宋銀來

（赤峰市醫(yī)院燒傷整形科，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

燒傷是生產(chǎn)和生活中常見的創(chuàng)傷形式，發(fā)病率和病死率都很高。重度燒傷患者常伴有劇烈疼痛、肢體殘障、毀容，甚至死亡。并且創(chuàng)面存在組織液滲出、壞死，嚴(yán)重影響局部組織修復(fù)再生，需要及時(shí)有效治療，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，幫助創(chuàng)面修復(fù)再生。近年來研究表明，負(fù)壓傷口治療（NPWT）可對(duì)密封的氣密傷口施加負(fù)壓以減少組織水腫和傷口張力，刺激細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，降低血管通透性，并刺激血管生成至傷口邊緣，促進(jìn)傷口肉芽形成，有效修復(fù)燒傷患者創(chuàng)面[1]。但是，NPWT的生物療效取決于壓力傳導(dǎo)，壓力傳導(dǎo)可能受到引流效果的影響，臨床使用時(shí)容易出現(xiàn)引流不足，發(fā)生率高達(dá)60%，不僅影響創(chuàng)面愈合時(shí)間，也影響治療效果，因此，提高引流效率、改善預(yù)后已成為重度燒傷患者護(hù)理的重點(diǎn)[2]。目前，NPWT尚無統(tǒng)一的臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)?；谂R床護(hù)理路徑（CNP）的綜合護(hù)理干預(yù)是一種跨學(xué)科、深度融合、程序化的現(xiàn)代護(hù)理模式，可針對(duì)特殊患者設(shè)定一套標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理工作流程，明確護(hù)士職責(zé)、制訂護(hù)理計(jì)劃、規(guī)范護(hù)理細(xì)節(jié)、控制護(hù)理質(zhì)量，確保良好的護(hù)理水平和質(zhì)量。CNP在我國(guó)還處于探索階段，還沒有得到充分的發(fā)展，本研究旨在探討基于臨床護(hù)理路徑的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)燒傷NPWT患者預(yù)后的影響，以期為燒傷NPWT患者提供新的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2021年10月赤峰市醫(yī)院收治的100例燒傷患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組男23例，女27例；年齡24～59歲，平均年齡（40.12±8.91）歲；燒傷部位：頜面部9例，四肢16例，腹部18例，臀部7例；燒傷度：Ⅱ度燒傷31例，Ⅲ度燒傷19例。觀察組男25例，女25例；年齡22～59歲，平均年齡（39.41±9.26）歲；燒傷部位：頜面部8例，四肢19例，腹部16例，臀部7例；燒傷度：Ⅱ度燒傷26例，Ⅲ度燒傷24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；②符合NPWT治療適應(yīng)證并接受擇期創(chuàng)面清創(chuàng)+首次NPWT治療者[4]；③入院時(shí)無重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性損害者；④無肌腱損傷或骨折，創(chuàng)面深度為Ⅱ度或Ⅲ度者；⑤意識(shí)清晰，可正常交流溝通，依從性良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血管疾病者；②合并糖尿病者；③孕婦或哺乳期婦女。

1.3 方法

所有患者軟組織移植重建手術(shù)完成后，創(chuàng)口部位用膠膜封閉。在薄膜上打一個(gè)孔，將引流管插入瘺管。然后將引流管用裂開的海綿泡沫包裹，該泡沫放置在覆蓋創(chuàng)口的薄膜上。在覆蓋泡沫的膠膜上打一個(gè)孔，將引流管穿過該孔，將膠膜粘在海綿泡沫和周圍皮膚上。然后將傳統(tǒng)的NPWT設(shè)備放置在薄膜上，從而在引流管上施加負(fù)壓，引流管必須每3天更換1次。每次更換時(shí)，引流管插入創(chuàng)口的深度應(yīng)較淺。治療持續(xù)1～2周。

