魏振港，李 蘇，劉其蘭，黃仕明，宋 佳，王曉華

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（護(hù)理部），貴州 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息工程學(xué)院

1 型糖尿病（T1DM）是一種以胰島素缺乏為特征的慢性自身免疫性疾病，也是青少年常見的慢性病之一，需長期依賴外源性胰島素治療及終身進(jìn)行疾病管理[1]。目前，T1DM 全球發(fā)病率以每年3%～4%的速度增長[2]，數(shù)據(jù)顯示，全世界有超過120 萬例青少年患有T1DM，我國近年發(fā)病率為2/10 萬～5/10 萬[3]。國內(nèi)外臨床指南中均指出，保持規(guī)律及健康的飲食習(xí)慣是預(yù)防和控制糖尿病的先決條件[4-5]。然而，T1DM 病人因為控制血糖的需要，必須長期關(guān)注營養(yǎng)標(biāo)簽、計量食物、記錄飲食，導(dǎo)致該類人群發(fā)生飲食紊亂等問題的風(fēng)險隨之增加[6-8]。 飲食行為紊亂（disordered eating behaviors，DEB）現(xiàn)已成為青少年T1DM 常見的心理健康問題，且患病率明顯高于非糖尿病病人[9]。研究表明，與相同年齡、性別的正常人群相比，T1DM青少年飲食紊亂的患病率增加了2～3 倍[10]。飲食行為紊亂早期雖無明顯癥狀和體征，但常會增加T1DM 人群酮癥酸中毒、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等各種急慢性并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險，甚至使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[11-12]。目前，國外研究報告中飲食行為紊亂患病率存在較大差異，影響因素及評測工具不統(tǒng)一[13]；國內(nèi)相關(guān)研究多聚焦于兒童、青少年等正常人群飲食行為的相關(guān)綜述[14-15]。因此，本研究對TIDM 青少年飲食行為紊亂研究現(xiàn)狀、測量工具、影響因素等進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期為其進(jìn)行有效預(yù)防和及時干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 T1DM 青少年飲食行為紊亂相關(guān)概念

2000 年，美國精神病學(xué)協(xié)會在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4 版》（DSM-Ⅳ）中提出全飲食紊亂綜合征（full-syndrome eating disorders，F(xiàn)SED）概念，將FSED分為3 種類別，即神經(jīng)性厭食癥（anorexia nervosa，AN）、神經(jīng)性貪食癥（bulimia nervosa，BN）和非特異性飲 食 紊 亂（eating disorders not otherwise specified，ED-NOS）[16]；2008 年 美 國 糖 尿 病 協(xié) 會(American Diabetes Association，ADA)專家組推薦的專有名詞為ED-T1DM，用于T1DM 飲食紊亂[17]。有學(xué)者將飲食行為紊亂定義為各種不健康的體重管理行為，通常表現(xiàn)為過度限制飲食和減重，或周期性的暴飲暴食，同時在進(jìn)食后常伴有補償性行為，即通過嘔吐、濫用瀉藥等清除食物和熱量[18]。而在T1DM 青少年中，典型的補償性行為則表現(xiàn)為故意遺漏或減少胰島素注射劑量和次數(shù)[18]；前期飲食行為紊亂癥狀較為隱匿，一旦超過DSM 診斷飲食紊亂閾值即可發(fā)展為臨床飲食失調(diào)。飲食失調(diào)是一種嚴(yán)重的精神心理疾病，其導(dǎo)致的死亡率和自殺率在同類疾病中占據(jù)較高比重[19]。

2 T1DM 青少年飲食行為紊亂發(fā)生現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)，飲食行為紊亂在T1DM 青少年中非常普遍，但其患病率在個體研究中差異較大，可能是由于評估測量方法不同引起，其患病率為21.2%～40.0%[20-21]。在青少年和30 歲以下的年輕女性中尤其高發(fā)，而10～14 歲的青少年中有16%報告存在飲食行為紊亂，同時在飲食行為紊亂的病人中，大約2/3 是女性，無論哪種類型的糖尿病，飲食行為紊亂病人血糖自我監(jiān)測頻率均較低[21]。可見飲食行為紊亂高發(fā)病率可能與T1DM 病人生活方式管理的需要有關(guān)，同時糖尿病飲食管理中需要考慮食物的選擇和計算糖類總量，這可能會過度強調(diào)食物攝入，從而導(dǎo)致飲食模式失調(diào)。此外，T1DM 青少年可能存在一種獨特的飲食紊亂行為，即通過省略或減少胰島素用量清除機體熱量，這會導(dǎo)致機體糖尿增多，并降低糖原、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的吸收，同時減少脂肪的合成和儲存，以限制體重增加，但也會導(dǎo)致機體代謝紊亂，增加T1DM 長期微血管并發(fā)癥的風(fēng)險[22]。

