邵 潔 高 云 孟曉芹 楊萍麗

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，新疆 石河子，832000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)顯示，聽(tīng)力障礙給國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人帶來(lái)負(fù)擔(dān)的在所有慢性病中居第三位，其中聽(tīng)力障礙兒童帶來(lái)的負(fù)擔(dān)更加沉重[1]。對(duì)新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查的主要目的是確認(rèn)其是否存在聽(tīng)力方面的障礙，如聽(tīng)力損失、聽(tīng)力障礙等均是新生兒群體中較多見(jiàn)的出生缺陷，若不能及時(shí)查出，并采用針對(duì)性的治療措施，將會(huì)在新生兒的成長(zhǎng)過(guò)程中慢慢進(jìn)展為先天性耳聾，對(duì)患兒的健康成長(zhǎng)造成嚴(yán)重危害。2004年衛(wèi)生部向全國(guó)頒布文件，正式將《新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范》納入到《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》。法律法規(guī)的頒布提高了聽(tīng)力篩查的覆蓋率，對(duì)于初篩完成后需復(fù)診的人群，在國(guó)內(nèi)外仍缺少有效的跟蹤及調(diào)查，對(duì)于復(fù)篩人員的追蹤仍以前期檢查后的書(shū)面告知和電話隨診為主，存在一定的漏診率[2-3]。新疆地區(qū)地處我國(guó)西北邊陲，聽(tīng)力篩查工作開(kāi)展相對(duì)較晚，目前較廣泛地覆蓋了北疆及南疆地區(qū)。但受新疆地區(qū)地域廣袤，氣候條件惡劣，人們整體文化層次相對(duì)較低等多因素影響，漏診及進(jìn)入復(fù)篩的新生兒各地區(qū)存在較大差異，已進(jìn)入初篩、檢測(cè)未通過(guò)的新生兒需要重點(diǎn)監(jiān)控。為探討新疆地區(qū)新生兒復(fù)篩現(xiàn)狀，本研究通過(guò)對(duì)地處北疆的石河子地區(qū)近五年新生兒聽(tīng)力篩查現(xiàn)狀、復(fù)篩率等數(shù)據(jù)分析，并通過(guò)對(duì)本地區(qū)跟蹤入戶復(fù)篩等方式實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)，提出有效提高新生兒聽(tīng)力復(fù)篩率的措施。旨在為新疆地區(qū)聽(tīng)力篩查工作提供借鑒，為我國(guó)防聾治聾工作的完善提供理論及實(shí)踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年1月—2020年12月石河子及周邊團(tuán)場(chǎng)地區(qū)20家機(jī)構(gòu)出生的26 852例新生兒，其中，男15 225例，女11 627例；孕周：37～40周，平均孕周（38.46±1.53）周；分娩方式：16 433例順產(chǎn)，10 419例剖宮產(chǎn)；出生體質(zhì)量：2 261.24～4 939.68 g，平均出生體質(zhì)量（3551.47±52.36）g。統(tǒng)計(jì)五年中新生兒初篩率、復(fù)篩率。于相同的時(shí)間段內(nèi)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷524份，發(fā)放對(duì)象為20家機(jī)構(gòu)中門診就診人群及產(chǎn)科待產(chǎn)患者及家屬，調(diào)查人群年齡20～60歲，此年齡段人群可能為新生兒親屬，如父母、爺爺奶奶等，可從不同人群層次的角度了解更多的需求信息。收回有效調(diào)查問(wèn)卷486份（回收率92.75%），空項(xiàng)、漏項(xiàng)、邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷未納入分析。已對(duì)家屬明確研究?jī)?nèi)容與流程，并征得同意。此項(xiàng)研究已被石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月新生兒；②各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，無(wú)早夭風(fēng)險(xiǎn)；③符合篩查指征，且耐受度正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)宮內(nèi)感染者；②凝血功能異常、先天性畸形或先天性的器官功能不全者；③已經(jīng)確認(rèn)患有耳道病變，聽(tīng)力異常者；④胎齡及體質(zhì)量過(guò)低者。

1.3 方法

（1）統(tǒng)計(jì)2016—2020年石河子及周邊地區(qū)出生新生兒總數(shù)、初篩人數(shù)、初篩通過(guò)率、復(fù)篩人數(shù)、復(fù)篩率等并分析數(shù)據(jù)。

