肖曉玲

（煙臺海港醫(yī)院有限公司醫(yī)務(wù)科，山東 煙臺，264000）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）為臨床高發(fā)慢性進展性疾病，目前臨床針對該病并無根治性方案，多采取科學(xué)用藥、生活干預(yù)等方式穩(wěn)定血糖水平，控制疾病[1]。據(jù)相關(guān)臨床研究顯示，目前我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2MD）患病率在10%以上，患者血糖達標(biāo)率卻不足35%[2]。而在長時間高血糖狀態(tài)下，極易導(dǎo)致患者多器官或系統(tǒng)出現(xiàn)慢性病變，威脅患者身體健康。冠心病是臨床高發(fā)慢性心血管疾病之一，發(fā)病后以心前區(qū)壓榨性疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，病情嚴重時可引發(fā)心力衰竭，甚至猝死，對患者生命健康存在嚴重威脅。目前我國冠心病患者數(shù)量已高達1 000萬例以上，且其中約半數(shù)患者并發(fā)DM[3]。而較單一DM或冠心病患者來說，兩種疾病同時罹患的患者發(fā)生急性冠狀動脈事件、死亡的風(fēng)險更高，故針對該類患者除了積極治療外，制訂科學(xué)的護理干預(yù)也必不可少。既往臨床針對DM并冠心病患者多實施常規(guī)護理干預(yù)，護理措施以疾病為中心，圍繞患者病情與醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作，缺乏對患者心理狀態(tài)與身心需求的關(guān)注，且各科室配合較少，護理效果存在一定局限。多學(xué)科協(xié)作則是當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的一種新型護理理念，其要求醫(yī)院各科室間強化交流與協(xié)作，通過對患者病情與身心狀態(tài)的綜合評估為其制訂多學(xué)科聯(lián)合的護理方案，以保障護理效果，促進預(yù)后。對此，本研究主要以2021年1月—2022年8月煙臺海港醫(yī)院收治的86例DM并冠心病患者作為研究對象，分析實施一體化護理的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年8月煙臺海港醫(yī)院收治的86例DM并冠心病患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組43例。對照組中，男性22例，女性21例；年齡42～77歲，平均年齡（61.67±4.25）歲；病程3～15年，平均病程（7.22±1.13）年；心功能分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級12例，Ⅳ級9例。觀察組中，男性23例，女性20例；年齡42～78歲，平均年齡（61.75±4.61）歲；病程3～16年，平均病程（7.20±1.18）年；心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級13例，Ⅳ級10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者與其家屬均對研究方案完全知情，自愿配合相關(guān)研究內(nèi)容并簽署知情同意書。本研究通過煙臺海港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國糖尿病學(xué)會2018年版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合《2018中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；③病歷資料完整；④認知正常、溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型DM；②先天性心臟??；③合并惡性腫瘤；④合并腎衰竭、糖尿病腎?。―N）、視網(wǎng)膜病變等嚴重DM并發(fā)癥；⑤合并精神系統(tǒng)疾病或中途退出。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護理：患者入院后，結(jié)合其疾病認知情況開展DM、冠心病相關(guān)知識的口頭講解，囑咐患者遵醫(yī)囑用藥，戒煙酒，堅持低鹽低糖低脂飲食，規(guī)律作息，適度進行運動鍛煉。