3 T1DM 青少年飲食行為紊亂的測量工具

3.1 糖尿病飲食問題調(diào)查修訂版量表（Diabetes Eating Problem Survey-Revised，DEPS-R）

該量表是Markowitz 等[23]于2010 年在原DEPS 基礎(chǔ)上修訂而來，刪減了原量表中效度較低和重復(fù)的5個條目，共16 個條目，采用Likert 6 級評分法，“從不”計0 分，“總是”計5 分，并通過對所有條目的總和進(jìn)行計分，總分為0～80 分，分?jǐn)?shù)越高提示飲食紊亂行為越明顯，總分≥20 分被認(rèn)為存在飲食紊亂風(fēng)險，臨床中病人可在10 min 內(nèi)完成量表填寫，DEPS-R 的Cronbach's α 系數(shù)為0.86，被作為T1DM 飲食紊亂的特異性篩查工具。目前，該量表在巴西[21]、加拿大[24]、意大利[25]、西班牙[26]等多個國家廣泛應(yīng)用，國內(nèi)學(xué)者在2021年對其進(jìn)行漢化，中文版DEPS-R 在T1DM 青少年和成年病人中的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.85 和0.78[27]，證明了DEPS-R 可作為篩查我國T1DM 青少年和成人飲食紊亂的有效、可靠工具。

3.2 飲食紊亂檢查問卷（Eating Disorders Examination-Questionnaire，EDE-Q）

EDE-Q 是 由Fairburn 等[28]于1994 年 根 據(jù) 進(jìn) 食 障礙檢查問卷(Eating Disorder Examination，EDE)改編而來，是由28 個條目組成的自我評估報告問卷，評估內(nèi)容包括4 個方面，分別是進(jìn)食紊亂的核心心理癥狀、與其相關(guān)的進(jìn)食態(tài)度、行為、進(jìn)食紊亂行為的出現(xiàn)頻率，采用Likert 7 級評分法，0 分表示1 d 都沒有或一點也不，6 分表示每天或顯著，評估過去28 d 內(nèi)量表分?jǐn)?shù)加和平均后的總得分情況，分?jǐn)?shù)越高，說明飲食紊亂程度越高，衡量飲食紊亂癥狀的嚴(yán)重程度以及作為進(jìn)食紊亂的初步篩查工具。有研究使用葡萄牙語版EDE-Q對18～30 歲T1DM 病人做出了信度驗證，得出總問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.95[29]。針對該問卷缺乏人群特異性等問題，D'Emden 等[30]在其基礎(chǔ)上添加了關(guān)于胰島素濫用以控制體重等問題的條目，形成青少年版飲食紊亂檢查問卷（Youth Eating Disorders Examination-Questionnaire，YEDE-Q），YEDE-Q 顯示出良好的內(nèi)部一致性，其Cronbach's α 系數(shù)為0.780。

3.3 進(jìn)食障礙調(diào)查-3 綜合風(fēng)險量表（Eating Disorders Inventory-3 Risk Composite，EDI-3RC）

早期版本的進(jìn)食障礙調(diào)查量表（EDI）在西方國家使用較為廣泛，2005 年被我國陳薇等[31]進(jìn)行評測與修訂，其Cronbach's α 系數(shù)為0.68～0.87，在國外已應(yīng)用于T1DM 青少年中，但其尚未專門針對該人群進(jìn)行信效度驗證[32-33]。EDI-3RC 包括追求苗條、體形不滿和貪食癥3 個子量表，共25 個條目，采用Likert 6 級評分法，“從 不”計1 分，“總 是”計6 分，填 寫 大 約 需 要5 min完成，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.94。一項橫斷面調(diào)查使用EDI-3RC 以及其他相關(guān)工具對18～25 歲T1DM 青少年進(jìn)行社會心理篩查，發(fā)現(xiàn)12.7%的人存在飲食障礙風(fēng)險，35.8% 的人飲食行為受到干擾，38.7%的人對至少1 種代償性行為（如減少或省略胰島素、暴飲暴食或強迫運動）表示肯定[34]。EDI-3RC 與YEDE-Q 在T1DM 青少年人群中都得到了初步驗證，前者在臨床篩查中更加便捷，且耗時較短，而后者提供了有關(guān)進(jìn)食行為紊亂的干擾類型及行為發(fā)生頻率評估的相關(guān)條目。