（2）聽(tīng)力篩查方法：產(chǎn)科護(hù)理人員在篩查前，需要向家屬說(shuō)明檢查工作的重要性，并對(duì)聽(tīng)力篩查的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行普及，同時(shí)明確檢查方式不佳、漏檢的危害性，以獲得家屬的配合與支持，后再予以聽(tīng)力篩查。之后，產(chǎn)科護(hù)理人員采用無(wú)菌棉簽清潔新生兒的外耳道與鼻腔，將殘留的羊水、上皮脫落物以及分泌物等全部擦拭干凈，確保外耳道完全通暢，并查看是否存在異常病變，同時(shí)禁止雜物進(jìn)入，每次進(jìn)行篩查前，產(chǎn)科護(hù)理人員都要檢查耳塞與探頭，確保耳塞清潔，探頭的通道正常，以防設(shè)備原因影響篩查結(jié)果，當(dāng)發(fā)生意外情況時(shí)需要及時(shí)予以處理。

為新生兒選擇隔音效果較好的房間，測(cè)試環(huán)境噪音需要低于20 dB。操作人員為各機(jī)構(gòu)專業(yè)聽(tīng)力技師。操作中患兒保持安靜睡眠狀態(tài)。篩查使用便攜式耳聲發(fā)射測(cè)試儀。聽(tīng)力技師需要讓新生兒保持安靜，清除外耳道和鼻腔內(nèi)的分泌物，將探頭緩緩插進(jìn)外耳道，便攜式耳聲發(fā)射儀測(cè)試結(jié)果顯示“PASS”提示通過(guò)。所有新生兒在出生24 h內(nèi)完成聽(tīng)力初篩，未通過(guò)新生兒，聽(tīng)力技師于出院前再次給予聽(tīng)力篩查，仍未通過(guò)進(jìn)入復(fù)篩程序，提示42 d內(nèi)行復(fù)篩。

（3）聽(tīng)力篩查調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放：2016年1月—2020年12月發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷為石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自制，克朗巴哈系數(shù)為0.88～0.97，其是依據(jù)Gatehouse等人所設(shè)計(jì)的言語(yǔ)、空間、音質(zhì)聽(tīng)覺(jué)篩查量表（the speech, spatial, and qualities of hearing scale，SSQ）所設(shè)計(jì)出來(lái)的，問(wèn)卷發(fā)放對(duì)象為門診、產(chǎn)科、兒科病區(qū)，年齡為20～60歲的成年人，問(wèn)卷內(nèi)容包括基本信息（姓名、性別、年齡、電話、地址、工作）、是否有新生兒、篩查基本情況，新生兒及母親基本情況、聽(tīng)力篩查知識(shí)知曉狀況、復(fù)篩方式選擇（醫(yī)院、社區(qū)、家庭）等。統(tǒng)計(jì)分析調(diào)查問(wèn)卷。

（4）三種復(fù)篩方式具體實(shí)施方法：①醫(yī)院：初篩未通過(guò)新生兒，告知復(fù)篩時(shí)間，自行來(lái)院復(fù)篩。②社區(qū)：與社區(qū)建立聯(lián)系，并按月統(tǒng)計(jì)新生兒數(shù)量，未通過(guò)患兒可通知于就近社區(qū)固定時(shí)間進(jìn)行復(fù)診。③家庭：聯(lián)系初篩未通過(guò)患兒家庭，不能來(lái)院者，可入戶家庭服務(wù)，預(yù)約時(shí)間，攜帶便攜式聽(tīng)力檢測(cè)儀，于患兒家中行聽(tīng)力復(fù)篩，復(fù)篩通過(guò)者，提示患兒家長(zhǎng)觀察患兒行為方式。結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，比較三種復(fù)篩方式的優(yōu)劣及操作的可行性、可持續(xù)性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。

2 結(jié)果

2.1 2016—2020年石河子地區(qū)出生新生兒聽(tīng)力篩查統(tǒng)計(jì)

石河子及周邊地區(qū)20家機(jī)構(gòu)出生新生兒總共26 852例，聽(tīng)力篩查14 758例，篩查率54.96%。其中2016—2020年篩查率及復(fù)篩率，見(jiàn)表1。復(fù)篩率2016年為85.63%，2017年—2020年相對(duì)較為穩(wěn)定，2019年偏高。

表1 2016年—2020年石河子地區(qū)出生新生兒聽(tīng)力篩查統(tǒng)計(jì)

2.2 復(fù)篩問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)情況

于2016年1月—2020年12月，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，回收問(wèn)卷486份并進(jìn)行分析。就診路程方面，5～10 km范圍的占42.80%，為最多，具有復(fù)篩意愿的最多，占86.83%，大多選擇家庭復(fù)篩，占比60.49%，復(fù)篩費(fèi)用在30元的占比最多，為65.64%，漢族以及學(xué)歷在本科及以上的占比最多，依次為82.92%、65.43%，見(jiàn)表2。

