張巧娜

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院血液透析科，山東 菏澤，274000）

終末期腎病是各種慢性腎臟疾病的終末期階段，早期無明顯不適感，隨著腎功能進行性下降，體內(nèi)毒素不斷蓄積，可以引起神經(jīng)、血液、消化、心血管等系統(tǒng)癥狀[1]。目前，終末期腎病患者主要采用血液透析治療，其可以將患者體內(nèi)蓄積的毒素排出體外，繼而改善臨床癥狀，延長生存時間。然而，終末期腎病屬于終身性疾病，加之血液透析周期長、并發(fā)癥多、醫(yī)療費用高等特點，多數(shù)患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒，不僅降低了患者疾病應(yīng)對能力與生存質(zhì)量，甚至失去對于治療的信心[2]。因此，探尋合理的護理方法改善終末期腎病血液透析患者的心理彈性，提高其希望水平與疾病應(yīng)對能力十分必要。常規(guī)血液透析患者的護理工作主要將病情觀察與遵醫(yī)囑治療作為服務(wù)核心，單純護患溝通模式對于患者的心理支持效果仍有不足，難以幫助其擺脫心理困難[3]。敘事護理是敘事醫(yī)學(xué)在護理領(lǐng)域的延伸，其將患者作為獨立個體與服務(wù)核心，通過開展傾聽、講解故事等方式，幫助其發(fā)現(xiàn)故事中存在的問題，激發(fā)其改變現(xiàn)狀的動力，重構(gòu)疾病與生活的意義[4]。 本研究選取2021年8月—2022年7月于菏澤市牡丹人民醫(yī)院進行血液透析治療的87例患者作為研究對象，探討敘事護理對其心理彈性、希望水平與疾病應(yīng)對能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年7月于菏澤市牡丹人民醫(yī)院進行血液透析治療的87例患者作為研究對象，使用隨機數(shù)表法分為研究組（44例）和對照組（43例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患者與其家屬自愿配合相關(guān)研究，且對研究內(nèi)容完全知情并簽署知情同意書。 本研究通過菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較 [n（%）/（）]

表1 兩組患者的一般資料比較 [n（%）/（）]

組別例數(shù)家庭人均月收入（元）男女高中及以上初中小學(xué)糖尿病腎病腎小球腎炎慢性腎炎高血壓腎病性別年齡（歲）文化水平原發(fā)疾病類型透析時間（月）研究組4424（54.55）20（45.45）55.60±6.808（18.18）17（38.64）19（43.18）17（38.64）13（29.55） 9（20.45）5（11.36）18.44±3.853 056.50±225.68對照組4321（48.84）22（51.16）56.00±5.929（20.93）16（37.21）18（41.86）15（34.88）12（27.91）10（23.26）6（13.95）18.60±4.003 068.85±218.70 χ2 /t0.2840.2920.1050.2970.1900.258 P 0.5940.7710.9490.9610.8500.797

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第9版）》[5]中血液透析治療指征；②每周規(guī)律透析3次，血液透析時間＞3個月；③預(yù)計生存時間＞3個月；④患者溝通能力良好，并具備讀寫能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、呼吸衰竭、腦卒中等嚴重軀體疾病；②合并惡性腫瘤；③合并阿爾茨海默病、失語癥、認知障礙；④患有精神疾病。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)護理，包括：指導(dǎo)患者按時按量服用藥物，注意觀察用藥不良反應(yīng)； 加強病情及生命體征監(jiān)護；加強血管通路維護，定期復(fù)查超聲，明確血管通路的流量情況； 指導(dǎo)患者保持機體營養(yǎng)狀態(tài)，合理飲食，主要攝入低脂、低鹽食物，限制水分攝入量；遵醫(yī)囑定期對患者進行實驗室與輔助檢查，明確透析是否充分以及并發(fā)癥控制情況； 通過視頻宣教、口頭指導(dǎo)、發(fā)放疾病知識手冊等方式實施疾病與血液透析健康指導(dǎo)；護理人員主動與患者溝通，并在溝通中對其存在的錯誤認知與消極情緒進行糾正、疏導(dǎo)、安慰。