3.4 SCOFF 修訂版問卷（Sick，Control，One Stone，F(xiàn)at，F(xiàn)ood Questionnaire，mSCOFF）

最初的SCOFF 問卷是一種包含5 個問題的飲食紊亂篩查工具，由Morgan 等[35]針對神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥的核心特征編制而成。2014 年，Zuijdwijk等[36]將可能受糖尿病管理影響的飲食問題替換為關(guān)于胰島素限制的問題，即將SCOFF 中最后一個問題“你認(rèn)為食物在你的生活中占據(jù)主導(dǎo)地位嗎”替換為“相比以前，你是否減少了胰島素注射劑量”，由此形成mSCOFF，其計分方式與原問卷相同，回答“是”計1分，≥2 分認(rèn)為存在飲食紊亂的風(fēng)險。mSCOFF 問卷可以用于病人在普通門診就診期間的快速篩查，同時該工具在T1DM 青少年女性中篩查飲食失調(diào)風(fēng)險顯示出巨大的潛力，但仍需要根據(jù)臨床中基于訪談式的金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗證[37]。

3.5 早期飲食紊亂癥狀篩查（Screen for Early Eating Disorder Signs，SEEDS)

Powers 等[38]認(rèn)為識別糖尿病病人進(jìn)食紊亂發(fā)生的前兆比測量進(jìn)食紊亂行為的存在更具有價值。因此，該團隊于2016 年開發(fā)并驗證了基于T1DM 病人早期進(jìn)食紊亂癥狀的篩查工具，即SEEDS 問卷，由身體形象（6 個條目）、情感（7 個條目）、生活質(zhì)量（7 個條目）3 部分組成，共20 個條目，填寫2～5 min 即可完成，采用 Likert 7 級評分法，總分為20～140 分，≤68 分為低風(fēng)險，69～84 分為中度風(fēng)險，≥85 分為高風(fēng)險。SEEDS 問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.95，身體形象Cronbach's α 系數(shù)為0.92，情感Cronbach's α 系數(shù)為0.90，生活質(zhì)量Cronbach's α 系數(shù)為0.90。

目前，T1DM 病人常用的一般飲食紊亂問卷（DEPS-R、SCOFF 以及其修訂版mSCOFF 問卷）盡管具有較高的信效度，但都存在一些共同的暗示性問題，如暗示減肥、使用瀉藥、胰島素遺漏等相關(guān)問題的條目，而SEEDS 則避開了這些問題，可用于T1DM 青少年早期飲食紊亂癥狀無暗示性篩查工具。

4 T1DM 青少年飲食行為紊亂的影響因素

4.1 個體因素

性別與T1DM 病人飲食行為紊亂的發(fā)生顯著相關(guān)，研究表明，患有T1DM 的年輕女性發(fā)生飲食紊亂的風(fēng)險是其非糖尿病同齡人的2 倍，并且在患有T1DM 的15～30 歲青少年女性中，飲食行為紊亂的患病率高達(dá)31%～40%[22]。T1DM 女性比男性表現(xiàn)出更多的身體形象不滿意，客觀化理論認(rèn)為，西方文化中的女性經(jīng)常被客觀化，她們的身體被他人用作評估個人價值的一種方式，通過社會化，女性內(nèi)化了一種觀念，即她們的自我價值很大程度上取決于他人的看法[39]，這反過來又會導(dǎo)致她們不斷地將自己的身體形象與他人進(jìn)行比較，同時胰島素遺漏作為一種獨特的T1DM病人特異性補償行為被認(rèn)為是發(fā)生飲食行為紊亂的潛在危險因素[40]。因此，青少年女性更容易采取節(jié)食、禁食等不良飲食行為替代因胰島素治療而導(dǎo)致不佳的外貌形象。此外，研究證明，體質(zhì)指數(shù)（BMI）[27,41]、血糖監(jiān)測頻率[9,20]等因素與飲食行為紊亂的發(fā)生也存在一定關(guān)聯(lián)，但由于各測量工具之間的差異以及對飲食行為紊亂定義的不明確性，諸多因素與飲食行為紊亂之間的相關(guān)性還需進(jìn)一步驗證。

4.2 家庭因素

家庭飲食環(huán)境和糖尿病特有的家庭沖突可能是T1DM 青少年飲食紊亂風(fēng)險的重要因素[42]。父母定期培養(yǎng)T1DM 青少年健康飲食習(xí)慣，如飲食健康教育、家庭膳食的優(yōu)先順序，對于降低飲食行為紊亂發(fā)生風(fēng)險具有重要意義[42]，這與一項在普通人群中進(jìn)行的研究結(jié)果[43]一致。此外，與正常青少年人群相比，T1DM青少年經(jīng)歷了更大的家庭沖突，這可能因為家長過度焦慮和干預(yù)，使之在糖尿病管理中親子關(guān)系產(chǎn)生一定壓力，進(jìn)而影響其治療依從性及血糖控制情況。因此，建議父母配合老師及時識別早期征兆，并與醫(yī)生和教育師溝通，必要時咨詢心理治療師。