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：即術(shù)前科學(xué)宣教，緩解患者緊張、焦慮的負(fù)面情緒；術(shù)中常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，配合醫(yī)師工作，確保手術(shù)患者護(hù)理安全；術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行床邊輪班、查房，換藥，并告知患者及其家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，解答患者疑慮，緩解患者心理壓力；出院后指導(dǎo)患者及家屬了解和掌握燒傷治療后相關(guān)預(yù)后恢復(fù)措施，提高患者自護(hù)能力。

觀察組給予基于CNP的綜合護(hù)理干預(yù)。（1）成立綜合護(hù)理小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)和8名骨干護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)組織骨干護(hù)士接受相關(guān)技能培訓(xùn)和考核，并認(rèn)真落實(shí)護(hù)理管理工作。（2）制訂以CNP為框架的全程護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士長(zhǎng)組織骨干護(hù)士在國(guó)內(nèi)外知識(shí)網(wǎng)站進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，關(guān)鍵詞為負(fù)壓封閉引流、引流不足、燒傷護(hù)理，對(duì)檢索到的關(guān)于預(yù)防和解決引流不足的研究進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合赤峰市醫(yī)院以往封閉負(fù)壓治療過程中引流不足的原因及解決辦法，制訂標(biāo)準(zhǔn)臨床綜合護(hù)理方案。護(hù)理內(nèi)容包括保壓、傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)等。（3）實(shí)施護(hù)理工作計(jì)劃：術(shù)前，為患者提供舒適安靜的環(huán)境，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，減少陪伴人數(shù)，避免不良刺激。對(duì)于燒傷患者，治療周期較長(zhǎng)，住院費(fèi)用通常也較高，患者多伴隨著焦慮負(fù)面情緒，護(hù)理人員需結(jié)合患者年齡、性別，給予患者個(gè)性化的術(shù)前健康宣教和心理疏導(dǎo)，緩解術(shù)前不良情緒。術(shù)后48 h是NPWT護(hù)理的關(guān)鍵期，患者應(yīng)取仰臥位，用軟枕墊起患肢，使患肢高于心臟水平，靜脈回流不堵塞，減輕患肢腫脹和疼痛，根據(jù)醫(yī)療建議將負(fù)壓值調(diào)整為0.04～0.06 MP。壓力不足起不到引流作用，壓力過大則導(dǎo)致傷口出血。如果NPWT敷料塌陷、引流管中的液體流動(dòng)表明傷口密封良好，負(fù)壓有效。如果NPWT敷料腫脹且引流管中的血液干燥，傷口漏氣引流失敗，用自行設(shè)計(jì)的固定支架將引流瓶固定在床下地板上。指導(dǎo)患者在翻身時(shí)不要拉、壓或彎曲引流管，不要對(duì)NPWT敷料施加壓力，保持引流暢通。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行巡視，觀察傷口出血量以及引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告引流情況，確保各連接處應(yīng)緊密連接，以保證設(shè)備的密閉無菌，使用NPWT生物半透膜后嚴(yán)禁用利器刺破半透膜，以避免使負(fù)壓失效。使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，如果評(píng)分＞3分，可遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后3～7 d，繼續(xù)保持負(fù)壓封閉引流的有效性，鼓勵(lì)患者保持高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素的飲食，盡可能多喝水，戒煙戒酒，不喝含咖啡因的飲料，不吃辣椒等刺激性食物。另外，NPWT技術(shù)容易出現(xiàn)引流管堵塞、敷料變硬、出血、疼痛、引流管脫落等情況，護(hù)理人員可通過制作宣傳卡，對(duì)患者進(jìn)行全方位的健康教育。術(shù)后第8天更換生物膜，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況及創(chuàng)面顏色變化，并根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否拔出引流管，拔管后患者應(yīng)在護(hù)理人員的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行功能鍛煉，主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后15 d至出院，一旦傷口愈合并且患者從燒傷病房出院，護(hù)理人員應(yīng)定期隨訪，評(píng)估瘢痕的演變，以確定攣縮或肥厚性瘢痕，以便患者及時(shí)回院治療。護(hù)理人員應(yīng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)范圍，以評(píng)估物理康復(fù)的效果或重新調(diào)整夾板的需要，還需要進(jìn)行心理評(píng)估，因?yàn)檫@些患者可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁癥，并給予心理干預(yù)。（4）術(shù)后隨訪：采用電話隨訪與門診復(fù)診兩種方式進(jìn)行隨訪調(diào)查，半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后每半年隨訪1次，以有效預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的攣縮畸形、功能障礙等問題，并進(jìn)行有針對(duì)性的復(fù)健指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組NPWT治療期間引流不足的發(fā)生率，引流不足的發(fā)生率=引流不足發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組干預(yù)前后的疼痛程度，采用VAS[5]評(píng)估疼痛程度，VAS評(píng)價(jià)測(cè)量尺上有11個(gè)數(shù)字，0～10代表不同程度的疼痛，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。（3）整體舒適度：采用中文版一般舒適度問卷（GCQ）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共28個(gè)條目，包括4個(gè)維度：社會(huì)文化與環(huán)境（13個(gè)條目）、精神（5個(gè)條目）、心理學(xué)（5個(gè)條目）、生理（5個(gè)條目）。每個(gè)條目采用1～4分的4等級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，患者的舒適度越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.860。（4）記錄兩組干預(yù)后傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)計(jì)量資料用（）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料變量用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引流不足發(fā)生率比較