研究組在實施常規(guī)護理的同時聯(lián)合進行敘事護理，方法如下。（1）組建敘事護理小組：組員包括心理咨詢師1名、護士長1名、護士5名、?？漆t(yī)生1名。?？漆t(yī)生根據(jù)疾病變化制訂并調(diào)整患者的治療方案，及時解答患者提出的疾病疑問； 心理咨詢師負責(zé)開展護士的心理學(xué)技巧、溝通技能培訓(xùn)；護士長分配護理任務(wù)，監(jiān)督具體工作的實施情況； 護士以制訂的敘事護理方案對患者進行敘事護理。小組中護理人員均經(jīng)過系統(tǒng)化的?？浦R、心理學(xué)知識、溝通技巧與敘事護理方法培訓(xùn)，熟練掌握調(diào)查量表的使用方法，各項考核成績均合格。（2）建立溝通關(guān)系，設(shè)計并制訂敘事護理方案。小組成員首先對患者的基本情況、家庭情況、病情現(xiàn)狀以及既往病史、治療情況進行分析。之后由護理人員主動與患者溝通，評估其心理狀況與康復(fù)需求，結(jié)合個體情況制訂敘事護理方案。敘事護理3次/周，約30 min/次，每周末通過召開小組會議對患者近期狀況進行分析，明確是否需要調(diào)整護理方案，持續(xù)干預(yù)8周。（3）實施敘事護理方案。①內(nèi)部問題外化：護理人員在溝通過程中鼓勵并引導(dǎo)患者表達心中的想法與訴求，如“血液透析給生活帶來的變化”“血液透析治療期間遇到的困難““針對血液透析預(yù)后與生存期的擔(dān)憂”等，護理人員對其表達的內(nèi)容予以充分的認同與尊重。②問題解構(gòu)：待患者完成敘事后，護理人員選取利于緩解患者不良心理狀況的內(nèi)容進行回應(yīng)，挖掘不良情緒背后的希望。③探尋例外：根據(jù)患者的敘事內(nèi)容，通過問答方式引導(dǎo)患者回憶既往對抗挫折的方法與心境，如“您如何看待疾病，以及如何反擊或?qū)共∧?？”“您既往是否存在相似的痛苦?jīng)驗，如何面對與解決的？”“您的家庭為您提供了哪些支持？”“您對未來的生活有哪些期待？”等。主動詢問患者的家庭狀況與生活狀態(tài)，鼓勵其在對抗疾病的過程中積極回憶美好的經(jīng)歷。④問題改寫：根據(jù)患者的病情現(xiàn)狀與其共同制訂康復(fù)目標(biāo)，如堅持遵醫(yī)囑用藥、堅持血液透析飲食方案、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等，鼓勵患者觀察健康行為對病情的積極影響。同時引導(dǎo)患者找到生活中的積極能量與美好事物，以良好的心態(tài)改寫消極主線，激發(fā)其自我重塑意識，保持對未來生活的期待。⑤見證改變：待取得患者的同意后，邀請其家人與朋友旁聽敘事內(nèi)容，圍繞敘事問題進行分析、反饋與總結(jié)，使親友見證患者的積極改變，堅定其治療信心。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)8周后對兩組患者以下指標(biāo)進行評價。①心理彈性：使用心理彈性量表（CD-RISC）進行心理彈性評估，量表內(nèi)容劃分為堅韌、樂觀、自強3個維度，評分為0～100分，患者取得的評分越高，心理彈性越佳。②希望水平：使用Herth 希望量表（HHI）進行希望水平評估，量表內(nèi)容劃分為積極態(tài)度、積極行為、與他人保持親密關(guān)系3個維度，評分為12～48分，患者取得的評分越高，希望水平越高。③疾病應(yīng)對能力：使用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷（MCMQ）對疾病應(yīng)對能力進行評估，量表劃分為回避、屈服、面對3個維度，面對維度8～32分，患者取得的評分越高，應(yīng)對能力越佳；回避維度7～28分，屈服維度5～20分，患者取得的評分越高，應(yīng)對能力越差。④采用菏澤市牡丹人民醫(yī)院自擬《終末期腎病血液透析患者遵醫(yī)行為調(diào)查問卷》對兩組患者的遵醫(yī)行為進行評價，問卷包括堅持血液透析飲食、規(guī)范用藥、合理運動、良好的生活習(xí)慣、規(guī)范透析、心理狀況等項目，評分0～100分，其中90～100分為依從，80～89分為基本依從，0～79分為不依從。 總依從率=（基本依從+依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用（）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理彈性與希望水平比較

干 預(yù)前，兩組CD-RISC、HHI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后，研究組CD-RISC、HHI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的心理彈性與希望水平比較 （，分）

表2 兩組患者的心理彈性與希望水平比較 （，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

HHI干預(yù)前干預(yù)8周后干預(yù)前干預(yù)8周后研究組4455.48±4.8574.05±5.22*25.08±3.3438.44±4.02*對照組4355.60±4.5663.48±6.68*25.20±3.1832.53±3.52*t 0.119 8.2340.172 7.289 P 0.906＜0.0010.864＜0.001 CD-RISC組別例數(shù)

2.2 兩組患者的疾病應(yīng)對能力比較

干預(yù)前，兩組MCMQ中各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)8周后，研究組MCMQ中回避、屈服維度評分低于對照組，面對維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的疾病應(yīng)對能力比較 （，分）

