劉振龍 王 強

（棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，山東 棗莊，277000）

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病與多發(fā)病，癥狀以腰痛、坐骨神經(jīng)痛為主，部分患者還會出現(xiàn)肢體麻木、下腹部疼痛、大腿前側(cè)疼痛等癥狀，對患者日常生活與工作產(chǎn)生了極大的影響[1]。在腰椎間盤突出癥治療中，多數(shù)患者可經(jīng)由保守治療取得良好的療效，但依然有部分患者無法達(dá)到預(yù)期效果，需要采用手術(shù)方法進(jìn)行治療，椎板開窗髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤的一種術(shù)式，主要包括傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷更大，臨床效果有限，而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快，應(yīng)用優(yōu)勢更加明顯[2]。近年來，椎間孔鏡技術(shù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，成為了治療腰椎間盤突出癥主要術(shù)式[3]。本研究旨在探討椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的治療效果，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年10月在棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院治療的94例腰椎間盤突出癥患者，將患者根據(jù)手術(shù)方式不同分成兩組，對照組47例、研究組47例。對照組男性25例，女性22例；年齡25 ～50歲，平均年齡（39.13±4.73）歲；病程8～26個月，平均病程（15.02±2.63）個月；突出型腰椎間盤突出癥20例，中側(cè)突型腰椎間盤突出癥14例，膨隆型腰椎間盤突出癥13例；身體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（21.58±1.73）kg/m2。研究組男性26例，女性21例；年齡24～51歲，平均年齡（38.81±4.38）歲；病程7～27個月，平均病程（15.45±2.39）個月；突出型腰椎間盤突出癥20例，中側(cè)突型腰椎間盤突出癥15例，膨隆型腰椎間盤突出癥12例；身體質(zhì)量指數(shù)18～28 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（21.81±1.69）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[4]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)3個月保守治療無明顯好轉(zhuǎn)；③符合手術(shù)指征；④不合并腰椎管狹窄，不需要行腰椎間融合；⑤可正常溝通，意識清楚，認(rèn)知功能無異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾?。虎诎橛袊?yán)重肝、腎等臟器功能障礙，以及凝血功能障礙；③既往有腰椎手術(shù)史或者腹部手術(shù)史；④伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱炎等疾病；⑤合并惡性腫瘤；⑥臨床資料不完整。

1.3 方法

對照組實施椎板開窗微創(chuàng)髓核摘除術(shù)：患者取俯臥位，保持患者腹部懸空，以1%利多卡因（生產(chǎn)企業(yè)：山東京衛(wèi)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023255）進(jìn)行局部與皮下浸潤麻醉。借助椎間盤鏡于后方椎板間入路，切口長度1.5～2.0 cm，不需要剝離肌肉，在攝像放大條件下實施髓核摘除。用0.9%氯化納溶液對切口進(jìn)行沖洗，留置引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔出引流管，臥床休息3～7 d，鼓勵患者盡早下床活動。

研究組實施椎間孔鏡技術(shù)髓核摘除術(shù)：患者取俯臥位，懸空腹部，以1%利多卡因予以局部與皮下浸潤麻醉。利用X線透視確認(rèn)病變部位，同時對術(shù)中穿刺點、方向、角度進(jìn)行確定，沿著既定標(biāo)定線將18號穿刺針刺入目標(biāo)椎體，之后經(jīng)由18號穿刺針置入22號穿刺針，向椎間隙注射造影劑2～3 mL，確定椎間盤破裂程度。取出22號穿刺針，導(dǎo)絲經(jīng)由18號穿刺針置入，逐層切開皮膚，將穿刺針拔出，沿導(dǎo)絲擴大導(dǎo)管，置入椎間孔鏡，在直視條件下取出病變髓核，然后利用雙極電凝進(jìn)行消融減壓，用0.9%氯化納溶液對切口進(jìn)行沖洗，視術(shù)中出血情況決定是否留置引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)結(jié)束之后，遵照醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔出引流管，臥床休息3～7 d，鼓勵患者盡早下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪6個月，觀察兩組患者的圍術(shù)期臨床指標(biāo)、疼痛程度、腰部活動度、并發(fā)癥發(fā)生情況等，對兩組患者觀察結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計比較。①圍術(shù)期臨床指標(biāo)：對兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、臥床時間、住院時間進(jìn)行觀察記錄。②疼痛程度：以視覺模擬評分法（VAS）予以評定，分值0～10分，無痛為0分，劇烈疼痛為10分，分值越低，疼痛程度越輕[5]。③腰部活動度：對兩組患者腰部前屈、后伸、右側(cè)屈、左側(cè)屈活動度進(jìn)行觀察并記錄。④并發(fā)癥發(fā)生情況：對兩組患者發(fā)生腰部感覺遲鈍、神經(jīng)根水腫、切口感染、椎間盤再突出等情況進(jìn)行觀察記錄，并發(fā)癥發(fā)生率=（腰部感覺遲鈍+神經(jīng)根水腫+切口感染+椎間盤再突出）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗分析，計量資料 用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

與對照組比較，研究組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、臥床時間更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （）

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 （）

住院時間（d）研究組4748.18±6.4474.17±8.631.53±0.354.94±1.02對照組4781.51±9.5889.26±10.162.06±0.585.12±1.21 t 19.795 7.761 5.3640.780 P＜0.001＜0.001＜0.0010.438組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）臥床時間（d）

2.2 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較

研究組與對照組術(shù)后VAS分值均低于術(shù)前（P＜0.05）；與對照組比較，研究組術(shù)后6個月VAS分值更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較 （，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度比較 （，分）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后研究組476.54±1.821.06±0.28#對照組476.71±1.941.32±0.37#t 0.438 3.841 P 0.662＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后腰部活動度比較