觀察組共發(fā)生6例引流不足，發(fā)生率為12.00%（6/50），對(duì)照組共發(fā)生14例引流不足，發(fā)生率為28.00%（14/50），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

干預(yù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者VAS評(píng)分均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 （，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 （，分）

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后tP對(duì)照組507.49±1.454.06±1.0113.275＜0.001觀察組507.83±1.713.42±0.8516.330＜0.001 t 1.0723.428 P 0.2860.001

2.3 兩組患者整體舒適度比較

干預(yù)前，兩組患者的GCQ社會(huì)文化與環(huán)境、精神、心理、生理等維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者GCQ各維度均顯著改善，且觀察組各個(gè)維度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者GCQ評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者GCQ評(píng)分比較（，分）

組別例數(shù)心理tP生理tP干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組5013.24±0.8516.35±1.3013.339＜0.00113.10±0.9616.23±1.1314.927＜0.001觀察組13.19±0.9418.04±1.2621.816＜0.00113.18±1.0018.17±1.1822.812＜0.001 t 0.279 6.6010.408 8.396 P 0.781＜0.0010.684＜0.001

續(xù)表2 兩組患者GCQ評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者GCQ評(píng)分比較（，分）

組別例數(shù)社會(huì)文化與環(huán)境tP精神tP干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組5036.11±3.2542.25±3.78 8.709＜0.00111.94±1.0615.23±1.4413.011＜0.001觀察組5035.98±3.2047.54±3.9216.154＜0.00112.13±1.1717.39±1.4819.715＜0.001 t 0.202 6.8690.851 7.397 P 0.841＜0.0010.397＜0.001

2.4 兩組患者傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 （，d）

表3 兩組患者傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 （，d）

組別例數(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組5033.50±1.4816.23±0.87觀察組5030.48±1.7414.49±0.85 t 9.348 10.116 P＜0.001＜0.001

3 討論

燒傷患者的真皮層會(huì)受到損害，同時(shí)創(chuàng)面出現(xiàn)壞死組織和滲出液，受損皮膚失去了抵抗細(xì)菌入侵的屏障，細(xì)菌很容易在創(chuàng)面定植。感染繼而使表面的共生組織凝固壞死，延緩傷口愈合，愈合后瘢痕增生加重，嚴(yán)重者甚至?xí)a(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。NPWT是目前治療難治性和復(fù)雜性傷口的有效技術(shù)，特別是在軟組織缺損和感染傷口的治療中，可以通過增加局部血流和肉芽組織的產(chǎn)生來幫助傷口愈合，并且可以通過減少細(xì)菌污染、水腫和滲出物來加速上皮細(xì)胞生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化。以往的研究表明NPWT技術(shù)在燒傷創(chuàng)面的治療中明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的清創(chuàng)換藥療法，愈合更好，恢復(fù)時(shí)間短[7]。然而，在應(yīng)用NPWT技術(shù)的過程中采用了什么樣的護(hù)理干預(yù)措施也很重要，這不但在一定程度上決定了該技術(shù)的治療效果，而且影響著患者的預(yù)后和滿意度。