表3 兩組患者的疾病應(yīng)對能力比較 （，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

回避維度干預(yù)前干預(yù)8周后干預(yù)前干預(yù)8周后干預(yù)前干預(yù)8周后研究組449.19±1.185.98±0.60*14.15±1.4624.98±3.84*15.86±1.42 9.18±1.56*對照組439.20±1.097.72±0.54*14.18±1.3518.76±3.60*15.94±1.5612.62±1.40*t 0.041 14.2070.099 7.7900.250 10.817 P 0.967＜0.0010.921＜0.0010.803＜0.001組別例數(shù)屈服維度面對維度

2.3 兩組患者的遵醫(yī)行為比較

研究組遵醫(yī)行為的總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的遵醫(yī)行為比較 [n（%）]

3 討論

血液透析是延長終末期腎臟病患者生存期的重要手段，其通過血液透析設(shè)備建立體外循環(huán)，將透析液與血液流入透析器中，利用透析器半透膜彌散作用清除血液內(nèi)的有害物質(zhì)與代謝廢物，繼而達到糾正電解質(zhì)紊亂、水負荷、酸堿失衡的目的，延長患者的生存時間。然而，血液透析治療周期較長，加之透析相關(guān)并發(fā)癥、經(jīng)濟壓力等諸多因素的影響，極易增加患者的心理負擔(dān)，甚至部分患者失去了治療信心[6]。長期不良心理狀況不僅降低了血液透析患者的生活質(zhì)量，且可以干擾遵醫(yī)行為，影響治療效果[7]。

敘事護理是基于敘事醫(yī)學(xué)所開展的新型護理模式，其采用故事敘述、內(nèi)在問題外化、問題解構(gòu)與改寫等方式對患者進行心理支持與干預(yù)，可以幫助其轉(zhuǎn)換思維方式，激發(fā)自我認同感，重構(gòu)生存價值與意義，繼而糾正消極情緒，增強生存信念[8]。同時，敘事護理不僅為患者提供了情感宣泄的途徑，且利于護理人員掌握患者的心境與心理支持需求，以積極的引導(dǎo)方式激發(fā)其自身潛能，幫助患者擺脫心理困境，樹立起康復(fù)信心[9]。心理彈性是具有伸縮性的心理動態(tài)形式，可以反映患者對于外界變化的行為與心理反應(yīng)狀態(tài)[10]。希望水平是患者準(zhǔn)備實施某種行為前自我估計所能達到目標(biāo)水平，與積極心理狀態(tài)呈正相關(guān)性[11]。本研究對44例終末期腎病血液透析患者應(yīng)用了敘事護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)8周后研究組CD-RISC與HHI評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明敘事護理可以提高患者的心理彈性和希望水平。敘事護理能夠全面了解患者對于血液透析的態(tài)度與處理方式，以及應(yīng)對不良問題時的心理狀態(tài)，之后利用解構(gòu)方式引導(dǎo)患者擺脫問題困擾，能夠使其探尋到解決問題的途徑，繼而糾正認知偏差，形成新的自我認同感，進一步提高心理彈性與希望水平。

應(yīng)對能力是患者適應(yīng)、調(diào)控、處理及面對挑戰(zhàn)所具備的內(nèi)在能力[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)8周后MCMQ中回避、屈服評分較對照組低，而面對維度評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，敘事護理能夠改善終末期腎病血液透析患者對于疾病的應(yīng)對方式，究其原因在于敘事護理中護理人員通過傾聽與共情可以建立起良好的護患關(guān)系與有效溝通途徑，之后幫助患者將心理問題與疾病故事外化，利于形成正確的疾病認知觀，避免抗拒與逃避情緒，提高疾病應(yīng)對能力。此外，常規(guī)護理中主要采用健康宣教方式規(guī)范血液透析患者遵醫(yī)行為，但單向傳播方式缺少對患者主觀需求與認知態(tài)度的關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，研究組遵醫(yī)行為總依從率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說明，敘事護理重點關(guān)注患者內(nèi)心對于疾病與治療的認知、體驗與感受，利于激發(fā)出潛在的積極能量，使其以正確的態(tài)度應(yīng)對疾病，自愿規(guī)范與改變不良行為，繼而為疾病治療提供充分的保障。需要注意的，為了保證護理效果，護理人員應(yīng)在患者情緒平穩(wěn)的狀態(tài)實施敘事護理，且每名患者盡量對應(yīng)相同的護理人員；敘事過程中保持高度的耐心與同情心，避免打斷患者敘事或插話，可以采用眼神、肢體語言等方式對其進行回應(yīng)，確保干預(yù)效果[13]。

綜上所述，敘事護理可以有效提高血液透析患者的心理彈性與希望水平，使其以積極的狀態(tài)應(yīng)對疾病，規(guī)范遵醫(yī)行為，具有臨床應(yīng)用價值。