觀察組基于對照組實施多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護理，具體措施如下：（1）建立多學(xué)科護理小組并合理分配任務(wù)：納入心內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)師、心理咨詢師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師各1名，各科護士各2名。由心內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生負責(zé)分析病情，制訂治療及專業(yè)知識輔導(dǎo)方案，由該科室護士開展病情監(jiān)護、臨床信息收集、用藥指導(dǎo)等干預(yù)。由營養(yǎng)師負責(zé)營養(yǎng)評估，提供營養(yǎng)知識，制訂營養(yǎng)方案；由心理醫(yī)師負責(zé)評估患者情緒與心理變化，并結(jié)合實際提供心理疏導(dǎo)與咨詢干預(yù)；由康復(fù)醫(yī)師結(jié)合患者實際身心狀態(tài)與病情制訂康復(fù)訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者執(zhí)行。（2）病情評估、建立檔案：結(jié)合患者病情、基礎(chǔ)資料建立檔案，展開多學(xué)科評估，結(jié)合各項檢查結(jié)果對其病情發(fā)展趨勢進行評估；結(jié)合飲食營養(yǎng)情況、微循環(huán)變化、情緒變化、病情變化等評估其營養(yǎng)需求、心理需求、康復(fù)需求等。（3）設(shè)置護理目標(biāo)：結(jié)合國內(nèi)外文獻，匯總整理DM并冠心病身心狀態(tài)良好下的指標(biāo)變化與量表評分，同時與當(dāng)?shù)貙嶋H人群身心狀態(tài)特征相結(jié)合，制訂針對性的護理目標(biāo)：血糖、血脂改善＞10%；無嚴重負性情緒，焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）分別＜50分、＜53分；心絞痛次數(shù)≤1次/月，保持3個月；生活質(zhì)量改善＞10%。（4）護理執(zhí)行：①用藥。由心內(nèi)科、內(nèi)分泌醫(yī)師指導(dǎo)患者用藥，借助短視頻、PPT、圖文資料等方式為患者講解DM、冠心病疾病誘因、特點等內(nèi)容，了解患者生活習(xí)慣，說明不良生活習(xí)慣會對疾病產(chǎn)生的影響，結(jié)合患者實際用藥情況，為其講解相關(guān)藥物的作用機制、不良反應(yīng)，為其制訂正確的用藥方案，并將其記錄在卡片上，指導(dǎo)患者粘貼在其時常能夠看到的位置，如床頭、桌角等，以便患者及時查看，確保其正確用藥?？剖易o理人員需定期掌握患者病情變化情況并及時反饋，以便結(jié)合患者病情變化對用藥方案進行合理調(diào)節(jié)。②心理干預(yù)：由心理醫(yī)師主導(dǎo)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者在安靜房間內(nèi)坐立或以舒適的姿勢躺好，進行腹式呼吸，同時指導(dǎo)患者感受呼吸過程，自行感知機體的細微變化，練習(xí)時間30～45 min/次，3～5次/周。針對活動能力良好的患者，指導(dǎo)其進行太極、瑜伽等運動鍛煉，30 min/次，2～3次/周。③飲食干預(yù)：由營養(yǎng)師評估患者機體狀態(tài)，并結(jié)合其實際營養(yǎng)需求、飲食喜好、病情變化制訂針對性的飲食方案，以低糖飲食為主，主食可選擇蕎麥、玉米面等，盡可能減少米飯的食用量（每餐＜50 g）或不食米飯；食用油可選擇花生油、玉米油；嚴格控制鈉的攝入量，最好在5～6 g/d；蔬菜可選擇苦瓜、香菇等；肉類則可選擇牛羊肉、魚肉及雞鴨肉等，但需避免食用肥肉、動物內(nèi)臟等；同時還需避免食用高糖水果及奶油制品、果汁等。④康復(fù)指導(dǎo)。由康復(fù)醫(yī)師主導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合患者喜好及機體狀態(tài)指導(dǎo)其進行上下樓梯、打太極、快步走、踩單車等有氧運動，預(yù)先對其心率范圍進行推算，明確運動強度，訓(xùn)練時間在40 min/次，1次/d，3～5次/周。訓(xùn)練前需指導(dǎo)患者正確熱身，以免引發(fā)肌肉損傷。訓(xùn)練靶心率控制目標(biāo)為220次/min，與實際年齡的差異乘60%～75%。⑤目標(biāo)管理：基于（3）中設(shè)定的目標(biāo)，間隔2周對患者進行1次評估，了解其狀態(tài)改善情況，改善良好者繼續(xù)堅持，改善不佳或無改善者需查明影響原因，適度調(diào)整，以確保護理目標(biāo)的達成。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組血糖值、生活質(zhì)量、心絞痛發(fā)生情況、血糖波動幅度及護理滿意度。

