、3、4和5分，最后統(tǒng)計(jì)總分，即為理論考核和實(shí)踐能力考試總分。②教學(xué)滿意度調(diào)查，該滿意度調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院實(shí)際教學(xué)情況自行設(shè)計(jì)，該問(wèn)卷進(jìn)行了全面地咨詢及論證，并邀請(qǐng)了多位從事醫(yī)學(xué)教育專家進(jìn)行咨詢。調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)信、效度檢驗(yàn)，克朗巴赫系數(shù)為0.853。在臨床帶教結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷教學(xué)滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為：是否能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；是否能夠全面掌握基礎(chǔ)知識(shí)；是否能夠進(jìn)行臨床思維；對(duì)教學(xué)方式是否滿意。其中滿意度評(píng)價(jià)包括“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”4個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間等級(jí)資料比較釆用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論考核和實(shí)踐能力考試總分比較

觀察組學(xué)生理論考核成績(jī)、實(shí)踐能力成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生理論考核和實(shí)踐能力考試總分比較 （，分）

表1 兩組學(xué)生理論考核和實(shí)踐能力考試總分比較 （，分）

組別例數(shù)理論考核成績(jī)實(shí)踐能力考核成績(jī)觀察組2947.58±1.6147.65±1.15對(duì)照組2346.29±2.0746.26±1.54 t 2.5263.146 P 0.0150.009

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

觀察組學(xué)生在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面、全面掌握基礎(chǔ)知識(shí)方面、臨床思維方面、教學(xué)方式方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)康復(fù)帶教實(shí)習(xí)教學(xué)存在教學(xué)方法單一、學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，整合知識(shí)的能力及解決實(shí)際問(wèn)題的能力嚴(yán)重缺乏[5]?？祻?fù)帶教實(shí)習(xí)簡(jiǎn)單地按照教學(xué)大綱進(jìn)行講授，各知識(shí)方面聯(lián)系不夠緊密，不能有效結(jié)合、融會(huì)貫通。通過(guò)對(duì)以往帶教實(shí)習(xí)教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行觀察，學(xué)生多存在理論知識(shí)掌握度相對(duì)較好，但是不能有效應(yīng)用于臨床實(shí)際中，導(dǎo)致理論強(qiáng)、臨床弱等現(xiàn)象，無(wú)法做到理論聯(lián)合實(shí)際，面對(duì)簡(jiǎn)單、單一的案例能夠給與合適的問(wèn)題解決方法，對(duì)于相對(duì)復(fù)雜的問(wèn)題很難理清頭緒，知識(shí)整合能力有待提高[6]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興的專業(yè)，其教學(xué)核心是“以能力為本”，遵循這個(gè)核心問(wèn)題就需要圍繞如何提高學(xué)生的實(shí)際應(yīng)用能力來(lái)開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)[7]。本專業(yè)與其他臨床專業(yè)相比較，具有明顯特點(diǎn)：①康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)多學(xué)科相互交叉的學(xué)科，這就要求我們的教學(xué)內(nèi)容具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和扎實(shí)的實(shí)踐能力。②康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐在強(qiáng)調(diào)操作技能的基礎(chǔ)上，更應(yīng)該加強(qiáng)理論知識(shí)與操作技能的有效結(jié)合。③康復(fù)醫(yī)學(xué)所涉及的西醫(yī)臨床課時(shí)相對(duì)較少，一些重要的西醫(yī)臨床課程沒(méi)有被收錄進(jìn)本專業(yè)的教學(xué)目錄內(nèi)，這就導(dǎo)致康復(fù)學(xué)生對(duì)本類知識(shí)掌握度不足。

通過(guò)本課題研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，采用SOAP評(píng)估記錄法教學(xué)的學(xué)生無(wú)論在理論和實(shí)踐技能成績(jī)方面，還是教學(xué)成果方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，究其原因，該教學(xué)模式形式新穎且內(nèi)容多元，它將病例討論和臨床實(shí)踐通過(guò)提交SOAP記錄表、制作PPT、病例討論、督查及反饋的順序進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，該教學(xué)模式不同于傳統(tǒng)教學(xué)模式，它鼓勵(lì)學(xué)生自發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過(guò)臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)際問(wèn)題，運(yùn)用多種方式分析該問(wèn)題，并進(jìn)行整理分析，得出解決問(wèn)題的具體方法付諸于實(shí)踐中，通過(guò)臨床應(yīng)用驗(yàn)證該方法的優(yōu)點(diǎn)和不足，再次進(jìn)行總結(jié)分析[8]。SOAP評(píng)估記錄法具有多重教學(xué)優(yōu)勢(shì)，不僅提升了學(xué)生的應(yīng)變問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，還能通過(guò)老師和同學(xué)間的有效反饋彌補(bǔ)了教學(xué)過(guò)程的不足，提升了整體教學(xué)質(zhì)量[9]。

雖然SOAP評(píng)估記錄法具有較高的指導(dǎo)意義，但其在實(shí)際操作中也存在些許不足： ①SOAP評(píng)估記錄法在教學(xué)過(guò)程中需進(jìn)一步強(qiáng)化，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)存在認(rèn)識(shí)方面的局限性，往往造成學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)生“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”的現(xiàn)象[10]。我們需強(qiáng)化SOAP評(píng)估記錄法，從宏觀和微觀方向進(jìn)行研究，既要把握整體，又要分清差異，從而制訂科學(xué)、合理的康復(fù)方案，最終達(dá)到提高臨床治療效果的目的[11]。因此，想要達(dá)到該目的，需要我們提升理念，加大SOAP在康復(fù)治療教學(xué)中的應(yīng)用，加深對(duì)SOAP的認(rèn)識(shí)，以“教師為主體，知識(shí)為核心”的傳統(tǒng)模式已經(jīng)不符合目前的教學(xué)要求[12]。SOAP記錄法可規(guī)范治療師的臨床診療思維，提高工作及教學(xué)效率[13-15]。SOAP記錄法打破了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)模式，在綜合分析信息的基礎(chǔ)上，探索解決問(wèn)題的方法和途徑[16]。②SOAP教學(xué)的教材應(yīng)完善及提高，教材是教學(xué)活動(dòng)最重要的部分之一，也是教學(xué)質(zhì)量保證的根本。教材的目的性、科學(xué)性、合理性對(duì)教學(xué)結(jié)果產(chǎn)生決定性的影響。目前我們?cè)谂R床帶教中采用的是人民衛(wèi)生出版社出版的統(tǒng)編教材，其中并不涉及SOAP相關(guān)內(nèi)容。因此，編寫(xiě)與SOAP教學(xué)相匹配的教材勢(shì)在必行。③康復(fù)相關(guān)專業(yè)教師的數(shù)量急需提高，康復(fù)專業(yè)教師的數(shù)量和質(zhì)量相對(duì)薄弱，不能很好適應(yīng)康復(fù)學(xué)科的快速發(fā)展。以臨床思維為導(dǎo)向的SOAP教學(xué)，對(duì)教師的臨床推理能力要求更高。

因此，采用SOAP評(píng)估記錄法能夠提高學(xué)生自主思考能力、臨床思維和問(wèn)題處理能力，通過(guò)整合多元化的教學(xué)模式讓學(xué)生更好地發(fā)現(xiàn)、思考并自我得出解決臨床康復(fù)問(wèn)題的辦法，提高臨床思維和學(xué)習(xí)能力。