表2 復(fù)篩問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)情況

2.3 復(fù)篩實(shí)施效果

三種復(fù)篩方式中，選擇家庭復(fù)篩方式者占60.49%。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，本研究選取2019年的情況作為案例進(jìn)行分析，對(duì)需復(fù)篩的196例新生兒中的28例進(jìn)行了入戶家庭復(fù)篩，復(fù)篩由一名醫(yī)師及一名篩查技師組成，醫(yī)師使用電耳鏡檢查新生兒耳道是否通暢，技師使用便攜式耳聲發(fā)射進(jìn)行篩查，結(jié)果“PASS”表示通過(guò)。其余者均選擇自行到醫(yī)院復(fù)篩。28例復(fù)篩新生兒中3例未通過(guò)復(fù)篩，未通過(guò)者告知3個(gè)月內(nèi)前往醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步聽(tīng)力檢測(cè)，所有篩查新生兒家庭對(duì)復(fù)篩方式滿意。

3 討論

新生兒的聽(tīng)力能力不全主要屬于先天性聽(tīng)力障礙，引起先天性病癥的原因主要是遺傳、胎兒發(fā)育存在問(wèn)題導(dǎo)致的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)中樞系統(tǒng)發(fā)生功能性病變等。對(duì)于兒童而言，其聽(tīng)力迅速發(fā)展階段集中在0～3歲，通過(guò)常規(guī)檢查方式以及父母的觀察，在兒童2歲后才能發(fā)覺(jué)其是否存在聽(tīng)力障礙，聽(tīng)力篩查是臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒聽(tīng)力正常與否的重要手段，如果在出生后，不及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查，而只是依靠父母在生活中的觀察與其他常規(guī)健康檢查，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)其聽(tīng)力是否受損，從而錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)，難以取得理想的預(yù)后效果，部分患兒甚至因此而進(jìn)展為先天性耳聾，導(dǎo)致其聽(tīng)力、語(yǔ)言出現(xiàn)殘疾，可見(jiàn)及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查非常必要。新生兒在出生后檢查為聽(tīng)力能力不足后可以根據(jù)后期的治療以及干預(yù)完善新生兒聽(tīng)力系統(tǒng)，使新生兒的聽(tīng)力能力進(jìn)行再一次的發(fā)育。

3.1 新疆地區(qū)開(kāi)展新生兒聽(tīng)力篩查的問(wèn)題以及改進(jìn)措施

新疆地區(qū)因特殊的地理位置及氣候環(huán)境等影響，聽(tīng)篩開(kāi)展相對(duì)較晚，隨著聽(tīng)力篩查項(xiàng)目技術(shù)和新生兒疾病篩查管理系統(tǒng)的不斷推廣、政府衛(wèi)生部門實(shí)施聽(tīng)篩免費(fèi)補(bǔ)貼政策，2016年—2020年新疆石河子地區(qū)聽(tīng)力篩查率增高，但仍不能達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查初篩率90%的指標(biāo)。未能達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的原因較多，包括偏遠(yuǎn)地區(qū)缺乏篩查相應(yīng)設(shè)施、不能建立有效對(duì)接轉(zhuǎn)診、部分團(tuán)場(chǎng)醫(yī)院篩查設(shè)備不規(guī)范、故障、篩查人員流動(dòng)及缺乏資質(zhì)、新生兒家屬對(duì)聽(tīng)力篩查知識(shí)匱乏及不重視等，導(dǎo)致出生新生兒進(jìn)入初篩的比率不高[4-7]。針對(duì)我市目前新生兒聽(tīng)力篩查情況，需采取多項(xiàng)改進(jìn)措施，包括：①增加基層地區(qū)資金投入及政策支持，支持基層篩查人員參與培訓(xùn)，加大聽(tīng)力篩查國(guó)策的政策宣教力度，提高民眾對(duì)聽(tīng)力篩查知識(shí)的知曉程度。②對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)完善轉(zhuǎn)診流程，保障新生兒特別是高危新生兒聽(tīng)力初篩工作的順利完成。③對(duì)初篩率較低的機(jī)構(gòu)及地區(qū)，尋找原因，必要時(shí)進(jìn)入轉(zhuǎn)診流程。④加強(qiáng)科室之間的溝通，減少漏篩，完善篩查流程。2016年初篩率僅為34.52%，因聽(tīng)篩工作處于開(kāi)展初期，但復(fù)篩率達(dá)85.63%，考慮已進(jìn)入初篩流程的新生兒家庭具有較高依從性。