4.3 社會心理因素

焦慮、抑郁等負(fù)面情緒可促進(jìn)飲食行為紊亂的發(fā)生，Apergi 等[44]對100 例 診 斷T1DM 超 過1 年 的 門 診 病人和35 例持續(xù)接受胰島素輸注泵治療者采用希臘版DEPS-R 問卷和貝克抑郁量表（BDI-Ⅱ）進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在重度抑郁風(fēng)險的人群占比達(dá)到26%，40%的病人DEPS-R 得分高于20 分，而存在飲食行為紊亂同時合并重度抑郁者也不在少數(shù)。Olmsted 等[45]對101 例T1DM 青少年進(jìn)行了為期5 年的隨訪，并評估了與飲食行為紊亂發(fā)展相關(guān)的因素，發(fā)現(xiàn)對體重/體型的擔(dān)憂越多，自尊越低，抑郁癥狀越明顯，預(yù)示著飲食行為紊亂的發(fā)生。研究指出，目前越來越多的手機應(yīng)用程序被開發(fā)出來以解決包括飲食失調(diào)等的心理健康問題，但缺乏公開的基于證據(jù)的數(shù)字化干預(yù)措施[46]。未來建議對T1DM 青少年進(jìn)行定期心理健康篩查，并探索早期個性化干預(yù)手段。

4.4 疾病因素

糖化血紅蛋白（HbA1c）被認(rèn)為是與T1DM 飲食行為紊亂相關(guān)的因素，但由于樣本量或人群不同，國內(nèi)外研究存在一定差異。Peveler 等[6]報告顯示，存在飲食紊亂的T1DM 病人基線HbA1c 值高于正常人群，但8～12 年隨訪發(fā)現(xiàn)HbA1c 與飲食行為紊亂狀態(tài)無關(guān)。表明在某些情況下，紊亂的飲食行為可能會在青春期后恢復(fù)正常。然而，有研究指出，女性飲食紊亂癥狀和抑郁癥狀的嚴(yán)重程度均與HbA1c 無關(guān)，但HbA1c 會隨男性抑郁癥狀的嚴(yán)重程度而增加[12]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，青少年HbA1c 水平與飲食行為紊亂存在關(guān)聯(lián)[27]。

5 T1DM 青少年飲食行為紊亂的治療

T1DM 青少年合并飲食紊亂應(yīng)盡早接受適當(dāng)治療，以降低發(fā)病率和死亡率，但目前對T1DM 青少年飲食紊亂的心理治療研究很少，最有效的治療方式尚待建立[47]。目前，常用的門診治療方式包括認(rèn)知行為療法、心理咨詢教育和家庭治療，盡管有少數(shù)研究報告了其在減少飲食紊亂癥狀和胰島素限制行為等方面的一些療效，但在改善血糖控制方面效果不佳[48]。常規(guī)住院治療雖優(yōu)于多模式門診治療，但僅適用于少數(shù)人群。應(yīng)制定強化干預(yù)措施，同時強調(diào)進(jìn)行自我管理教育，鼓勵青少年參與糖尿病管理。

6 小結(jié)與展望

綜上所述，T1DM 青少年飲食行為紊亂是一個涉及多學(xué)科的綜合性疾病，不同于一般的飲食失調(diào)癥病人，涉及飲食行為、血糖水平、胰島素使用、體重以及相互之間的關(guān)系，其患病率較高，并且受個體、社會和家庭等多方面因素影響，目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查工具，其早期干預(yù)和各個階段的治療都需要跨學(xué)科的綜合方案，單純強調(diào)糖尿病教育效果不佳。鑒于飲食紊亂癥可能對T1DM 青少年健康造成嚴(yán)重的、不可逆的損害，預(yù)防、篩查和早期干預(yù)顯得尤為重要。由于飲食紊亂癥的發(fā)生和發(fā)展較慢，從出現(xiàn)早期征兆到最終達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)往往需要經(jīng)過較長時間，為及時篩查和早期干預(yù)創(chuàng)造了機會。因此，應(yīng)建立包含內(nèi)分泌科醫(yī)師、糖尿病教育者、營養(yǎng)師以及心理咨詢師等在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)療團隊，從飲食管理、家庭教育、心理治療等多方面為其提供支持，同時應(yīng)協(xié)助學(xué)校、家庭、醫(yī)院等制定相關(guān)的預(yù)防策略，選擇合適的測量工具，完善早期篩查管理機制，制定科學(xué)、有效的干預(yù)手段和措施。