相較于術(shù)前，術(shù)后研究組與對照組前屈、后伸、右側(cè)屈、左側(cè)屈活動度更大（P＜0.05）；與對照組相比，研究組術(shù)后6個月前屈、后伸、右側(cè)屈、左側(cè)屈活動度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰部活動度比較 （，°）

表3 兩組患者手術(shù)前后腰部活動度比較 （，°）

注：與同組術(shù)前比較，#P＜0.05。

左側(cè)屈術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組4757.58±6.7187.24±9.15#10.12±2.3624.38±4.68#10.18±2.3726.88±4.76#10.55±2.4525.92±4.81#對照組4756.94±6.5879.82±9.02#10.81±2.5820.82±4.18#10.08±2.8323.01±4.51#10.18±2.1921.84±4.48#t 0.467 3.9591.353 3.8890.186 4.0460.772 4.255 P 0.642＜0.0010.179＜0.0010.853＜0.0010.442＜0.001組別例數(shù)前屈后伸右側(cè)屈

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

相較于對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床的一種常見病，發(fā)病時多以腰痛和下肢放射痛等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，具有病情易反復(fù)、病程長等特點，嚴(yán)重影響了患者的日常生活與工作。腰椎間盤突出癥發(fā)病機制十分復(fù)雜，一般與遺傳、血液循環(huán)障礙、腰椎間盤退行性改變、腰骶先天異常、長期反復(fù)外力損傷等因素密切相關(guān)[6]。腰椎間盤突出癥治療癥狀輕者可采用藥物、牽引、推拿、針灸等保守治療，重者可采用手術(shù)療法[7-8]。

臨床癥狀重的腰椎間盤突出癥患者多采用手術(shù)方法治療，以往傳統(tǒng)的手術(shù)方法是在直視條件下進(jìn)行切口、探查、減壓等操作，盡管能夠取得一定的臨床療效，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對腰椎后側(cè)的軟組織及骨組織均有一定的破壞，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較高，臨床應(yīng)用局限性比較大[9]。近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展與應(yīng)用，椎間孔鏡技術(shù)髓核摘除術(shù)在臨床疾病治療中得到了廣泛應(yīng)用，是治療腰椎間盤突出癥的常用方法。陳重罡等[10]、羅鵬明等[11]研究表明，椎間孔鏡技術(shù)髓核摘除術(shù)優(yōu)勢十分明顯，具體表現(xiàn)為以下幾點：一是微創(chuàng)。在手術(shù)過程中通過三角穿刺，能夠極大地減輕對手術(shù)區(qū)域血管、神經(jīng)及鄰近組織的損傷，盡量保留腰椎后方結(jié)構(gòu)，對腰椎后側(cè)骨組織破壞性小，有利于保持脊柱的穩(wěn)定性及患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)；二是手術(shù)安全性相對好。在實施局部麻醉的時候，患者依然可以保持清醒，在手術(shù)過程中患者可和醫(yī)護(hù)人員保持溝通，有助于觀察手術(shù)中是否損傷神經(jīng)根及摘除髓核后對疼痛的緩解效果，并有利于疏導(dǎo)患者緊張、恐懼的心理，讓患者積極配合手術(shù)，對縮短手術(shù)時間有著一定的作用。除此之外，局部麻醉能夠避免因全麻而引起的并發(fā)癥，安全性更好；三是減少椎管內(nèi)出血、粘連的發(fā)生。在應(yīng)用椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療的時候，對神經(jīng)根、硬膜囊進(jìn)行牽拉、分離等操作相對輕，椎管內(nèi)出血、粘連的發(fā)生概率相對比傳統(tǒng)的椎管開窗手術(shù)要低，更有利于臨床恢復(fù)。如果術(shù)者操作不熟練產(chǎn)生神經(jīng)根損傷的可能性比較常見。因此，術(shù)者的手術(shù)技巧和操作能力決定手術(shù)效果。本研究表明：相比于對照組，研究組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、臥床時間更短（P＜0.05）；與對照組比較，研究組術(shù)后6個月VAS分值更低（P＜0.05）；與對照組相比，研究組術(shù)后6個月前屈、后伸、右側(cè)屈、左側(cè)屈活動度更大（P＜0.05）；相較于對照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低（P＜0.05）。此結(jié)果與丁遠(yuǎn)飛等[12]、胡民結(jié)等[13]的報道基本一致，由此可知，腰椎間盤突出癥患者實施椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后，對于減輕患者疼痛、促進(jìn)患者腰部活動度快速恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生較傳統(tǒng)開窗髓核摘除手術(shù)更有效。當(dāng)然，在實施椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的時候，為了達(dá)到預(yù)期的治療效果，應(yīng)對以下事項予以注意：①手術(shù)醫(yī)師一定要掌握扎實的理論知識與嫻熟的操作技巧，能快速、準(zhǔn)確地清除視野中軟組織，控制神經(jīng)根周圍環(huán)境，以免神經(jīng)根受到損傷；②在注入造影劑的時候，必須謹(jǐn)慎操作，確保穿刺位置精確無誤；③為了預(yù)防椎間盤神經(jīng)刺激等癥狀的發(fā)生，應(yīng)將椎間盤內(nèi)毒性代謝物徹底清除干凈，并用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行持續(xù)清洗；④密切觀察患者生命體征變化，以此預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊咴缛湛祻?fù)，取得理想預(yù)后[14-15]。

綜上所述，椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的效果相比傳統(tǒng)開窗髓核摘除手術(shù)更佳，能夠進(jìn)一步緩解患者疼痛，增大腰部活動度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在明確選擇好手術(shù)適應(yīng)證前提下，可作為臨床治療腰椎間盤突出癥首選的手術(shù)方式。