3.2 新生兒聽(tīng)力復(fù)篩的關(guān)鍵性

復(fù)篩是整個(gè)篩查過(guò)程中非常重要的環(huán)節(jié)，聽(tīng)力障礙患兒能否被篩查并進(jìn)入干預(yù)階段，復(fù)篩起著決定性的作用。進(jìn)入復(fù)篩程序后，新生兒需在出生42 d內(nèi)接受篩查。重度及極重度聽(tīng)力損失者復(fù)診率較高，這是因?yàn)閲?yán)重的聽(tīng)力損失易于引起患兒家長(zhǎng)重視，而中度以下聽(tīng)力損失患兒對(duì)較大聲仍有反應(yīng)，聽(tīng)力缺失易于被家長(zhǎng)忽視，引起僥幸心理而忽略聽(tīng)力復(fù)篩，最終導(dǎo)致新生兒聽(tīng)力及言語(yǔ)發(fā)育缺陷[5-6]。本研究分析已進(jìn)入初篩流程后未通過(guò)新生兒復(fù)篩失訪原因，并探索提高復(fù)篩率的方式方法。在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，即使在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)，復(fù)篩率可達(dá)70%～92%，仍存在不能有效完成復(fù)篩的情況。共性的影響因素包括新生兒父母的依從性差、宣傳和科學(xué)常識(shí)缺失、部分新生兒家庭因住址流動(dòng)性，不能在出生地接受復(fù)篩，而又未能有效和第二醫(yī)療單位建立有效聯(lián)系等[8-10]。而新疆地區(qū)因特殊的地域性，影響因素還包括：部分地區(qū)偏遠(yuǎn)、少數(shù)民族群眾對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查常識(shí)缺乏認(rèn)知、冬季氣候寒冷且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、42 d內(nèi)的新生兒的體溫調(diào)節(jié)能力差、院內(nèi)感染概率高、患兒家屬的諸多不便都影響正常復(fù)篩的完成。由于新疆地區(qū)地廣距離遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)文化水平較為落后，部分少數(shù)民族群眾相較漢族受教育程度較低，受民風(fēng)、民俗、宗教影響，導(dǎo)致部分家長(zhǎng)對(duì)先天性聽(tīng)力損失的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)新生兒疾病篩查工作未認(rèn)可，加上交通不便，導(dǎo)致維族新生兒聽(tīng)力篩查復(fù)篩率低。綜上所述，復(fù)篩因受多種因素制約，覆蓋率及有效性不能達(dá)到較高要求，且無(wú)規(guī)范化流程引導(dǎo)，為改善這一現(xiàn)狀，作為一種探索性復(fù)篩方式，本研究通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式，選擇了認(rèn)可性較高的家庭入戶式篩查方式進(jìn)行調(diào)研。于2016年1月—2020年12月，本研究對(duì)初篩未通過(guò)的28名新生兒進(jìn)行了入戶篩查，使用便攜式耳聲發(fā)射檢查篩查通過(guò)25名新生兒。操作流程簡(jiǎn)潔，但因占用醫(yī)療資源，仍存在交通及人員成本，考慮其可持續(xù)性，可選擇在氣候較為惡劣時(shí)采用，如冬季極寒地區(qū)，可采用此種篩查方式。但對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)，仍存在出診成本較高等問(wèn)題。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)以及不足

本研究中提出的家庭式復(fù)篩方式較為人性化，目前在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)實(shí)施，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中未見(jiàn)報(bào)道。且在實(shí)施過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，篩查人群對(duì)此種復(fù)篩方式滿意，給新生兒家庭提供了極大的便利，可作為我地區(qū)復(fù)篩方式的一種選擇，為復(fù)篩方式的實(shí)施提供了有力的借鑒。本研究仍存在較多局限性：①調(diào)查問(wèn)卷人群80%以上為漢族人群，而漏篩以少數(shù)民族居多，需要我們?cè)谏贁?shù)民族聚居地區(qū)加強(qiáng)宣傳及財(cái)政投入。②受新冠疫情影響，進(jìn)行入戶復(fù)篩的人群較少，需要增加復(fù)篩人數(shù)，探索其實(shí)施過(guò)程中的局限性。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)新生兒的聽(tīng)力篩查，能夠盡早地檢測(cè)出新生兒的聽(tīng)力能力有無(wú)損傷，為新生兒后期的聽(tīng)力復(fù)查和聽(tīng)力損傷的治療提供依據(jù)，還能夠有效地降低新生兒永久性聽(tīng)力能力損傷率，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用。