①血糖值：檢測兩組患者血糖變化情況，具體指標(biāo)包括空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG；正常參考值：3.9～6.1 mmol/L）、餐后2 h血糖（2 hours postprandial blood glucose，PBG；正常參考值：≤7.8 mmol/L）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c；正常參考值：4%～6%）。測定時間節(jié)點為護理前后。②生活質(zhì)量：護理前后以糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（adjusted diabetes quality of life measure，A-DQOL）評價兩組患者的生活質(zhì)量，內(nèi)容涉及4個方面：影響程度、滿意程度、憂慮程度Ⅰ（涉及家庭、職業(yè)、社會相關(guān)憂慮）、憂慮程度Ⅱ（主要為疾病相關(guān)憂慮），每項包含小條目分別為20個、15個、7個、4個，每條1～5分，最終每項評分區(qū)間為：影響程度20～100分、滿意程度15～75分、憂慮程度Ⅰ7～35分、憂慮程度Ⅱ4～20分，最終評分越高生活質(zhì)量越差。③心絞痛發(fā)生情況：護理前后以西雅圖心絞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）評價兩組患者心絞痛發(fā)生情況，內(nèi)容涉及5個方面：心絞痛發(fā)作、穩(wěn)定情況、活動受限程度、主觀感受、滿意度，每項包含小條目分別9個、4個、3個、2個、1個，各維度總分值分別為0～100分，評分越高心絞痛控制效果越理想。④血糖波動幅度：護理后，指導(dǎo)患者72 h持續(xù)佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)，記錄如下指標(biāo)：日平均血糖波動幅度、平均餐后血糖波動幅度、日間血糖平均絕對差、最大血糖波動幅度。⑤護理滿意度：護理結(jié)束后，為患者發(fā)放煙臺海港醫(yī)院自制滿意度問卷，由患者匿名填寫回收，問卷總計0～100分，≥80分為滿意，60～80分為一般，≤60分為不滿意，護理滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)分析處理，計量資料采用（）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較

護理前，兩組患者FBG、PBG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組FBG、PBG、HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（）

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較（）

PBG（mmol/L）組別例數(shù)FBG（mmol/L）HbA1c（%）護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組439.45±1.317.92±0.8312.55±2.1210.12±1.257.91±1.257.78±0.37觀察組439.51±1.257.10±0.7412.60±2.21 9.30±1.167.93±1.267.42±0.41 t 0.217 4.8360.1073.1530.074 4.275 P 0.829＜0.0010.9150.0020.941＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

護理前，兩組患者的A-DQOL各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者的A-DQOL各項評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 （，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 （，分）

組別例數(shù)影響程度憂慮程度Ⅰ滿意程度憂慮程度Ⅱ護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組4359.49±2.7852.12±2.1348.55±3.3542.12±2.5021.11±1.7719.58±1.3713.10±1.5510.71±1.26觀察組4359.50±2.8948.20±2.2448.56±3.4037.14±2.7721.13±1.5816.42±1.4112.95±1.54 9.02±1.15 t 0.016 8.3160.014 8.7520.055 10.5400.450 6.496 P 0.987＜0.0010.989＜0.0010.956＜0.0010.654＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后心絞痛發(fā)生情況比較

護理前，兩組患者的SAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者的SAQ各項評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心絞痛發(fā)生情況比較（，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后心絞痛發(fā)生情況比較（，分）

活動受限程度組別例數(shù)治療滿意度疾病主觀感受護理前護理后護理前護理后護理前護理后對照組4368.87±10.2574.15±12.0274.12±8.2778.11±9.1262.13±12.1165.24±10.45觀察組4368.51±10.3580.31±11.5474.69±8.59 82.91±10.0362.35±12.4571.29±10.57 t 0.1622.4240.3132.3220.0832.669 P 0.8720.0170.7550.0230.9340.009

續(xù)表3 兩組患者干預(yù)前后心絞痛發(fā)生情況比較 （，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后心絞痛發(fā)生情況比較（，分）

組別例數(shù)心絞痛發(fā)作情況心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)護理前護理后護理前護理后對照組4380.12±5.3483.56±4.2772.15±6.3475.45±9.25觀察組4380.25±5.6189.02±4.5872.59±6.8180.66±8.71 t 0.110 5.7180.3102.689 P 0.913＜0.0010.7570.009

2.4 兩組患者血糖波動幅度比較

觀察組日內(nèi)平均血糖波動幅度、平均餐后血糖波動幅度、日間血糖平均絕對差及最大血糖波動幅度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血糖波動幅度比較 （，mmol/L）

