張英瑛 沈 麗 朱鳳英*

（1.上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，上海，201311；2.上海市浦東醫(yī)院中醫(yī)科，上海，201300）

隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人口不斷增長，導(dǎo)致老年疾病發(fā)生率呈逐年升高的趨勢。老年疾病多為慢性疾病，特點(diǎn)是病程長、易復(fù)發(fā)、難根治。慢性病雖然沒有傳染性，但是長時(shí)間的累積形成疾病損耗也會(huì)對(duì)其機(jī)體造成損傷，給家庭和社會(huì)帶來了負(fù)擔(dān)和危害[1]。近年來，隨著人們生活節(jié)奏、飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓、糖尿病、老年慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等發(fā)病率也在不斷上升，慢性疾病已經(jīng)成為了影響人類健康的重要問題。慢性病的發(fā)生與患者的遺傳、年齡、生活習(xí)慣、日?；顒?dòng)等很多因素有關(guān)，并且受到生活節(jié)奏較快、作息時(shí)間不規(guī)律等影響，也會(huì)增加慢性病的發(fā)病率[1]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性病高危人群采用社區(qū)醫(yī)療干預(yù)能夠?qū)β圆〉念A(yù)防起到顯著的作用，患者通過綜合社區(qū)護(hù)理服務(wù)能夠提高疾病知識(shí)的認(rèn)知度，進(jìn)而配合醫(yī)護(hù)人員改變生活習(xí)慣，減少不良情緒的發(fā)生，通過飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等方面來提高生活質(zhì)量和身體素質(zhì)，進(jìn)而避免了慢性病的發(fā)生[2-3]。針對(duì)于大部分的慢性病患者而言，其健康危險(xiǎn)因素與自身的自覺行為、依從性有著重要關(guān)系。因此，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢性病患者開展有效的健康教育是十分必要的。基于此，本研究對(duì)社區(qū)慢性病患者門診護(hù)理中采用以問題為引導(dǎo)的健康教育模式，觀察其作用情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的98例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為普通組和問題導(dǎo)向組，每組49例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有患者及家屬對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市浦東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n（%）]

學(xué)歷年齡（歲）病程（年）高血壓糖尿病慢阻肺其它慢性病男女高中及以上學(xué)歷高中以下學(xué)歷普通組491916 952722123763.46±3.854.13±1.16問題導(dǎo)向組4918151062623133663.97±3.614.61±1.52 χ2 /t0.2030.0410.0540.0870.365 P 0.9770.8390.8170.9830.764組別例數(shù)慢病種類性別

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性病疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有家族遺傳病史者；②意識(shí)障礙、無法正常交流者；③患有惡性腫瘤患者；④不同意參與本研究者。