基于CNP的綜合護(hù)理作為一種標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療護(hù)理工作模式，以時(shí)間為縱軸、以綜合護(hù)理方法為橫軸而制訂的以時(shí)間為順序的診治護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，避免護(hù)理中的盲目性和主觀性，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的同質(zhì)化[8]，NPWT對(duì)護(hù)理技能要求很高，因此通過CNP制訂的一系列綜合護(hù)理措施可以保證NPWT技術(shù)的治療效果最大化。燒傷會(huì)對(duì)患者及其家屬的情緒和心理健康產(chǎn)生毀滅性影響，鐘莉等[9]研究指出患者的精神狀態(tài)將影響護(hù)理的各個(gè)方面，包括疼痛耐受性、焦慮程度和動(dòng)機(jī)，解決患者護(hù)理的心理方面有助于整體治療。術(shù)后加強(qiáng)負(fù)壓封閉引流護(hù)理，可避免因負(fù)壓過大而對(duì)創(chuàng)緣皮膚產(chǎn)生壓迫；做好術(shù)后疼痛評(píng)估，并及時(shí)采取有效措施對(duì)患者予以疼痛護(hù)理，從而能減輕患者疼痛程度。嚴(yán)重?zé)齻蟮母叽x和肌肉蛋白分解代謝使蛋白水解增加高達(dá)50%。彭曦等[10]研究指出術(shù)后3～7 d的營(yíng)養(yǎng)支持可以減少熱量不足并改善氮平衡，對(duì)于改善燒傷后的高代謝狀態(tài)也至關(guān)重要。另外，嚴(yán)重?zé)齻蟮目祻?fù)需要采用個(gè)性化的多學(xué)科方法，以實(shí)現(xiàn)每位患者的最佳功能結(jié)果。李麗娟等[11]認(rèn)為如果要盡量減少燒傷后遺癥（如瘢痕、攣縮和功能喪失），燒傷患者需要團(tuán)隊(duì)康復(fù)治療成員的密集投入。

延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以保證術(shù)后康復(fù)效果，本研究綜合上述循證護(hù)理措施，對(duì)燒傷患者進(jìn)行基于CNP的綜合護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組患者創(chuàng)面NPWT治療過程中引流不足發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），說明基于CNP的綜合護(hù)理可有效降低燒傷患者創(chuàng)面NPWT引流不足的發(fā)生率。疼痛是機(jī)體在受到有害刺激后的一種保護(hù)性反應(yīng)，燒傷患者術(shù)后疼痛可使機(jī)體產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)組織分解代謝，加重?zé)齻课蝗毖跞毖[，影響傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組患者VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.05），分析原因可能是標(biāo)準(zhǔn)化的綜合護(hù)理模式促使護(hù)理人員定期進(jìn)行疼痛評(píng)估，并采用多模式疼痛管理，有助于穩(wěn)定患者病情并減輕疼痛。姜艷等[6]研究認(rèn)為多學(xué)科疼痛管理可有效減輕患者疼痛癥狀，這與本研究結(jié)果一致。舒適是一種身心健康的自我感覺，也是改善患者生存質(zhì)量的基本要求，王琳琳[12]研究認(rèn)為，舒適護(hù)理可以有效促進(jìn)重度燒傷患者的皮膚愈合，改善其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組患者GCQ各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這說明基于CNP的綜合護(hù)理模式可以滿足燒傷患者精神、心理和生理的舒適感，改善患者的臨床預(yù)后和生活質(zhì)量，為患者提供更好的住院體驗(yàn)。此外，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05），表明基于CNP的綜合護(hù)理模式可有效地提高患者治療依從性，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并可加快病床周轉(zhuǎn)率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，基于CNP的綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于NPWT治療燒傷患者中可顯著降低引流不足發(fā)生率，改善患者疼痛度和舒適度，有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間，值得臨床應(yīng)用。