表4 兩組患者血糖波動幅度比較 （，mmol/L）

組別例數(shù)日內(nèi)平均血糖波動幅度平均餐后血糖波動幅度日間血糖平均絕對差最大血糖波動幅度對照組432.15±0.951.25±0.461.02±0.253.44±1.12觀察組431.81±0.470.91±0.350.61±0.172.10±0.92 t 2.104 3.857 8.893 6.062 P 0.038＜0.001＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

DM并冠心病患者病情進展快，較單純的DM或冠心病更嚴重，且更易引發(fā)不良心血管事件，對患者生命健康存在嚴重威脅[6]。對于人體而言，血糖波動是普遍存在的，正常情況下其波動幅度一般為1～2 mmol/L，而DM患者血糖波動幅度則明顯高于正常范圍，在血糖波動較大的情況下，則會造成一定程度的心臟損傷。相關(guān)臨床研究也顯示，DM患者血糖波動越大，其心血管事件發(fā)生風(fēng)險也越高[7]。DM并冠心病患者血糖的異常波動會進一步影響其機體健康，不利于預(yù)后。因而針對DM并冠心病患者強化護理干預(yù)十分關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后血糖水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護理可以穩(wěn)定患者的血糖水平，多學(xué)科協(xié)作護理工作的實施要求多個學(xué)科責(zé)任人員共同參與，在?？漆t(yī)護人員的參與下，可進一步結(jié)合患者實際病情與血糖水平為其制訂針對性的用藥方案、飲食方案及運動方案，從而幫助患者更好地控制血糖水平，穩(wěn)定病情[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組日內(nèi)平均血糖波動幅度、平均餐后血糖波動幅度、日間血糖平均絕對差及最大血糖波動幅度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護理可以控制患者血糖波動幅度。在正常人體中，輕微的血糖波動是正常的，而對于DM并冠心病患者來說，其血糖波動幅度往往較大，若未能有效控制，可對患者生命健康造成不利影響。而在多學(xué)科協(xié)作護理下，護理人員能夠充分關(guān)注患者生命體征變化情況，并緊密結(jié)合其實際體征變化采取相應(yīng)的護理指導(dǎo)，從降糖用藥、低糖飲食、適度運動、心理調(diào)節(jié)等多角度入手，幫助患者科學(xué)控制血糖水平，降低血糖波動幅度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SAQ各項評分評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護理可以幫助患者控制心絞痛的發(fā)作。分析可見，在多學(xué)科協(xié)作下，不僅能夠?qū)M并冠心病患者的單一病癥進行觀察，還可結(jié)合患者實際機體狀態(tài)，綜合分析患者治療期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險因素，進而從多角度制訂科學(xué)的治療與護理防范措施，可幫助患者更好地穩(wěn)定病情，改善心絞痛癥狀，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后生活質(zhì)量各項評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護理可以提高患者的生活質(zhì)量，各學(xué)科醫(yī)護人員可對患者生理、心理、病理等多維度變化進行全面、客觀地評估，并由第一責(zé)任人直接與患者接觸，負責(zé)其從入院到出院這一過程的全程管理，同時還可以第一責(zé)任人為中心，確保各學(xué)科之間的緊密協(xié)作、溝通，共同制訂科學(xué)合理的管理方案，確保一體化護理的無縫銜接，提升各學(xué)科合作效率[9-10]。基于此制訂的管理計劃則可實現(xiàn)對患者病情需求、飲食需求、心理需求、宣教、康復(fù)指導(dǎo)等多方面的全面覆蓋，從而更好地控制其血糖值，降低心絞痛發(fā)作次數(shù)，從而提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度較對照組有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析可見，本研究中，針對DM并冠心病患者病情與身心特點構(gòu)建了包含糖尿病?？?、心血管專科、心理科、營養(yǎng)科等多學(xué)科責(zé)任人共同組建的多學(xué)科護理小組，能夠通過合理整合、配置各學(xué)科管理模式，確保各學(xué)科優(yōu)勢的發(fā)揮，為入院患者提供更加全面、優(yōu)質(zhì)、精細、有效的護理服務(wù)，保障患者滿意度。

綜上所述，予以DM并冠心病患者多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護理干預(yù)可穩(wěn)定患者血糖水平，提高生活質(zhì)量，提高患者護理滿意度，值得臨床應(yīng)用。