1.3 方法

普通組采用常規(guī)健康教育。采用宣傳冊(cè)和口頭宣教的方式提高患者疾病知曉情況。

問題導(dǎo)向組采用以問題為導(dǎo)向的健康教育。（1）構(gòu)建問題庫。對(duì)門診中慢性病患者的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察，將日常工作中的常見問題進(jìn)行歸類總結(jié)，然后構(gòu)建問題庫。在課件設(shè)計(jì)中，需要包括高血壓、糖尿病等疾病知識(shí)的相關(guān)內(nèi)容以及日常服用的藥物使用方式、食療內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式、血壓和血糖的監(jiān)測等問題進(jìn)行健康教育，然后對(duì)個(gè)性化問題進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)干預(yù)。問題庫的構(gòu)建需要與患者相匹配，并且著重對(duì)患者關(guān)心和容易有錯(cuò)誤認(rèn)知的問題進(jìn)行標(biāo)記，使問題庫更加全面和突出[4-5]。（2）建構(gòu)教育課堂。在護(hù)理工作開展過程中設(shè)置一個(gè)具有針對(duì)性的教育講堂，以引導(dǎo)的教育方式，將慢性病患者之間的相同之處的問題進(jìn)行設(shè)計(jì)和開發(fā)，不同疾病患者設(shè)置不同的課堂，在課堂中由護(hù)理人員進(jìn)行授課和提問教育，1次/周，40 min/次，由護(hù)理小組將設(shè)置的問題對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)，與患者討論，如自我護(hù)理提升方式、情緒狀態(tài)與疾病發(fā)生的關(guān)系等，通過問題討論來激發(fā)患者的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，將理論知識(shí)和實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，持續(xù)提高患者的自我管理能力[6]。（3）回訪指導(dǎo)?；卦L中收集相關(guān)資料，整理收集患者的堵點(diǎn)問題，針對(duì)問題對(duì)教案進(jìn)行修改，叮囑患者在遇到問題時(shí)能夠隨時(shí)采用電話、視頻等方式進(jìn)行咨詢。定期對(duì)患者的健康教育成效進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，形成良性循環(huán)，遠(yuǎn)期效果良好[7-8]。（4）心理疏導(dǎo)。老年慢性病患者由于文化程度低下、獲取疾病知識(shí)渠道狹隘，導(dǎo)致在疾病認(rèn)知上存在著一定偏差，對(duì)于疾病的發(fā)生無動(dòng)于衷或過分擔(dān)憂，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)其不同心理狀態(tài)及性格特征進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)，引導(dǎo)患者在日常生活中積極參加社區(qū)內(nèi)相關(guān)活動(dòng)，如社區(qū)志愿者幫扶、下棋、娛樂比賽等，這些活動(dòng)可有效放松身心，避免疾病造成的心理壓力。同時(shí)建立患者與家屬之間的良好家庭關(guān)系，引導(dǎo)家屬能夠積極參與到患者的治療和自我護(hù)理當(dāng)中，提高患者的治療依從性，使其能夠感受到家人的關(guān)愛和幫助[9]。（5）生活指導(dǎo)。在飲食中指導(dǎo)患者多食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素等的食物，增加每日的飲水量，飲食中保持低脂、低糖等飲食原則，少食多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食。根據(jù)患者的體質(zhì)狀況指導(dǎo)其開展科學(xué)的體育運(yùn)動(dòng)。（6）病情監(jiān)測。對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，利用隨訪對(duì)患者的精神狀態(tài)和疾病情況進(jìn)行分析研究，指導(dǎo)其是否需要就診，在隨訪過程中若患者有明顯的疾病癥狀，則組織患者進(jìn)行就診干預(yù)，叮囑定期復(fù)診，日常中指導(dǎo)患者定期對(duì)心率、血壓、血糖等水平進(jìn)行測量觀察，如有不適要馬上就醫(yī)。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組疾病知識(shí)知曉情況和滿意度。采用上海市浦東醫(yī)院自制調(diào)查問卷評(píng)估，疾病知識(shí)包含疾病概念、飲食方式、用藥方式和生活起居等，共計(jì)50道題，包含30道選擇題和20道判斷題，總分90～100分為知曉；滿意度問卷包括護(hù)理態(tài)度、專業(yè)能力、護(hù)理環(huán)境，總分均為100分，共計(jì)40道選擇題，＞90分表示滿意。疾病知識(shí)知曉和滿意度調(diào)查問卷共計(jì)發(fā)放98份，回收98份，回收率100%。疾病知識(shí)知曉率=疾病知識(shí)知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%

②比較兩組自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）[10]對(duì)患者開展評(píng)價(jià)，該量表共有42個(gè)條目，總分168分，共分4個(gè)維度，包括自我概念維度、自護(hù)責(zé)任感維度、自我護(hù)理技能維度、健康知識(shí)水平維度。每個(gè)條目采用五級(jí)評(píng)分法評(píng)分，非常像我得4分、有一些像我得3分、不確定得2分、有一些不像我得1分、非常不像我得0分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

③比較兩組治療依從性。從飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥情況、獲取知識(shí)途徑、社會(huì)支持系統(tǒng)5個(gè)維度進(jìn)行，共計(jì)20道選擇題，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法評(píng)分，非常認(rèn)可得5分、有一些認(rèn)可得4分、不太認(rèn)可得3分、大部分不認(rèn)可得2分、非常不認(rèn)可得1分，總分20～100分，分?jǐn)?shù)越高依從性越高。

④比較兩組情緒狀態(tài)。采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估抑郁情緒，＞52分代表存在抑郁情緒，該量表包括精神情感、軀體障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙、抑郁心理障礙4大類目，分?jǐn)?shù)越高抑郁程度越嚴(yán)重。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估焦慮情緒，本量表含有20個(gè)反映焦慮主觀感受的項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級(jí)評(píng)分，其中15個(gè)正向評(píng)分，5個(gè)反向評(píng)分，分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。

⑤比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分。采用健康生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）評(píng)估，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)估，滿分21分，分?jǐn)?shù)越高睡眠質(zhì)量越差。

兩組問卷測定時(shí)間均為干預(yù)前和干預(yù)后1年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病知識(shí)知曉情況和滿意度情況比較

普通組疾病知識(shí)知曉率和滿意度均低于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疾病知識(shí)知曉情況和滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前，兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，普通組自我護(hù)理能力評(píng)分低于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我護(hù)理能力比較 （，分）

表3 兩組自我護(hù)理能力比較 （，分）

ESCA評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后普通組4953.18±3.6667.05±3.49問題導(dǎo)向組4952.79±3.4182.43±3.18 t 1.02719.033 P 0.1590.008組別例數(shù)

2.3 兩組依從性和情緒狀態(tài)比較

普通組依從性評(píng)分低于問題導(dǎo)向組，情緒狀態(tài)評(píng)分高于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組依從性和情緒狀態(tài)比較 （，分）

表4 兩組依從性和情緒狀態(tài)比較 （，分）

組別數(shù)例依從性情緒狀態(tài)SAS評(píng)分SDS評(píng)分普通組4980.36±3.8453.08±3.1252.59±3.47問題導(dǎo)向組4992.16±3.7241.03±3.0541.69±3.43 t 15.82713.99614.021 P 0.006 0.008 0.007

2.4 兩組生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量比較

普通組生活質(zhì)量評(píng)分低于問題導(dǎo)向組，睡眠質(zhì)量評(píng)分高于問題導(dǎo)向組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量比較 （，分）

表5 兩組生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量比較 （，分）

組別例數(shù)生活質(zhì)量睡眠質(zhì)量普通組4972.53±3.8811.05±1.73問題導(dǎo)向組4991.72±3.49 6.58±1.04 t 16.92711.334 P 0.005 0.010

3 討論

有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國2021年患有慢性疾病的老年人在1.8億以上，其中88.5%的患者都是由于慢性疾病造成的死亡，并且大部分慢性疾病為心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和癌癥，絕大部分患者的死亡原因都直接與慢性病相關(guān)[11]。常見的慢性病主要為癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢性病的發(fā)生也對(duì)患者的健康造成極大的影響[12]。曾有研究顯示，在對(duì)將近1萬名老年患者的調(diào)查中，有將近一半的患者同時(shí)患有兩種及兩種以上的慢性病，同時(shí)患有三種或三種以上慢性病的老年人在20%以上[13]。慢性病病程長且容易復(fù)發(fā)，而老年患者對(duì)疾病的認(rèn)知度較低，導(dǎo)致治療依從性也不理想，這就需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)這部分人群的健康教育。

以問題為導(dǎo)向的健康教育模式主要是以問題為切入點(diǎn)，引導(dǎo)患者將學(xué)習(xí)內(nèi)容以問題為主架構(gòu)，其意義就是引導(dǎo)患者能夠在情境下進(jìn)行實(shí)際問題的研究和分析，進(jìn)而能夠總結(jié)出隱藏在問題背后的疾病知識(shí)內(nèi)容，提高患者的實(shí)際問題解決能力，進(jìn)而提升其依從性，常規(guī)的健康教育主要以填鴨式的方式為主，患者積極性較差[14]。以問題為導(dǎo)向的健康教育模式能夠激發(fā)患者的學(xué)習(xí)興趣，使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而提高自我管理能力。在此基礎(chǔ)上，對(duì)老年慢性病患者采用心理疏導(dǎo)能夠指導(dǎo)其具備良好的心態(tài)，通過病情監(jiān)測來避免患者不良情況的發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，以問題為導(dǎo)向的健康教育模式的優(yōu)勢和實(shí)用性，可以讓患者能夠更加全面、科學(xué)、客觀地認(rèn)識(shí)自身病情，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)，了解其危害性，當(dāng)患者對(duì)疾病知識(shí)了解更多，其治療依從性隨之增強(qiáng)，從而積極配合工作人員開展慢性病的預(yù)防及治療，并有效避免不良情緒的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，以問題為導(dǎo)向的健康教育模式對(duì)患者的生活和機(jī)體方面均有積極影響，主要是由于對(duì)患者進(jìn)行健康教育后，通過生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和病情監(jiān)測等護(hù)理措施，患者能夠養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，形成了良好的自我管理能力，進(jìn)而使得患者的慢性病管理質(zhì)量上升一個(gè)新的臺(tái)階。

綜上所述，在社區(qū)慢性病管理中，采用以問題為導(dǎo)向的健康教育模式，能夠有效提高患者的自我管理能力及治療依從性，值得在社區(qū)應(yīng)用，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐漸步進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段。